肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測PPT課件

肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測,【目的要求】,一、掌握正常值、臨床意義和選用原則。二、熟悉常用肝功能試驗(yàn)及肝臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查的試驗(yàn)原理。,【教學(xué)內(nèi)容】,第一節(jié)、肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目第二節(jié)、常見肝臟疾病的各種實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)變化特 點(diǎn)第三節(jié)、常見肝臟病檢查項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用,第一節(jié)、肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目,為發(fā)現(xiàn)肝膽損傷及了解、評估肝膽各種功能狀態(tài)而設(shè)計(jì)的眾多實(shí)驗(yàn)室檢測方法，廣義上可統(tǒng)稱為肝功能試驗(yàn)。 主要反應(yīng)肝臟代謝功能狀態(tài)的相關(guān)指標(biāo)及反映肝損傷的相關(guān)指標(biāo)。,一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測,除球蛋白、von Willebrand 因子以外的大多數(shù)血漿蛋白均在肝臟合成。當(dāng)肝組織廣泛破壞時(shí)，血漿蛋白合成減少。由于肝臟參與蛋白質(zhì)的合成代謝與分解低謝，通過檢測血漿蛋白含量及蛋白組分的相對含量（蛋白電泳）、凝血因子含量及血氨濃度，可了解肝細(xì)胞有無慢性損傷及其損害的嚴(yán)重程度。,（一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定,血清總蛋白和清蛋白含量是反映肝臟合成功能的重要指標(biāo)。清蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，在維持血液膠體滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及營養(yǎng)等方面起著重要作用。,球蛋白等于總蛋白減去清蛋白，是多種蛋白質(zhì)的混合物，如免疫球蛋白和補(bǔ)體、多種糖蛋白、金屬結(jié)合蛋白、多種脂蛋白及酶類。根據(jù)清蛋白與球蛋白的量，可計(jì)算出清蛋白與球蛋白的比值（A/G),參考值（參考區(qū)間）,正常成人血清總蛋白（雙縮脲法）：6080g/L，清蛋白（溴甲酚綠法）：4055g/L，球蛋白（計(jì)算法）：2030g/L，A/G為（1.52.5）：1新生兒及嬰幼兒稍低，60歲以后約降低2g/L。,臨床意義,血清總蛋白（STP)一般與清蛋白減少相平行，與球蛋白一起升高。由于肝臟具有很強(qiáng)的代償能力，且清蛋白半衰期較長，因此只有當(dāng)肝臟病變到一定程度和在一定病程后才能出現(xiàn)血清總蛋白的改變。因此它常用于檢測慢性肝損傷，并可反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲備功能。,1.血清總蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分減少，如血液濃縮（嚴(yán)重脫水、休克、飲水量不足）、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。,2.血清總蛋白及清蛋白降低（1）肝細(xì)胞損害影響總蛋白與清蛋白合成；（2）營養(yǎng)不良；（3）蛋白丟失過多；（4）消耗增加；（5）血清水分增加。,3.血清總蛋白及球蛋白增高（1）慢性肝臟疾病；（2）M球蛋白血癥；（3）自身免疫性疾??；（4）慢性炎癥與慢性感染。,4.血清球蛋白濃度降低（1）生理性減少：小于3歲的嬰幼兒。（2）免疫功能抑制：如長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。（3）先天性低球蛋白血癥。,5.A/G倒置清蛋白降低和（或）球蛋白增高均可引起A/G倒置，見于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。,（二）血清1-抗胰蛋白酶（AAT),1-抗胰蛋白酶由肝臟合成，是蛋白酶抑制物（Pi)。AAT分子量較小，可透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織液。AAT能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、膠原酶，以及白細(xì)胞起吞噬作用時(shí)釋放的溶酶體蛋白水解酶，形成不可逆的酶-抑制物復(fù)合體。,AAT具有多種遺傳表型，其表達(dá)的蛋白質(zhì)有M型、Z型和S型。PiMM最多見，占95%以上，對蛋白酶抑制作用主要依賴于M型蛋白的濃度。參考值：0.92.0g/L,AAT臨床意義,1.AAT缺陷與肝病新生兒PiZZ型和PiSZ型與其膽汁淤積、肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生有關(guān)。2.AAT缺陷與其他疾病 PiZZ型和PiSZ型個(gè)體常出現(xiàn)年輕時(shí)（2030歲）肺氣腫。當(dāng)吸入塵埃和細(xì)菌引起肺部多形核白細(xì)胞活躍吞噬時(shí)，溶酶體彈性蛋白酶釋放；如果M型AAT蛋白缺乏，蛋白水解酶可作用于肺泡壁的彈性纖維而導(dǎo)致肺氣腫發(fā)生。低血漿AAT還可發(fā)生胎兒呼吸窘迫綜合征。,(三）銅藍(lán)蛋白（CP),CP電泳位置在2球蛋白區(qū)帶，是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成的單鏈多肽，由于含銅而呈藍(lán)色；血漿銅95%存在于CP中。CP主要參與氧化還原反應(yīng)，能將Fe2+氧化成Fe3+。參考值：0.20.6g/L,CP臨床意義,主要作為Wilson病的輔助診斷指標(biāo)。 Wilson病是一種常染色體隱性遺傳病，因血漿CP減少，血漿游離銅增加，游離銅沉積在肝可引起肝硬化，沉積在腦基底核的豆?fàn)詈藙t導(dǎo)致豆?fàn)詈俗冃裕蚨摬∮址Q為肝豆?fàn)詈俗冃浴?（四）血清蛋白電泳 (20),在堿性環(huán)境中（pH8.6）血清蛋白質(zhì)均帶負(fù)電，在電場中均會向陽極泳動(dòng)，因血清中各種蛋白質(zhì)的顆粒大小、等電點(diǎn)及所帶的負(fù)電荷多少不同，它們在電場中的泳動(dòng)速度也不同。從陽極開始依次為清蛋白、1球蛋白、 2球蛋白、球蛋白、球蛋白五個(gè)區(qū)帶。,參考值,醋酸纖維素膜法：清蛋白： 0.620.711球蛋白：0.030.042球蛋白：0.060.10球蛋白： 0.070.11球蛋白： 0.090.18,臨床意義,1.肝臟疾病慢性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞肝癌（常合并肝硬化）時(shí)，清蛋白降低，1、2、球蛋白也有減少傾向；球蛋白增加，典型者和區(qū)帶融合，出現(xiàn)-橋。2.M蛋白血癥如骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，多在區(qū)帶、區(qū)帶或與區(qū)帶之間可見結(jié)構(gòu)均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。,3.腎病綜合征、糖尿病、腎病 清蛋白降低，由于血脂增高，可致2及球蛋白（是脂蛋白的主要成分）增高，球蛋白不變或相對降低。4.其他結(jié)締組織病伴有多克隆球蛋白增高，先天性低丙種球蛋白血癥球蛋白降低，蛋白丟失性腸病表現(xiàn)為清蛋白和球蛋白降低， 2球蛋白增高。,（五）血清前清蛋白測定,前清蛋白（PAB)由肝細(xì)胞合成，分子量比清蛋白小。前清蛋白半衰期較其他血漿蛋白短（約2天），因此它比清蛋白更能早期反映肝細(xì)胞損害。它的血清濃度明顯受營養(yǎng)狀況及肝功能改變的影響。,參考值,1歲 100mg/L1 3歲 168281mg/L成人 280360mg/L,臨床意義,1.降低（1）營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤；（2）肝膽系統(tǒng)疾?。焊窝?、肝硬化、肝癌及膽汁淤積性黃疸。對早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價(jià)值。2.增高見于Hodgkin病。,（六）血漿凝血因子測定,除組織因子及由內(nèi)皮細(xì)胞合成的vW因子外，其他凝血因子幾乎都在肝臟中合成；凝血因子的半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生素K依賴因子（、），如因子的半衰期只有1.56小時(shí)，因此在肝功能受損早期，清蛋白檢測完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低。故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測作為過篩試驗(yàn)。,在肝臟疾病時(shí)，通常進(jìn)行的過篩試驗(yàn)有：,1.凝血酶原時(shí)間（PT)測定在待檢血漿中加入Ca2+和組織因子（組織凝血活酶），觀測血漿的凝固時(shí)間。它可反映血漿因子、 、含量，其靈敏度稍差，但能判斷肝病預(yù)后。參考值：1114秒,2.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT)測定在受檢血漿中加入接觸因子激活劑、部門磷脂和Ca2+后，觀察其凝血時(shí)間。參考值：3042秒嚴(yán)重肝病時(shí)，因子、合成減少，致使APTT延長；維生素K缺乏時(shí)，因子、不能激活，APTT亦可延長。,3.凝血酶時(shí)間（TT)測定參考值：1618秒肝硬化或急性暴發(fā)性肝功能衰竭合并DIC時(shí)，TT是一個(gè)常用的檢測手段。4.肝促凝血酶原試驗(yàn)（HPT)靈敏度高，與預(yù)后相關(guān)性較差。,5.抗凝血酶（AT- )測定AT- 主要在肝臟合成，70%80%凝血酶由其滅活。嚴(yán)重肝病時(shí)AT- 合成減少，合并DIC時(shí)更顯著。,（七）血氨測定,腸道中的氨基酸、蛋白質(zhì)、尿素經(jīng)大腸埃希菌分解作用生成氨，經(jīng)腸道吸收入血，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，如80%以上肝組織被破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。,參考值及臨床意義,參考值：1872mol/L臨床意義1.升高（1）生理性增高見于進(jìn)食高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后；（2）病理性增高見于嚴(yán)重肝損害、上消化道出血、 尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成。2.降低低蛋白飲食、貧血。,二、脂類代謝功能檢查,血清脂類包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、三酰甘油及游離脂肪酸。肝臟除合成膽固醇、脂肪酸等脂類外，還能合成三酰甘油及磷脂等。肝臟疾病時(shí)可導(dǎo)致脂代謝異常，在肝臟合成磷脂發(fā)生障礙時(shí)，會造成脂肪運(yùn)輸障礙而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，形成脂肪肝。,（一）血清膽固醇和膽固醇酯測定,內(nèi)源性膽固醇80%是由肝臟合成，血漿中卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶（LCAT)全部由肝臟合成，在LCAT作用下，可生成膽固醇酯。參考值總膽固醇：2.96.0mmol/L;膽固醇酯：2.343.38mmol/L。,臨床意義,1.肝細(xì)胞損害時(shí)，LCAT合成減少，膽固醇的酯化障礙，血中膽固醇酯減少。肝臟嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，血中總膽固醇也降低。2.膽汁淤積時(shí)，由于膽汁排出受阻而反流入血，血中出現(xiàn)阻塞性脂蛋白X，同時(shí)肝合成膽固醇能力增加。3.營養(yǎng)不良及甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，血中總膽固醇減少。,（二）阻塞性脂蛋白X測定,參考值：正常血清中LP-X為陰性臨床意義脂蛋白-X為膽汁淤積時(shí)在血液中出現(xiàn)的異常脂蛋白，是膽汁淤積的敏銳而特異的生化學(xué)指標(biāo)，對膽汁淤積的臨床診斷有重要意義。1.膽汁淤積性黃疸的診斷；2.肝內(nèi)、外阻塞的鑒別診斷，肝外比肝內(nèi)嚴(yán)重，一般2000mg/L。,三、膽紅素代謝檢查,膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物。正常人由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素約占總膽紅素的80%85%。與清蛋白結(jié)合，稱為非結(jié)合膽紅素，不能自由透過各種生物膜。,在肝生成的葡萄糖醛酸膽紅素，即結(jié)合膽紅素?？芍苯颖慌湃胄∧懝埽S膽汁排入腸道，生成尿膽素原和尿膽素。約20%尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，變結(jié)合膽紅素再入腸，即膽紅素的腸肝循環(huán)。,（一）血清總膽紅素測定,加入溶解劑后將非結(jié)合膽紅素一起溶解測定，結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素的總合即為血清總膽紅素（STB)。參考值 新生兒 01天 34103mol/L; 12天 103171mol/L; 35天 68137mol/L; 成人 3.417.1mol/L 。,臨床意義,1.判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程17.1 34.2mol/L,隱性黃疸或亞臨床黃疸;34.2171mol/L，輕度黃疸; 171342mol/L，中度黃疸; 342mol/L，高度黃疸。,2.根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因溶血性黃疸通常342mol/L;,3.根據(jù)總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型若STB增高伴非結(jié)合膽紅素明顯增高提示為溶血性黃疸；總膽紅素增高伴結(jié)合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性黃疸；三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸。,（二）血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定,血清中不加溶解劑，當(dāng)血清與重氮鹽試劑混合后快速發(fā)生顏色改變，在1分鐘時(shí)測得的膽紅素即為結(jié)合膽紅素(CB)。總膽紅素減去結(jié)合膽紅素即為非結(jié)合膽紅素（UCB)。參考值結(jié)合膽紅素：06.8mol/L；非結(jié)合膽紅素：1.710.2mol/L。,臨床意義,根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型，如CB/STB50%為膽汁淤積性黃疸。結(jié)合膽紅素測定可能有助于某些肝膽疾病的早期診斷。肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等，30%50%患者表現(xiàn)為CB增加，而STB正常。,（三）尿液膽紅素檢查,非結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)；而結(jié)合膽紅素為水溶性，能夠透過腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)。當(dāng)尿中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾（34mol/L）時(shí)，結(jié)合膽紅素可自尿中排出。參考值正常人為陰性反應(yīng),臨床意義,尿膽紅素試驗(yàn)陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見于1.膽汁排泄受阻 肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤；肝內(nèi)小膽管壓力升高如門脈周圍炎癥、纖維化或因肝細(xì)胞腫脹等。2.肝細(xì)胞損害 病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。,3.黃疸鑒別診斷 肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽性，而溶血性黃疸則為陰性。4.堿中毒時(shí)膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗(yàn)陽性。,（四）尿中尿膽原檢查 (49),在膽紅素腸肝循環(huán)過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。參考值定量：0.844.2mol/（L24h)定性：陰性或弱陽性,臨床意義,若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。1.尿膽原增多（1）肝細(xì)胞受損，如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝損害及某些門脈性肝硬化患者。（2）循環(huán)中紅細(xì)胞破壞增加及紅細(xì)胞前體細(xì)胞在骨髓內(nèi)破壞增加，如溶血性貧血及巨幼細(xì)胞貧血。,（3）內(nèi)出血時(shí)由于膽紅素生成增加，尿膽原排出隨之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血時(shí)，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運(yùn)及再分泌，進(jìn)入血中的尿膽原增加。（4）其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對尿膽原回吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。,2.尿膽原減少或缺如,（1）膽道梗阻 如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等（2）新生兒及長期服用廣譜抗生素時(shí)，由于腸道細(xì)菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。,正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果,四、膽汁酸代謝檢查,膽汁的主要成分是膽汁酸鹽、膽紅素和膽固醇，其中以膽汁酸鹽含量最多。肝細(xì)胞以膽固醇為原料合成膽汁酸，以結(jié)合膽汁酸分泌入膽汁。在回腸未端有95%膽汁酸被重吸收進(jìn)入腸肝循環(huán)，少量進(jìn)入血液循環(huán)。,因此膽汁酸測定能反映肝細(xì)胞合成、攝取及分泌功能，并與膽道排泄功能有關(guān)。其靈敏度和特異性高于其他指標(biāo)。參考值：總膽汁酸（酶法）010mol/L。,臨床意義,總膽汁酸增高見于：1.肝細(xì)胞損害；2.膽道梗阻；3.門脈分流，腸道中次級膽汁酸經(jīng)分流的門脈系統(tǒng)直接進(jìn)入體循環(huán)；4.進(jìn)食后血清膽汁酸可一過性增高，此為生理現(xiàn)象。,五、攝取、排泄功能檢查,（一）靛氰綠滯留率試驗(yàn)(ICGR)；（二）利多卡因試驗(yàn)。,六、血清酶及同工酶檢查,肝臟是人體含酶量最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。有些酶具有一定的組織特異性，測定血清中酶活性或含量可用于診斷肝膽疾病。,同工酶-是指具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶，因此又稱同工異構(gòu)酶。存在不同組織、不同結(jié)構(gòu)內(nèi)，可提高對肝膽系統(tǒng)疾病診斷及鑒別診斷的特異性。,（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶測定,1.血清氨基轉(zhuǎn)移酶氨基轉(zhuǎn)移酶簡稱轉(zhuǎn)氨酶，用于肝功能檢查主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)。ALT主要分布在肝臟，其次是骨骼肌、腎臟、心肌等組織中；AST主要分布在心肌，其次在肝臟、骨骼肌和腎臟組織中。,在肝細(xì)胞中，ALT主要存在于非線粒體中，而大約80%的AST存在于線粒體內(nèi)。ALT與AST的半衰期為47小時(shí)和17小時(shí)，因此肝細(xì)胞損傷時(shí)ALT比AST靈敏，但當(dāng)嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體膜亦損傷，釋放AST，導(dǎo)致AST/ALT比值升高。參考區(qū)間ALT 540U/L(速率法、37）；AST 840U/L (速率法、37）；DeRitis比值（AST/ALT) 1.15。,臨床意義,（1）急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，通常ALT300U/L、AST200U/L，DeRitis比值1,提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期可能。,（3）酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝?。恨D(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且DeRitis比值1，其中肝癌時(shí)DeRitis比值3。（4）肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度， DeRitis比值2，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性正?；蚪档汀＃?）肝內(nèi)、外膽汁淤積：轉(zhuǎn)氨酶活性通常正常或輕度上升。,（6）急性心肌梗死后68小時(shí)，AST增高，1824小時(shí)達(dá)高峰，45天后恢復(fù)。（7）其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗死、腎梗死、胰梗死、休克等，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（50200U/L)。,2.AST同工酶,在肝細(xì)胞中有兩種同工酶，存在于胞質(zhì)組分者稱為上清液AST(ASTs);存在于線粒體中者稱為線粒體AST(ASTm)。正常血清中大部分為ASTs，ASTm升高表明肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重。,（二）堿性磷酸酶及其同工酶測定,1.堿性磷酸酶（ALP) 在堿性環(huán)境中能水解磷酸酯產(chǎn)生磷酸。主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中。 由于血清中大部分ALP來源于肝臟與骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一， 膽道疾病時(shí)可能由于ALP產(chǎn)生過多而排泄減少，引起血清中ALP升高。,參考區(qū)間,磷酸對硝基苯酚速率法（37）：男性：112歲500U/L,1215歲750U/L,25歲以上40150U/L;女性：112歲200U/L,ALT300U/L，常超過參考值上限8倍以上，DeRitis比值257mol/L,PT延長4秒以上，預(yù)示嚴(yán)重肝損傷；PT延長20秒以上，預(yù)示患者有死亡的高度危險(xiǎn)。,二、慢性肝損傷,在較長的時(shí)間內(nèi)（6個(gè)月）肝細(xì)胞發(fā)生持續(xù)性損傷被稱為慢性肝損傷。慢性肝損傷時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶活性輕度升高，常在參考值上限4倍以下。多數(shù)ALT大于AST,但酒精性肝炎DeRitis比值2。 如果病毒血清標(biāo)志物為陰性，且血清ALT長期輕度升高，則應(yīng)考慮其他原因?qū)е碌穆愿螕p傷。,三、肝硬化,慢性肝損傷可反復(fù)長期引起肝損傷，使細(xì)胞外基質(zhì)過量沉積及異常分布，從而導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生。肝硬化時(shí)血清ALT/AST比值常1，血小板減少、PT延長、清蛋白合成減少、球蛋白增加。,【教學(xué)內(nèi)容】,第一節(jié)、肝臟病常用的