遺傳性腎臟疾病

,內(nèi) 科 學,1,第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,第十一章 遺傳性腎臟疾病,梅長林 戴 兵,2,發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療,第一節(jié) 常染色體顯性多囊腎病,3,ADPKD流行病學,ADPKD發(fā)病率1/400-1/1000全世界大約有1250萬患者，我國約有150萬人患此病ADPKD占終末期腎衰病因8-10%?？砂l(fā)生于任何年齡,4,多囊腎病遺傳學特征,1957年，Dalgaard隨訪284名病人及其家系，首次提出多囊腎病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。其特點有: (1) 患者多為雜合子 (2) 代代發(fā)病 (3) 男女發(fā)病相等 (4) 1/2子代發(fā)病 (5) 致病基因外顯率為100%,5,PKD致病基因- PKD基因,6,PKD基因產(chǎn)物多囊蛋白,7,多囊腎病的囊腫形成,8,ADPKD的臨床表現(xiàn),腎臟表現(xiàn)： 形態(tài)、功能、激素分泌、并發(fā)癥腎外表現(xiàn)： 胃腸道、心血管、生殖系統(tǒng)、其他,9,ADPKD 的臨床表現(xiàn),10,腎臟形態(tài)及功能改變,腎臟表現(xiàn) 發(fā)生率形態(tài)改變 腎囊腫 100% 腎腺瘤 21% 囊腫鈣化 常見功能改變 腎臟濃縮功能減退 100% 尿枸櫞酸排泄降低 67% 尿酸化功能受損 未明激素分泌 腎素分泌增加 高血壓病人 促紅素產(chǎn)生增加 ESRD病人,11,腎臟并發(fā)癥,并發(fā)癥 發(fā)生率高血壓 80% ESRD血尿/出血 50%急、慢性疼痛 60%泌尿系感染 常見腎結石 20%腎功能衰竭 50% (60歲時),12,多囊腎病的診斷,家族史臨床超聲CT核磁共振基因診斷,癥狀后診斷,癥狀前、產(chǎn)前診斷,13,臨床診斷標準,有明確ADPKD家族史 雙側腎臟各有3個以上囊腫無ADPKD家族史 15歲，雙側腎臟各有3個以上囊腫并排除下述疾病 16歲，雙側腎臟各有5個以上囊腫并排除下述疾病需排除疾病 多發(fā)單純性腎囊腫 獲得性腎囊腫 髓質(zhì)囊性病 腎小管酸中毒 多房性囊性腎病 囊性腎發(fā)育不良,14,B超診斷標準,60歲 患者雙側腎臟囊腫至少各4個如果同時具有其它ADPKD表現(xiàn)(如肝囊腫等)，可適當放寬,15,CT診斷,敏感性高無創(chuàng)可檢出0.30.5cm的囊腫胎兒和幼兒禁忌,16,MRI診斷,敏感性高，無創(chuàng)計算腎臟囊腫體積/腎臟體積用于監(jiān)測疾病進展胎兒和幼兒禁忌,17,基因診斷,1. 基因連鎖分析2. 單鏈構象多態(tài)性分析（SSCP）3. 變性高效液相色譜分析（DHPLC）4. 其他 RNAse酶切保護法、熒光素原位雜交,18,ADPKD的鑒別診斷（非遺傳性）,多囊性腎發(fā)育異常 嬰幼兒，患腎無排泄功能雙腎累及早夭，單側累及可至成人多房性囊性腎病 罕見，階段性腫瘤多發(fā)性腎盂旁囊腫 B超髓質(zhì)海綿腎 髓質(zhì)集合管小囊性擴張，放射學獲得性腎囊腫 慢性腎衰、維持性血透病人 HD時間相關 3年:75% 8年:92%,19,單純性腎囊腫,腎臟不增大囊腫周圍不伴小囊腫分布在任一腎臟無肝囊腫,20,常染色體隱性遺傳性多囊腎病,隔代發(fā)病，患者純合，父母雜合，子代患病機會為25%腎臟對稱性增大，皮質(zhì)充滿直徑1-2mm小囊腫肝、脾腫大，門脈高壓癥表現(xiàn)肝活檢示門管纖維化，膽管發(fā)育不全，擴張和增生,21,治 療,一般治療控制并發(fā)癥腎外癥狀的處理腎臟替代治療,22,飲食：避免含咖啡因的食物：咖啡、茶、巧克力多飲水(1-2升/天)適當運動，避免劇烈的活動和腹部受創(chuàng)盡量避免尿路介入性檢查及治療,一般治療,23,疼痛原因囊腫壁血管破裂出血感染結石血凝塊或結石梗阻,疼痛治療觀察臥床休息止痛劑囊腫穿刺囊腫去頂減壓術血管栓塞多囊腎切除術,并發(fā)癥治療,1.疼痛,24,2. 出血,血尿原因囊腫或囊腫內(nèi)血管破裂腎臟、膀胱感染腎結石,出血治療 減少活動、臥床休息、 多飲水 病因治療 輸血治療 血透患者：抗凝；腎 動脈栓塞術 單腎切除,并發(fā)癥治療,25,發(fā)生率：男性19%，女性68%感染途徑：上行性感染診斷：ADPKD病人發(fā)熱時，腎臟感染是第一考慮診斷,并發(fā)癥治療,3.感染,26,抗生素進入感染囊腫有三條主要途徑： (1) 腎小球濾過 (2) 近端小管主動分泌 (3) 依賴于抗生素脂溶性特性，經(jīng)囊壁彌散要同時選擇水溶性和脂溶性抗生素水溶性：氨芐青霉素，氨基苷類，第二、三代頭孢菌素脂溶性：復方新諾明，環(huán)丙沙星，氯霉素和甲硝唑,并發(fā)癥治療-感染治療,27,并發(fā)癥治療,藥物治療：首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體阻滯劑（ARB）腎囊腫減壓術腎動脈拴塞術腎臟切除術,4.高血壓治療,28,腎外癥狀的處理,無癥狀時不需治療 癥狀明顯時：肝囊腫穿刺硬化腹腔鏡下開放手術囊腫去頂減壓術肝部分切除術肝移植術,1.多囊肝,29,腎外癥狀的處理,2.顱內(nèi)動脈瘤,30,手術治療,B超引導下囊腫穿刺術囊腫去頂減壓術 開放手術 腹腔鏡囊腫減壓手術經(jīng)皮腎動脈栓塞術腎臟切除術,31,囊腫穿刺,在B超的引導下，對直徑大于5cm的囊腫行穿刺抽液術，并注入硬化劑（無水酒精、四環(huán)素等），可消除部分癥狀,32,1）對單發(fā)性腎囊腫大于8cm以上伴有癥狀者2）囊腫大于5cm以上或囊腫位于腎盂旁，不宜行囊腫 穿刺術者3）多囊腎囊腫代償期，為延緩腎功不全發(fā)展速度者,囊腫去頂減壓術指征,33,囊腫去頂減壓術禁忌癥,心肺并發(fā)癥嚴重不能承受手術巨大腎囊腫，導致臟器解剖位置改變或空間小影響操作 急性腹膜炎囊腫并發(fā)癥時間過長，可能局部粘連腎盂周圍囊腫及腎盂旁囊腫有上尿路手術史,34,腹腔鏡手術的優(yōu)點,手術時間短，安全性較大術中失血少術后止痛藥用藥量少術后恢復快，住院時間短，術后1-2周可正常工作創(chuàng)口小，且可同時做雙側腎手術腹腔手術史造成腹膜粘連者同樣適用,35,腹腔鏡手術禁忌證,年齡較大，血壓持續(xù)升高或以舒張期血壓升高為主者并發(fā)心、腦等重要臟器損害血漿肌酐、尿素氮明顯升高，肌酐清除率明顯下降，腎功能完全失代償且經(jīng)積極治療仍難以恢復者,36,經(jīng)皮腎動脈栓塞術,有出血傾向廣泛腹部手術史,腎臟切除術,巨大囊腫合并感染、出血，經(jīng)保守治療無效時,手術治療,37,腎臟替代治療,1）血液透析 首選 五年存活率為77%2）腹膜透析3)腎臟移植 五年存活率為79%,38,遺傳方式及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 診斷治療,第二節(jié) Alport綜合征,39,遺傳方式及發(fā)病機制,X連鎖顯性遺傳: 80%-85%，COL4A5基因突變或COL4A5和COL4A6兩個基因突變常染色體隱性遺傳:14%-15%，COL4A3或COL4A4基因突變常染色體顯性遺傳:非常罕見，COL4A3或COL4A4基因突變,40,臨床表現(xiàn),(一) 腎臟表現(xiàn) ：血尿，蛋白尿，腎功能進行性減退等(二) 腎外表現(xiàn)： 感音神經(jīng)性耳聾 眼部異常 部分患者還可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜、彌漫性平滑肌瘤和甲狀腺病變等,41,診 斷,腎炎家族史，或先證者的一級親屬或女方的男性親屬中有不明原因的血尿；持續(xù)性血尿，無其他遺傳性腎臟病的證據(jù)，如薄基底膜腎病、多囊腎病或IgA腎?。浑p側2000-8000Hz的感音神經(jīng)性耳聾，耳聾呈進行性，嬰兒早期沒有，但多于30歲前出現(xiàn)；COL4An (n=3，4或5)基因突變；免疫熒光檢查顯示腎小球和(或)皮膚基底膜完全不表達或部分表達型膠原3鏈、4鏈和5鏈；,42,腎小球基底膜的超微結構顯示廣泛異常，尤其是增厚、變薄和分層；眼部病變，包括前圓錐形晶狀體、后囊下白內(nèi)障和視網(wǎng)膜斑點等；先證者或至少兩名家系成員逐漸發(fā)展至終末期腎病；巨血小板減少癥或白細胞包涵體；食管和(或)女性生殖道彌漫性