DD和FDP檢測的臨床意義

D-二聚體和FDP檢測的臨床實踐,1,血栓與止血,本質(zhì)：血液凝固。生理性的血液凝固：止血（有限）。病理性的血液凝固：血栓（失控）。涉及臨床各個專業(yè)。發(fā)病率高、致死和致殘率高。實驗室檢查的目的： （1）早期監(jiān)測 （2）早期診斷 （3）有效預(yù)防 （4）及時治療,2,平衡：多系統(tǒng)間的相互制約,血管內(nèi)皮系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血小板系統(tǒng)血液流變系統(tǒng),3,正常人體內(nèi)無或極低血栓形成史且抗凝治療,動、靜脈血栓溶栓治療外科大手術(shù)4周內(nèi)創(chuàng)傷臨床大出血惡性腫瘤敗血癥/各種感染妊娠肝硬化高齡,4,動、靜脈血栓溶栓治療（監(jiān)控）外科大手術(shù)4周內(nèi)創(chuàng)傷臨床大出血惡性腫瘤敗血癥/各種感染妊娠肝硬化高齡,正常人體內(nèi)無或極低血栓形成史且抗凝治療,5,血栓風險性疾病,深靜脈血栓、肺栓塞DIC惡性腫瘤、白血病外科手術(shù)后肝臟疾?。ūl(fā)性肝炎、肝硬化、肝癌）腎臟疾?。I病綜合征）心血管疾?。ˋCS、CHF、AF、PCI、CABG）卒中溶栓治療妊娠期血栓性血小板減少性紫癜 ,6,臨床常見的血栓類型,靜脈血栓,動脈血栓,微血栓,7,纖溶和纖溶亢進,血液凝固過程中形成的纖維蛋白被分解液化的過程，謂之“纖維蛋白溶解”（纖溶）。纖溶活性異常增強，謂之“纖溶亢進”。纖溶亢進又分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩類。,8,原發(fā)性纖溶亢進,僅有纖溶酶的大量生成?？煞譃楂@得性和先天性。 獲得性：（1）嚴重肝臟疾?。ㄊ窃l(fā)性纖溶最常見的原因）（2）某些蛇毒有直接激活纖溶作用或蛋白水解酶活性。（3）羊水栓塞時，可纖溶增強，顯著出血。（4）去除原發(fā)?。ㄕT因）和抗纖溶治療。先天性：（1）2AP缺乏（2）纖溶酶原活化物增多 （t-PA增高、u-PA增高）。,9,原發(fā)性纖溶亢進的病因（1）,腺癌（前列腺癌、胰腺癌） 、急性早幼粒細胞白血病等，腫瘤細胞可釋放纖溶酶原活化物（u-PA）。,u-PA,10,原發(fā)性纖溶亢進的病因（2）,前列腺、胰腺、子宮、卵巢、胎盤、肺、甲狀腺等組織中含較豐富的t-PA，這些器官發(fā)生腫瘤、創(chuàng)傷或進行手術(shù)時，t-PA釋入血液誘發(fā)纖溶。泌尿生殖道創(chuàng)傷和手術(shù)時，u-PA入血引起纖溶。,11,原發(fā)性纖溶亢進的病因（3）,低血壓及休克時，血流淤滯和組織缺氧。（1）促使血管內(nèi)皮細胞釋放t-PA，可導致纖溶亢進。（2）血管內(nèi)皮損傷時， 釋放PAI，抑制纖溶。,12,繼發(fā)性纖溶亢進, 原因：血栓、高凝狀態(tài)。 階段1：凝血活性增強，凝血酶大量生成，促進纖維蛋白大量生成（血栓形成）。 階段2：凝血酶大量形成激活纖溶系統(tǒng)功能，纖溶酶生成，引起纖溶亢進，D-二聚體顯著升高。,13,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）,在纖溶酶的作用下，纖維蛋白(原)可以降解產(chǎn)生不同分子量的碎片X、Y、D，E以及其他一些碎片，總稱為纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)，主要反映纖維蛋白溶解功能。原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進時， FDP 均增高。血管栓塞性疾?。ˋMI、CI、DVT）。白血病化療誘導期后出血性血小板增多癥。尿毒癥、肝臟疾患或各種腫瘤。,14,D-二聚體的形成,病理因素導致凝血系統(tǒng)活化。血栓凝塊形成：經(jīng)交聯(lián)后的纖維蛋白凝塊形成。繼發(fā)纖溶亢進：溶解血栓凝塊，產(chǎn)生D-二聚體。,15,靜脈血栓的實驗室監(jiān)測,16,靜脈血栓形成,17,18,指南推薦的診斷策略：Wells可疑PTE診斷流程,+,18,19,20,Wells診斷PE評估, DVT臨床表現(xiàn)及體征顯著 心律100/min 近期有手術(shù)/制動 此前曾經(jīng)發(fā)生PE或DVT 咳血 癌癥僅符合1項，進行D-Dimer測定。陰性，排除PE。如有2項，則需要進一步影像學檢查。,ACCP-8,21,不同類型手術(shù)的血栓風險分層,22,外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測, 術(shù)后DVT發(fā)生率與年齡、手術(shù)類型、創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時間相關(guān)。 DVT可在術(shù)后3 d2 w 內(nèi)發(fā)生，需連續(xù)監(jiān)測。 手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高。,23,非手術(shù)患者, 50%的有癥狀的血栓栓塞事件和70%的致死性肺栓塞發(fā)生于非手術(shù)患者中。 對于部分有血栓風險的內(nèi)科住院患者進行適當?shù)难A(yù)防是重要的。指南：應(yīng)用LMWH、低劑量肝素和磺達肝癸鈉的預(yù)防性治療對于內(nèi)科患者是有效的。,24,內(nèi)科急癥和ICU,指南：（1）對于因急性內(nèi)科疾病入院的患者，包括慢性心力衰竭、嚴重呼吸疾病、制動并有一個或多個其他血栓風險因素（活動性癌癥、VTE病史、膿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腸感染等），建議密切實驗室監(jiān)測和預(yù)防。（2）對于進入ICU的患者，建議常規(guī)評價其VTE風險并對多數(shù)患者進行密切監(jiān)測和常規(guī)血栓預(yù)防。,25,惡性腫瘤與靜脈血栓,惡性腫瘤對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實體瘤或白血病都會導致患者出現(xiàn)嚴重的高凝狀態(tài)或血栓。文獻：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約1030，以腺癌并發(fā)血栓最為常見。臨床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生。,Armand Trousseau,26,D-二聚體增高,肺部占位.性質(zhì)未定D-二聚體：5700g/LLMWH：0.4ml，7d，D-二聚體 4300g/L停LMWH，2d，D-二聚體 7100g/L肺栓塞.診斷：小細胞肺癌廣泛臟器轉(zhuǎn)移,27,高凝狀態(tài)總是早于癌癥表現(xiàn)的原因, 血管生長（1）腫瘤組織生長依賴于腫瘤內(nèi)部血管形成。（2）管腔通透性強，腫瘤的代謝產(chǎn)物大量入血。（3）內(nèi)皮細胞薄且更新快，易損傷。 血路轉(zhuǎn)移（1）腫瘤細胞釋放TF激活凝血和血小板系統(tǒng)。（2）腫瘤細胞表面被血小板和纖維蛋白原包裹。使腫瘤細胞表面的特異性抗原不易被免疫監(jiān)視系統(tǒng)所識別和殺滅，有利于腫瘤細胞血路轉(zhuǎn)移。 高凝狀態(tài)的出現(xiàn)總是早于癌癥表現(xiàn)。 實驗室檢查 D-二聚體、FDP、 F、F、FIB、vWF ,28,婦產(chǎn)科患者的血栓風險,29,低年齡組的血栓風險,患者：男，37歲檢查：左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射疼痛），深吸氣和活動后加劇，伴發(fā)熱，腹痛。體溫38.3?？┭?，有暗紅色血塊。病史：12歲腦梗塞，27歲下肢靜脈血栓形成。實驗室檢查：D-二聚體8700g/L。影像學診斷：肺栓塞、腸系膜靜脈血栓、腎靜脈血栓、腹主動脈栓塞。,30,動脈血栓的實驗室監(jiān)測,31,D-二聚體與動脈血栓,靜脈血栓：排除診斷動脈血栓：病情監(jiān)測D-二聚體對于心血管疾病的價值正在被重新認識目前普遍認為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴重。,32,動脈血栓形成,33,34,動脈粥樣硬化：血管內(nèi)皮損傷,血管狹窄： 70 ，PCI和CABG的適應(yīng)癥。內(nèi)皮細胞損傷膠原暴露釋放vWF 血小板活化粥樣斑塊損傷TF進入血液激活凝血系統(tǒng)血栓形成繼發(fā)纖溶亢進：D-dimer、FDP2型DM時，更為明顯。,35,急性冠脈綜合征,機制：粥樣斑塊崩解，TF釋放，凝血活化，血栓形成。心絞痛和NSTEMI患者： D-二聚體 、FDP 正?；颉?STEMI患者：D-二聚體 、FDP 。應(yīng)用D-二聚體的時機？,36,D-Dimer、FDP在ACS的變化特征,根據(jù)臨床表現(xiàn)（1）不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）（2）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（3）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）根據(jù)冠脈造影結(jié)果（1）右冠狀動脈（RCA） （2）左回旋支（LCX）（3）左前降支（LAD）根據(jù)狹窄病變累及血管數(shù)量（1）1支（2）2支（3）3支,37,PCI術(shù)后D-dimer、FDP水平變化, 恢復灌注減輕心肌和血管損傷。 PCI術(shù)后D-dimer 、FDP降低。 缺血組織持續(xù)恢復灌注的標志。 循環(huán)重建的標志。 連續(xù)監(jiān)測以評估預(yù)后。 監(jiān)測D-dimer反彈現(xiàn)象。,38,PCI術(shù)后D-dimer、FDP水平變化, 未實現(xiàn)血管再通，血漿D-dimer、FDP增高。 部分接受PCI并在治療后恢復了冠脈流量的MI患者，很快又顯示心肌灌注異常，梗死面積增加， D-dimer 、FDP水平增高，左心室功能減弱。 存活率降低。常見原因：行PCI術(shù)本身加重血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)高凝狀態(tài)（特別是置入多個冠脈支架）。,39,D-二聚體、FDP與冠脈搭橋術(shù),評估術(shù)后恢復灌注情況橋血管再栓塞風險評估再灌注損傷風險特點： 持續(xù)高凝狀態(tài) 圍手術(shù)期持續(xù)抗栓治療 D-dimer、FDP峰值時間長 長期監(jiān)測（3 mo）,40,治療后D-dimer、FDP增高的原因, PCI過程中血管損傷嚴重 PCI術(shù)造成夾層 依靠側(cè)枝循環(huán)維持生存 大右冠區(qū)域 恢復灌注過快 CABG術(shù)后抗凝不足 再灌注損傷,41,慢性心力衰竭血栓風險,血流動力學的異常： 低心輸出量引起血流動力學異常，心腔擴張，血液在外周血管床上淤滯。左心衰竭：肺循環(huán)淤血和心排出量降低。右心衰竭：體循環(huán)淤血。全心衰竭。血管壁損傷： 血流動力學異常導致內(nèi)皮細胞從血管壁脫落，進而使循環(huán)中內(nèi)皮細胞的數(shù)量增加 。內(nèi)皮細胞損傷或功能紊亂。血液成分異常：D-Dimer、FDP、FIB、TF、vWF:Ag。（1）與病情相關(guān)的指標：D-Dimer、vWF:Ag、FDP（2）與死亡率相關(guān)的指標：vWF:Ag、TF、F1+2、TAT,42,D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用,腔隙性腦梗塞患者：D-Dimer、FDP增高不常見心源性腦栓塞患者：D-Dimer、FDP 增高常見。,43,44,DIC（繼發(fā)性纖溶亢進）,特點1：血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集，凝血酶大量生成，纖維蛋白在微血管內(nèi)沉積，形成廣泛微血栓。特點2：早期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，Antithombin大量消耗。特點3：DIC后期，消耗大量血小板和凝血因子，繼發(fā)纖溶亢進（D-Dimer 、FDP），出血風險增加。原發(fā)病：嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、白血病、病理妊娠、溶血性輸血反應(yīng)、ARDS、化學中毒 。解除病因是治療成功的關(guān)鍵。,45,一般認為：PLT/FDP/DD和ATIII應(yīng)作為診斷DIC基本實驗指標FDP和DD是快速診斷DIC特異指標ATIII變化可以用來判斷DIC嚴重程度和預(yù)后,DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）,46,DIC實驗室監(jiān)測指標,47,膿毒癥與DIC, 膿毒癥是指機體對各種微生物及其他刺