李斯特菌敗血癥

敗血癥（李斯特菌）,1,基本情況,姓名：徐某性別：女年齡：29歲入院日期：2016-8-4,婚姻：已婚職業(yè)：職員籍貫：河南,2,主訴及現(xiàn)病史,主訴：發(fā)熱4天。現(xiàn)病史：患者4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，病初體溫最高約38，伴咽痛、畏寒、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、頭痛及頭暈，精神、體力明顯下降，無寒戰(zhàn)，無鼻塞、流涕，無嘔吐、腹瀉等。曾于我院中醫(yī)科診斷“妊娠發(fā)熱”，予“中草藥”治療后無明顯改善。后多次于我院門診就診，查“血常規(guī) WBC 6.7*109/L，NEUT% 87.6%，CRP 72.7mg/L”，診斷“急性上呼吸道感染 妊娠末期”，予“柴胡、貝諾酯”等治療仍反復(fù)發(fā)熱，且熱峰升至40.2。為進(jìn)一步診治，門診擬“發(fā)熱查因”收入院?；颊呔?、食欲、體力、睡眠均差，大小便正常，體重隨孕周逐漸增加。,3,既往史,既往有肺結(jié)核病史，曾規(guī)律抗結(jié)核治療半年余，自訴已治愈末次月經(jīng)： 2015-12-10個人史、婚育史、家族史、流行病學(xué)史無特殊,4,入院查體,T：40，R：38次/分，P：150次/分，BP：98/52mmHg神志清楚，精神可，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽充血，扁桃體II腫大。頸部對稱，甲狀腺無腫大，無觸痛。呼吸稍促，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，無明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)無明顯雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝界正常，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出。,5,入院前輔助檢查,2016-08-02 16:52 血常規(guī)五分類+C反應(yīng)蛋白： WBC 6.7*109/L，NEUT% 87.6%，LYMPH% 8.9%，EO% 0.0%，LY# 0.60*109/L，EO# 0.00*109/L，HGB 119g/L，HCT 34.1%，CRP 72.7mg/L。2016-08-04 16:04 尿液分析+尿沉渣定量： WBC 32個/l，SQEP 13.5個/ul， 1.30mS/cm。,6,入院診斷,1.發(fā)熱查因：敗血癥 ？ 2.孕1產(chǎn)0 孕34周,7,入院后輔助檢查,8,入院后輔助檢查,2016-08-04 急診心肌酶譜四項 AST 82U/L，CK 321U/L，LDH 830U/L。2016-08-04 急診生化八項 K+ 2.87mmol/L，Na+ 123.5mmol/L。2016-08-05 外周血涂片 桿狀核細(xì)胞0.23，分葉核粒細(xì)胞 0.7。,9,入院后輔助檢查,10,青霉素抗感染治療,11,出院情況,患者無發(fā)熱，精神、睡眠、食欲較前有所改善?；颊呒凹覍傧Ｍ鲈海瑖谄溟T診繼續(xù)隨訪。,12,出院診斷,1.敗血癥（李斯特菌）2.孕1產(chǎn)0 孕34周+3天3.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯血癥）4.低蛋白血癥,13,李斯特菌( Listeria monocytogenes，LM),1926 年，Murray 等通過對6 只猝死幼兔的研究首次報道一種G+厚壁菌屬，并把它歸為產(chǎn)單核細(xì)胞菌屬1940 年以Joseph Lister 的名字命名為LM。1952 年有LM 引起新生兒敗血癥和腦膜炎的報道。1981 年，英國發(fā)生LM 為食源菌引起的李斯特菌病暴發(fā)流行，發(fā)病41 例，死亡18例（多為孕婦和新生兒）目前是食品工業(yè)檢測的重要致病菌,Murray EGD，Webb RA， Swann MBRA disease of rabbits characterised by a large mononuclear leucocytosis，caused by a hitherto undescribed bacillus Bacterium monocytogenes ( nsp ) J Pathol Bacteriol，1926， 29: 407-439Girard KF，Sbarra AJ，Bardawil WASerology of Listeria monocytogenesICharacteristics of the soluble hemolysin J Bacteriol，1963，8 5: 349-355Shetty A，McLauchlin J，Grant K，et alOutbreak of Listeria monocytogenes in an oncology unit associated with sandwiches consumed in hospital J Hosp Infect， 2009，7 2: 332-336,14,國際公認(rèn)的菌株,單核細(xì)胞增生李斯特菌(L.monocytohenes)綿羊李斯特菌(L.iuanuii)英諾克李斯特菌(L.innocua)威爾斯李斯特菌(L.innocua)西爾李斯特菌(L.seeligeri)格氏李斯特菌(L.grayi)默氏李斯特菌(L.murrayi)L. rocourtiaeL. fleischmanniiL. weihenstephanensis,15,細(xì)菌特點,分布廣：土壤、水域、昆蟲、植物、蔬菜、魚、鳥、野生動物、家禽生存環(huán)境可塑性大：2-42生存(有報道0緩慢生長)適應(yīng)范圍大：酸性、堿性都適應(yīng)單增李斯特菌：唯一引起人類疾病的李斯特菌細(xì)胞內(nèi)生長：不僅可以在吞噬細(xì)胞內(nèi)生長，也能在上皮細(xì)胞和肝細(xì)胞內(nèi)生長,16,李斯特菌,生物學(xué)特性,形態(tài)與染色,培養(yǎng)特性,幼齡菌：革蘭陽性小桿菌，直或稍彎，常呈V字形，成對排列。陳舊培養(yǎng)物(48h后)：為革蘭陰性，兩端濃染，而且菌體可成球形。,16個血清型：12a、12b、12e、3a、3b、3c、4a、4ab、4b、4e、4d、4e、5、6a、6b 、7.,血清分型,生化反應(yīng),抵抗力,普通瓊脂平板：半透明、邊緣整齊、微帶珠光的露水樣菌落，在斜射光下菌落呈典型的藍(lán)綠色光澤。血平板：培養(yǎng)，菌落呈灰白色、圓潤， 溶血。MMA瓊脂：白熾燈45斜光檢查，可見藍(lán)綠色光。TSA-YE平板：灰白色、半透明、圓潤、邊緣整齊的菌落?？片敿卫钏固鼐x擇培養(yǎng)基：菌落呈藍(lán)色并帶有白色光環(huán),熱的抵抗力較弱。對低溫有較強的耐受性，并可抵抗反復(fù)冷凍。酸堿對該菌具有較強的抑制作用。對NaCl的抵抗力強。對化學(xué)殺菌劑及紫外線照射均較敏感。,單增李斯特菌觸酶陽性，氧化酶陰性,17,流行病學(xué),季節(jié)性特點：夏、秋季呈季節(jié)性增長帶菌較高的食品：牛奶和乳制品、肉類、蔬菜、沙拉、海產(chǎn)品、冰淇凌,18,致病機制： 內(nèi)化、逃避液胞、吞噬、肌動纖維聚集和細(xì)胞傳播,產(chǎn)生溶血素LLO：脫離吞噬體、抑制巨噬細(xì)胞抗原遞呈；刺激機體產(chǎn)生腫瘤壞死因子( TNF) 、干擾素和T 細(xì)胞毒反應(yīng)，誘導(dǎo)機體免疫反應(yīng)產(chǎn)生磷酸肌醇特異性磷脂酶C( PI-PLC) 和卵磷脂特異性磷脂酶C( PC-PLC) ：破壞磷脂酰肌醇和卵磷脂脂質(zhì)膜產(chǎn)生鋅離子依賴性蛋白酶：通過外毒素樣作用破壞宿主細(xì)胞位于細(xì)菌表面一個由1maBA 操縱子編碼的20 kDa 蛋白：誘導(dǎo)遲發(fā)超敏反應(yīng)和其他細(xì)胞介導(dǎo)免疫( CMI) 反應(yīng)LM 可穿透胎盤內(nèi)皮細(xì)胞層感染胎兒,19,潛伏期,3-70天，平均3周左右,20,李斯特菌感染種臨床類型,妊娠感染新生兒敗血癥性肉芽腫敗血癥腦膜炎病灶性感染,21,臨床表現(xiàn),新生兒、孕婦、免疫缺陷者：呼吸急促嘔吐出血性皮疹化膿性結(jié)膜炎發(fā)熱抽搐、昏迷自然流產(chǎn)腦膜炎敗血癥死亡,健康成人：較輕微類似流感癥狀,22,孕產(chǎn)婦LM 感染特點,孕婦帶菌率為5% 8%，可為隱形感染按感染時期不同而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn) 懷孕的前3個月直接危害胎兒 足月分娩時傳給胎兒引起新生兒感染 嚴(yán)重者導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡胃腸道癥狀可先于全身中毒癥狀，也可能是唯一的癥狀對高度懷疑有宮內(nèi)感染的產(chǎn)婦，應(yīng)送檢胎盤病理,23,新生兒LM 感染特點:,發(fā)病影響因素： 免疫系統(tǒng)不成熟 胃酸濃度低 細(xì)菌毒力強 產(chǎn)婦孕期感染情況及是否給予相應(yīng)治療臨床癥狀分早發(fā)性、遲發(fā)性 早發(fā)-生后5 天內(nèi)，宮內(nèi)感染，主要為敗血癥 晚發(fā)-生后1 4周，分娩過程或醫(yī)院感染，主要為腦膜炎癥狀（發(fā)病率近0. 52）,24,檢驗診斷,患者的糞便或疑似感染部位的標(biāo)本中行細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌的培養(yǎng)基上根據(jù)有狹窄而透明的溶血環(huán)、有翻滾的運動能力和生化反應(yīng)等重要特征來鑒定該菌,25,LD 診斷,普遍公認(rèn)的實驗室診斷證據(jù)是在無菌標(biāo)本中分離出LM美國疾病防控中心的LD 定義-由LM 引起的可導(dǎo)致人類發(fā)生死胎、新生兒李斯特菌感染、腦膜炎、敗血癥及局灶感染的一類感染性疾病確診LD 有實驗室證據(jù) 符合LD 臨床特點：敗血癥、腦膜炎( 或腦膜腦炎) 、角膜潰瘍、肺炎、孕婦宮內(nèi)或?qū)m頸感染等,26,預(yù)后,發(fā)生LM 腦膜炎時，總死亡率可達(dá)70%敗血癥時死亡率50%圍產(chǎn)期及新生兒感染死亡率超過80%孕期感染母親通常存活,27,治療,全身治療: 對青霉素、氨芐青霉素、利福平、新霉素、慶大霉素、痢特靈、土霉素、氯霉素、紅霉素和卡那霉素敏感，但對頭孢菌素天然耐藥。發(fā)現(xiàn)新生兒感染LM ，應(yīng)母嬰同治早發(fā)敗血癥：足量氨芐青霉素+慶大霉素治療14 天，腦炎使用21 天,28,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：利福平或甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲惡唑腰穿中連續(xù)2 天檢查發(fā)現(xiàn)LM，建議行腦部影像學(xué)檢查消化道癥狀治療: 制酸劑或西咪替丁，療程數(shù)天到3 周早產(chǎn)兒大便中LM可持續(xù)存在，需控制院內(nèi)感染,29,預(yù)防,保護(hù)易感人群切斷傳播途徑,30,保護(hù)易感人群,孕婦避