lymphoma淋巴瘤

淋巴瘤,一、概念 二、病因及發(fā)病機(jī)制三、病理和分類四、臨床表現(xiàn) 五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷及鑒別診斷 七、臨床分期和分組八、治療及預(yù)后 思考題,1,一、概念,淋巴瘤（Lymphoma）是一組起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤。淋巴瘤往往以實(shí)體瘤形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中淋巴組織遍布全身且與單核、吞噬系統(tǒng)、血液系統(tǒng)關(guān)系密切，所以淋巴瘤幾乎可發(fā)生在身體的任何部位。淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。,2,病理學(xué)分為：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL）非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）,3,發(fā)病狀況：總發(fā)病率1.39/10萬(wàn)（男） 0.84/10萬(wàn)（女） 20-40歲居多（3個(gè)月82歲） HL占8%11%（歐美占25%）,4,二、病因及發(fā)病機(jī)制,不完全清楚1 病毒 EB病毒（DNA皰疹病毒）：80%非洲兒童Burkitt淋巴瘤EB抗體， HL：淋巴結(jié)在電鏡下可見EB顆粒 HTLV-I（人類TC淋巴瘤病毒）成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病 HTLV-II蕈樣肉芽腫（T細(xì)胞皮膚淋巴瘤）,5,2 細(xì)菌 胃MALT淋巴瘤與 幽門螺桿菌感染有關(guān)3 免疫缺陷 免疫缺陷患者（遺傳或獲得性 AIDS?。?干燥綜合征，淋巴瘤發(fā)病率高 移植后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑發(fā)生腫瘤者，約1/3為淋巴瘤 。,6,三、病理和分類,病理學(xué)分為：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL）非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）,7,正常的淋巴結(jié)直徑約1 mm T區(qū)：副皮質(zhì)區(qū)+濾泡間區(qū)B區(qū)：淋巴濾泡淋巴竇是確定淋巴結(jié)最可靠的結(jié)構(gòu),初級(jí)濾泡,皮質(zhì),輸入管,髓索,髓竇,動(dòng)脈,靜脈,輸出管,邊緣竇,副皮質(zhì)區(qū),次級(jí)濾泡,生發(fā)中心,淋巴結(jié),8,初級(jí)濾泡,次級(jí)濾泡,9,初級(jí)濾泡和次級(jí)濾泡,10,（一）HL：R-S細(xì)胞為特點(diǎn),11,12,HL分類（1966年Rye會(huì)議法）,13,NHL病理特點(diǎn)：正常淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇消失增生或浸潤(rùn)的淋巴瘤C排列緊密，細(xì)胞成分單一。,（二）NHL：,14,1966年Rappaport將NHL分為濾泡型和彌漫型兩大類。1982年國(guó)際工作分類以Rapapport為基礎(chǔ)進(jìn)一步分類。,15,NHL國(guó)際工作分類（IWF）1982低度惡性 1.小淋巴細(xì)胞型（可伴漿細(xì)胞樣改變） 2.濾泡性小裂細(xì)胞型 3.濾泡性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型中度惡性 4.濾泡性大細(xì)胞型 5.彌漫性小裂細(xì)胞型 6.彌漫性大小細(xì)胞混合型 7.彌漫性大細(xì)胞型高度惡性 8.免疫母細(xì)胞型 9.淋巴母細(xì)胞型（扭曲核或非扭曲核） 10.小無(wú)裂細(xì)胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤） 雜類 毛細(xì)胞型，蕈樣肉芽腫，組織細(xì)胞型 髓外漿細(xì)胞瘤，不能分型,16,淋巴組織腫瘤WHO分型,霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞淋巴瘤T/NK細(xì)胞淋巴瘤組織細(xì)胞和樹突細(xì)胞腫瘤移植后淋巴組織增殖性疾病(應(yīng)用新技術(shù)手段如單抗，細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等，分出許多新的類型),非霍奇金淋巴瘤,17,霍奇金淋巴瘤,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(95%) 富于淋巴細(xì)胞型 結(jié)節(jié)硬化型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞消減型,18,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型,典型RS細(xì)胞罕見，可見爆米花樣的變異型RS細(xì)胞，核仁不清楚腫瘤細(xì)胞免疫表型:CD20+，CD30，CD15經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤CD30+ ，CD15+,19,20,非霍奇金淋巴瘤,B細(xì)胞淋巴瘤 T/NK細(xì)胞淋巴瘤 組織細(xì)胞和樹突細(xì)胞腫瘤 移植后淋巴組織增殖性疾病,21,B細(xì)胞淋巴瘤,前體B細(xì)胞腫瘤 B-淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤成熟B細(xì)胞腫瘤 B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL） B-淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 濾泡淋巴瘤（FL）（小細(xì)胞和混合性） 邊緣帶B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛細(xì)胞白血?。℉CL） 漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） 套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 伯基特淋巴瘤,22,T/NK細(xì)胞淋巴瘤,前體T細(xì)胞淋巴瘤 T-淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤成熟T/NK細(xì)胞淋巴瘤 T-大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL） T-幼淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-PLL） 蕈樣肉芽腫 (MF) 血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL) 周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTL) 間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL) 成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,鼻型,23,國(guó)際淋巴瘤分類研究組：對(duì)1403例分類研究彌漫性大B細(xì)胞 31%濾泡性 22%小淋巴細(xì)胞（CLL型） 6%套細(xì)胞型 6%周圍T細(xì)胞 6%邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型 5%余下各亞型均 90% endemic: EBV positive遺傳學(xué)特征 t(8;14) c-myc 重排臨床特點(diǎn) 兒童 成人 侵襲性地方性 和 非地方性,43,10. 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤 好發(fā)于老年人，屬侵襲性淋巴瘤，全身淋巴結(jié)腫大，伴有明顯的免疫學(xué)異常，病理為淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞、多形性炎性浸潤(rùn)、小血管及濾泡樹突狀細(xì)胞增生。多數(shù)患者可有自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性貧血、多發(fā)性血管炎、多關(guān)節(jié)炎等。,44,NHL另一種分類1、惰性淋巴瘤(indolent)2、侵襲性淋巴瘤(aggressive) 3、高度侵襲性淋巴瘤(highly aggressive),45,1、惰性淋巴瘤 B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 (CLL/SLL） 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 濾泡淋巴瘤（FL）（小細(xì)胞和混合性） 邊緣帶B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛細(xì)胞白血?。℉CL） 顆粒淋巴細(xì)胞白血病（T-LGL） 蕈樣肉芽腫(MF),46,2、侵襲性淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTL) 間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),47,3、高度侵襲性淋巴瘤 B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ B- ALL/LBL） T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL） 伯基特淋巴瘤（BL） 成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）（急性和淋巴瘤）,48,四、臨床表現(xiàn),原發(fā)部位可在淋巴結(jié)結(jié)外淋巴組織（如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨髓或皮膚）臨床表現(xiàn)多樣性。,49,（一）HL：多見于青年,1淋巴結(jié)腫大 淺表淋巴結(jié)腫大：無(wú)痛性頸或鎖骨上淋巴結(jié)腫大常見，其次腋下淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)觸診有軟骨樣感覺，活動(dòng)或粘連、融合成塊，飲酒后淋巴結(jié)疼痛。 深部淋巴結(jié)腫大： 縱膈：上腔V壓迫綜合征咳嗽、胸悶、氣促等 腹膜后：可壓迫輸尿管腎盂積水,50,51,2全身癥狀：原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱，占30-40%，局部或全身皮膚瘙癢，年輕女性多見。3淋巴結(jié)外受累：肝脾可腫大，累及骨髓和其他結(jié)外器官如肺及胸膜.,52,（二）NHL,臨床表現(xiàn)多樣化，易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散，常累及結(jié)外器官. 1 淋巴結(jié)腫大 淺表：無(wú)痛性頸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大 深部：縱膈、肺門、腹膜后淋巴結(jié)腫大,53,2淋巴結(jié)外器官侵犯咽淋巴環(huán)：軟腭、扁桃體、鼻及鼻竇，表現(xiàn)為吞咽困難，鼻塞。胃腸道：小腸多見，其次是胃，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、包塊梗阻及出血。肺浸潤(rùn)及胸腔積液，心臟及心包CNS：腦膜及脊髓骨髓：1/3-1/2， 20% NHL在晚期可并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病,54,皮膚：腫塊、皮下結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊，潰瘍 肝脾腫大3. 全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、消瘦。,55,五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,（一）淋巴結(jié)或病變組織活檢診斷淋巴瘤主要依據(jù)詳細(xì)分型, 難度大取材,56,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查HL 1血液：正常貧血 wbc正?；颍?xì)胞減少 2骨髓：部分病人可查到R-S 細(xì)胞 3其他：血沉快，LDH，,57,NHL 1血液：分類淋巴C相對(duì)或絕對(duì)增加 Coombs可（+） 2骨髓：20% NHL在晚期可并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病,58,（三）其他 B超、CT、MRI、胸部X片、PET等檢查，注意淋巴結(jié)，脾大小,明確分期。,59,六、診斷及鑒別診斷,診斷：依靠淋巴結(jié)或病變部位活檢診斷。 進(jìn)行詳細(xì)分型，依靠形態(tài)學(xué)，結(jié)合單 抗，細(xì)胞遺傳和分子生物學(xué)等技術(shù)確定。 進(jìn)行B超、CT、MRI、胸部X片、PET等檢查，甚至剖腹探查，明確分期。,60,鑒別：1與淋巴結(jié)腫大疾病鑒別 淋巴結(jié)結(jié)核 腫瘤轉(zhuǎn)移 傳單 淋巴結(jié)炎（壞死性）,61,2與發(fā)熱性疾病鑒別 結(jié)核 敗血癥 結(jié)締組織病等,62,七、臨床分期和分組,Ann Arbor分期用于HD，NHL參考期：一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（I）或結(jié)外單個(gè)器官（IE）期：橫膈同側(cè)二個(gè)或更多淋巴結(jié)區(qū)（）或局限淋巴外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)（E）期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變；可伴脾累及（S）；或伴結(jié)外器官局限受累（E）；或脾伴局限結(jié)外器官（SE）期：一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官?gòu)V泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大，如肝或骨髓受累即屬,63,64,分組A組：無(wú)癥狀B組：發(fā)熱38（連3天），且無(wú)感染 6個(gè)月內(nèi)體重10% 盜汗,65,八、治療及預(yù)后,一、HL治療方法主要根據(jù)臨床分期1、A、A 采用擴(kuò)大淋巴結(jié)照射斗篷式：用于膈上病變，從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔倒Y字：用于膈下病變，從膈下淋巴結(jié)至腹主A旁、盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，同時(shí)照脾區(qū),66,2、B、B、 A 、 B、期采用以化療為主+局部照射 用 ABVD方案，CR率75-80%。 A 阿霉素 25mg/m2 d1.15 iv B 博來(lái)毒素 10mg/m2 d1.15 iv V 長(zhǎng)春鹼 6mg/m2 d1.15 iv D 甲氮咪胺 375mg/m2 d1.15 iv 每4周重復(fù)1次,67,3、自體造血干細(xì)胞移植: 第二次復(fù)發(fā)緩解后.,68,二、 NHL 治療方法取決于組織類型，分期不如HD重要， 治療策略以聯(lián)合化療為主 放療 生物治療：?jiǎn)慰寺】贵w、干擾素 造血干細(xì)胞移植、手術(shù)、抗生素治療,69,（一）惰性淋巴瘤：B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 ,濾泡淋巴瘤1. 、期:放療或化療，且有腫瘤自發(fā)消退病例2. 、期:無(wú)癥狀可推遲化療有癥狀化療,70,化療選擇:苯丁酸氮芥或CTXCOP氟達(dá)拉濱免疫化療: CD20單抗+ CHOP氟達(dá)拉濱+ CD20單抗,71,胃MALT淋巴瘤： 抗幽門螺桿菌治療非胃MALT淋巴瘤治療選擇：孤立部位（肺、甲狀腺、結(jié)腸、乳腺）可選手術(shù)或放療。蕈樣肉芽腫、濾泡性淋巴瘤：干擾素,72,(二)侵襲性淋巴瘤：1.化療:采用CHOP化療 CR率70%，共6-8療程 CHOP： CTX 750mg/m2 dl iv 阿霉素 50mg/m2 dl iv VCR 1.4mg/m2 dl iv 潑尼松 100mg/m2 d1-5 (O) 每3周為一周期,73,2.免疫化療: CD20單抗彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤:R-CHOP是的一線治療套細(xì)胞淋巴瘤： R-CHOPBurkitt淋巴瘤：HyperCVAD +MTX+Ara-C CD20單抗,74,3.造血干細(xì)胞移植1)異基因造血干細(xì)胞移植 優(yōu)點(diǎn):復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn):移植相關(guān)死亡率高2)自體骨髓或外周血造血干細(xì)胞移植 優(yōu)點(diǎn):移植相關(guān)死亡率低。缺點(diǎn):復(fù)發(fā)率高 在淋巴瘤治療中應(yīng)用最多,75,自體造血干細(xì)胞移植適應(yīng)癥：60歲，重要臟器功能正常復(fù)發(fā)但藥物敏感淋巴瘤患者高危彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、周圍性T細(xì)胞淋巴瘤等緩解后的鞏固治療,76,預(yù)后,HD 可治愈 分期：、期5年生存90% 期5年生存31.9%，組織類型：淋巴細(xì)胞為主型5年生存94.3%，淋巴細(xì)胞消減型5年生存27.4