股骨頸骨折之從解剖到手術的全面闡述幻燈片課件

.,股骨頸骨折從解剖到手術的全面闡述,.,骨小梁走形,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,.,股骨大體上為一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠狀位上，股骨頸和股骨干有一個角度，約 1307。一項大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，男性患者的股骨頸干角更大，盡管股骨頸干角和頸長度在不同人群中有變異，但股骨頸在冠狀面上中心總在大轉(zhuǎn)子尖端水平。,特點,.,在軸位上，股骨頸相對股骨內(nèi)外髁連線的平面有一個前傾角度，一般為 107。股骨的前傾角度和下肢力學特征緊密相關，包括髖關節(jié)外展力臂，髕骨軌跡和足部朝向等。,LOREM IPSUM DOLOR,.,成人髖關節(jié)囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無關節(jié)囊包繞。關節(jié)囊通過環(huán)形和縱行的纖維束進行加強。環(huán)形纖維在股骨頸后下方關節(jié)囊出形成類似吊帶的結構（Zona Obicularis），縱行的纖維結構包括髂股，坐股和恥股韌帶。關節(jié)囊前側(cè)有反 Y 型的髂股韌帶和恥骨股骨韌帶共同加強，關節(jié)囊后側(cè)由相對較弱的坐股韌帶加強。前方的髂股韌帶起自髂棘和髖臼前方，止于轉(zhuǎn)子間線的下方，可限制過伸及外旋。正常關節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時緊張，而在輕度屈曲外旋位時關節(jié)囊內(nèi)可以容納最多的關節(jié)液。,關節(jié)囊解剖,.,股骨頭和股骨頸正常的關節(jié)血供現(xiàn)在研究較多。骨內(nèi)，骨外，營養(yǎng)動脈等構成了股骨近端的血管網(wǎng)?；颊邉偝錾鷷r，股骨近端骨骺由旋股內(nèi)外側(cè)動脈供應，分別占 50%，股骨圓韌帶僅有少量血供。在 36 月時，供應股骨前側(cè)骨骺的旋股外側(cè)動脈退化，而旋股內(nèi)側(cè)動脈的兩個主要關節(jié)支（后上和后下）成為供應股骨近端骨骺的主要動脈，成人的血供基本沒有太大改變。來源于閉孔動脈的圓韌帶血管對股骨頭的血供影響變異較大。血管造影技術已經(jīng)可以為正常和病理狀況下的股骨頭和股骨頸血供研究提供較為方便的手段。旋股內(nèi)側(cè)動脈是股深動脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動脈的第一個主要分支在內(nèi)下方穿過關節(jié)囊進入關節(jié)腔，而后沿著 Weithrecht 韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。該動脈的直徑大小不一。,血管走形,.,旋股內(nèi)側(cè)動脈主干沿著大轉(zhuǎn)子窩后外側(cè)行走，在股直肌上方邊界發(fā)出旋股內(nèi)側(cè)動脈的大轉(zhuǎn)子分支。而后旋股內(nèi)側(cè)動脈的深支沿著閉孔外肌的后方表面行走，穿過下孖肌，沿著聯(lián)合腱行走，而后在上孖肌穿入關節(jié)囊。關節(jié)囊內(nèi)段的動脈沿著股骨頸表面后上方行走，而后進入滑膜形成韌帶上動脈分支。旋股內(nèi)側(cè)動脈和臀下動脈在梨狀肌的下緣組成恒定的血管吻合支，在旋股內(nèi)動脈受損時可以進行代償。盡管旋股內(nèi)側(cè)動脈分支的中末端形成了韌帶上動脈供應股骨頭，但是其可能不是供應股骨頭血供的主要動脈，因為股骨髓內(nèi)釘置入的病例中并未發(fā)現(xiàn)破壞韌帶上動脈會導致股骨頭的缺血性壞死。,LOREM IPSUM DOLOR,.,近期由 Lorich 等人完成的研究對臀下動脈和旋股內(nèi)側(cè)動脈之間的血管網(wǎng)進行了闡述。在 7/8 例尸體標本中發(fā)現(xiàn)血管吻合支在閉孔外肌肌腱附近，吻合支而后在關節(jié)囊下向上發(fā)出至股骨頸上方。在該研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，旋股內(nèi)側(cè)動脈分支行走不在聯(lián)合腱和關節(jié)囊之間，這和 Ganz 的研究不相符合。,近期發(fā)現(xiàn)吻合支出現(xiàn)位置不符合前述,.,來自增強磁共振的尸體學研究發(fā)現(xiàn)，韌帶下動脈在股骨頭灌注中扮演了非常重要的角色。研究發(fā)現(xiàn)，在韌帶上動脈，韌帶下動脈和窩下血管叢之間存在非常多的骨外交通支。韌帶下動脈和韌帶上動脈相比，其距離股骨頭較遠，這可以解釋部分移位明顯的股骨頸骨折患者并沒有出現(xiàn)預期的股骨頭壞死。在近期的一些列研究中，股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈，其它血管吻合支，如臀下動脈等也對股骨頭血供有所貢獻。臨床上 CT 血管造影可展示股骨頭血供的主要動脈分支。,LOREM IPSUM DOLOR,.,目前臨床上對股骨頭血供是影響股骨頸愈合最重要的因素這一認識達成了統(tǒng)一。在一項 DSA 的研究中研究者發(fā)現(xiàn) 97% 以上的創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者出現(xiàn)了股骨頭部位的血供改變，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者僅有 1/3 出現(xiàn)股骨頭血供的改變。這提示對創(chuàng)傷的患者，股骨頭血供改變是造成股骨頭壞死的重要原因。有一針對 64 例患者行切開復位內(nèi)固定治療股骨頸骨折的研究發(fā)現(xiàn)，術中股骨頸部位置釘過程中是否有較多的血液從骨置釘孔中流出是預測股骨頭術后是否壞死的一個相對敏感和特異的指標，在 64 例患者隨后至少 2 年的隨訪時間點，有 56 例術中骨通道流血較多的患者術后未出現(xiàn)股骨頭壞死。Sevitt 等人通過影像學造影技術發(fā)現(xiàn)股骨頭外上方的負重區(qū)域?qū)θ毖淖冚^為敏感。Swiontkowski 等人通過研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后股骨頭灌注受損，在后期 4-6 周的血管再見過程中，股骨頭骨小梁變薄，軟骨下骨骨折并出現(xiàn)股骨頭塌陷。對于部分股骨頸骨折預后，但后期出現(xiàn)股骨頭壞死的病例目前并不清楚其原因。Mary 等人進行的一項尸體學研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭在后期會出現(xiàn)組織學上節(jié)段的塌陷，該臨床改變可以出現(xiàn)在股骨頸骨折愈合后的 2.5 年時，該研究將軟骨下骨折在影像學上的表現(xiàn)描述為新月征。,年輕患者股骨頸骨折的病理解剖,.,股骨頸按照位置可以分為頭下型，經(jīng)頸型及頸基底部型。年輕患者的頭下型股骨頸骨折骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率最高（83%），經(jīng)頸型的壞死率為 21%。頭下型骨折患者會對關節(jié)囊內(nèi)韌帶動脈的終末支造成損傷，從而導致不可逆的股骨頭缺血。近期發(fā)表的一項針對成人股骨頸骨折的 meta 分析發(fā)現(xiàn)，切開復位內(nèi)固定和閉合復位內(nèi)固定治療股骨頸骨折，其股骨頭血管性壞死的幾率在閉合復位組要顯著高于切開復位組。,骨折部位,.,在骨折移位程度較嚴重的股骨頸骨折病例中，術后股骨頭不愈合和缺血壞死的幾率顯著升高。Garden 分型是目前臨床上最為常用的股骨頸骨折分型系統(tǒng)。其基于標準的前后位 X 片即可進行分型。若對股骨頸骨折加攝側(cè)位片，則可改變 15.2% 的骨折分型病例，最終導致約 23% 的患者治療方案更改。鑒于 Garden 分型組間和組內(nèi)可靠性較差，現(xiàn)傾向與將股骨頸骨折分型單純的按照是否存在移位進行分型以指導治療方案決策。,移位程度,.,目前臨床上對無移位的股骨頸骨折采取經(jīng)皮或者切開固定尚存在不同意見。在年輕患者中，保存股骨頭活性是治療的首要目標，這類患者開放的關節(jié)囊減壓術應該是首選。對年輕的移位的股骨頸骨折，開放復位內(nèi)固定治療應該是主流的治療方式。,手術方案（根據(jù)移位與否）,.,在一項針對 17 例成人股骨頸骨折行手術或閉合復位內(nèi)固定治療的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折的不愈合率在 24%，缺血性壞死率為 41%。缺血性壞死多發(fā)生在 Garden IV 移位骨折中。對 470 例關節(jié)內(nèi)股骨頸骨折行內(nèi)固定治療的病例進行分析后發(fā)現(xiàn)，X 線上股骨頸初始的移位程度是骨折不愈合最可靠的預測因素。其他的研究也得出了類似的結論。,LOREM IPSUM DOLOR,.,現(xiàn)已清楚，無移位性股骨頸骨折和后續(xù)發(fā)生的股骨頭缺血和壞死之間存在對應的關系。犬類股骨頭壞死的動物模型提示牽引，關節(jié)內(nèi)壓迫，關節(jié)內(nèi)血管阻塞等在股骨頭壞死方面扮演較為重要的角色。骨折線方向和粉碎程度股骨頸骨折線的方向?qū)钦垲A后的影響在臨床中研究較多。Pauwels 分型正是基于此，自 1935 年提出該分型系統(tǒng)以來，其至今一直仍是指導年輕患者治療方案決策的一個較為可靠的分型標準。研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨折 Pauwels 角度增大，股骨頸骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也逐漸增大。,LOREM IPSUM DOLOR,按骨折線的行走角度分型,外展型:Pauwells角30。,Pauwells角：遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角。,Pauwells角,內(nèi)收型:Pauwells角50。,EXIT,NEXT,BACK,.,一般而言，外展型骨折局部的剪切力小，骨折斷端較穩(wěn)定，血運破壞少，骨折易于愈合；內(nèi)收型骨折局部的剪切力大，骨折斷端不穩(wěn)定，血運破壞大，骨折難于愈合。,Pauwells角30,Pauwells角50,EXIT,NEXT,BACK,.,按骨折及移位程度分類, Garden型：不完全骨折即裂紋骨折。,EXIT,NEXT,BACK,., Garden 型：完全骨折，但骨折斷端無移位。,EXIT,NEXT,BACK,., Garden 型：完全骨折，部分移位。,EXIT,NEXT,BACK,., Garden 型：完全骨折，移位嚴重。,EXIT,NEXT,BACK,.,Ib型：移位骨折，能復位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對位，穩(wěn)定；,Evans分型：（轉(zhuǎn)子間骨折）,I型，骨折線自小轉(zhuǎn)子向外上方延續(xù)（順粗隆間型）,II型，骨折線自大轉(zhuǎn)子下方向內(nèi)上方延續(xù)，到達小轉(zhuǎn)子上方,小轉(zhuǎn)子也可能成為游離骨折塊（逆粗隆間型）,Ia型:無移位骨折，穩(wěn)定；,Ic型：移位骨折，不能復位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)未對位，不穩(wěn)定；,Id型：粉碎骨折，大小轉(zhuǎn)子各為單獨骨折塊，不穩(wěn)定,.,.,近期發(fā)表的一項生物力學研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸 Pauwels III 型骨折模型，相較于 DHS，使用 2.7 mm 鋼板固定可以增加最大失敗負荷達 83%，而采用空心螺釘固定則能增加 26% 最大失敗負荷。該研究結果和 Liporace 的研究結果相矛盾，Liporace 等人的研究發(fā)現(xiàn)，采用空心加壓螺釘固定治療股骨頸 Pauwels III 型骨折術后的骨折不愈合率在 19%，而采用角度固定裝置，其骨折不愈合率在 8% 左右。近期 OTA 會員就年輕患者垂直型股骨頸骨折的治療方案進行了有益的討論，但并未得出一致結論。,LOREM IPSUM DOLOR,.,股骨頸后方骨折塊粉碎是造成臨床上股骨頸骨折不穩(wěn)定的一個重要原因，最終可導致骨折不愈合或延遲愈合。Judet 等人介紹了一種較為新穎的轉(zhuǎn)子間骨脊自體骨移植支撐技術治療股骨頸后方骨折粉碎的病例以加速骨折愈合。但上述研究并沒有進行長期的隨訪。在一項對 146 例小于 60 歲患者進行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，后方粉碎的移位股骨頸骨折會增加缺血性壞死，股骨頸短縮，移位的風險。,LOREM IPSUM DOLOR,.,手術治療年輕患者的股骨頸骨折的目標是達到骨折的解剖復位和堅強的內(nèi)固定。大部分臨床醫(yī)生均同意，保留股骨頭骨折后的殘留血供對獲得較好的臨床預后非常重要。,手術治療決策,.,傳統(tǒng)上成人股骨頸骨折常從外側(cè)做手術入路。此外可以聯(lián)合單獨的前入路或后入路進行股骨頸的撫慰。改進型的 Hardinge 入路在成人全髖關節(jié)置換中較受歡迎。Watson-jones 入路是在臀中肌和闊筋膜張肌間的肌間入路，若此入路向近側(cè)過度延伸，則有損傷臀大肌的風險。直接前入路在神經(jīng)間（骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)）進入，在深層次分離股直肌和臀中肌，減少了失神經(jīng)的風險，對頭下型骨折，經(jīng)頸和頸基底部骨折等均可以進行很好的暴露。對股骨頭的 Pipkin I/II 型骨折也可以通過這一入路完成固定。既往從后路做復雜的股骨頭和股骨頸骨折容易導致缺血性壞死，一度受到嚴厲的批判。但是，因 Ganz 的卓越貢獻，后路手術入路已經(jīng)有了極大的改進。,手術入路,.,在一項針對 17 例年輕股骨頸骨折的患者研究中，采用閉合復位內(nèi)固定方法治療，若骨折復位不良，則其出現(xiàn)股骨頭缺血壞死的比例高達 100%，而若骨折復位可，則僅有 12% 的股骨頭壞死率。醫(yī)源性損傷導致股骨頭不愈合，而后發(fā)生的缺血性壞死在年輕的股骨頭骨折患者中時有報道。來自 mayo 醫(yī)院的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，70 例納入研究的患者，其影像學上可見的髖臼撞擊征約有 75%，但并非所有患者均出現(xiàn)臨床癥狀。頸干角增大，股骨頭非球形，股骨頸后傾等髖臼撞擊手術患者術中最多見的發(fā)現(xiàn)。早期骨折復位固定確切的病例可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。股骨頸縮短或者內(nèi)翻塌陷是股骨頸畸形愈合后最為常見的畸形方式。近期的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸縮短（5 mm，10mm）和術后不良功能結局相關。長度固定的鋼板固定后骨折愈合率較高（94%），股骨頸縮短的概率很低。,減少股骨頭血供醫(yī)源性損傷的解剖學處理注意事項,.,有研究發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)手術入路治療股骨頸骨折對股骨頭 - 頸部血供的破壞較后路少，但上述結果并沒有得到其他研究的證實。有學者介紹了一種改進的髖關節(jié)后入