尿路結(jié)石與腎功能損害

泌尿系結(jié)石與腎功能損害,1,泌尿系結(jié)石,泌尿系的常見(jiàn)病。結(jié)石可見(jiàn)于腎、輸尿管、膀胱和尿道的任何部位，以腎與輸尿管結(jié)石為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)因結(jié)石所在部位不同而有異。腎與輸尿管結(jié)石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結(jié)石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒(méi)有任何感覺(jué)，由于某種誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、長(zhǎng)途乘車(chē)等，突然出現(xiàn)一側(cè)腰部劇烈的絞痛，并向下腹及會(huì)陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿；膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。,2,一、 概 述：,1、最常見(jiàn)疾病之一, 男:女約3 ：1。2、復(fù)發(fā)率高，無(wú)十分理想的預(yù)防方法。3、上尿路結(jié)石逐年升高,下尿路結(jié)石下 降。4、膀胱原發(fā)結(jié)石明顯少于繼發(fā)結(jié)石。5、尿路結(jié)石治療，90%左右已不用開(kāi)放手術(shù)。,3,尿路結(jié)石形成的基本條件:,1、尿中形成結(jié)石的晶體鹽類(lèi)呈 超飽和狀態(tài)； 2、尿中抑制晶體聚合物質(zhì)不足； 3、其他原因： 晶體聚合和晶體聚合抑制物質(zhì)平衡受到破壞，晶體析出，沉淀形成結(jié)石。,4,尿路結(jié)石形成的原因:,1、尿路感染： 2、尿路梗阻： 3、尿路異物： 4、代謝紊亂： 5、營(yíng)養(yǎng)狀況： 6、制動(dòng)綜合癥： 7、生活環(huán)境：,5,尿路結(jié)石分類(lèi)：,6,尿結(jié)石成份及其性質(zhì),1 草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬、粗糙、不規(guī)則、桑椹狀，棕褐色。X線分層或放線狀。,7,尿結(jié)石成份及其性質(zhì),2 磷酸鈣+磷酸鎂銨結(jié)石：易碎、表面粗糙、不規(guī)則、灰白色、金黃色、棕色。常形成全鹿角石，X線分層狀。,8,尿結(jié)石成份及其性質(zhì),3 尿酸結(jié)石：質(zhì)硬、光滑、不規(guī)則、常多發(fā)，黃、棕紅色，純尿酸石X線不顯示。,9,尿結(jié)石成份及其性質(zhì),4 胱氨酸結(jié)石：光滑、蠟樣外觀、淺黃色，X線不顯影（non-opaque）。,10,1 局部機(jī)械損傷：2 尿路梗阻：3 尿路感染：4 并發(fā)息肉和腫瘤： 尿路結(jié)石、梗阻和感染，三者互為因果關(guān)系。結(jié)石引起梗阻，梗阻促進(jìn)感染，感染導(dǎo)致結(jié)石。,二、病理生理：,11,1 存在及部位診斷：癥狀+特殊檢查。2 并發(fā)癥診斷：3 病因診斷：,三、尿石癥的診斷：,12,1、尿常規(guī)：可見(jiàn)鏡下血尿、晶體尿、合并感染時(shí)有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞；2、 B超：經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，對(duì)陽(yáng)性結(jié)石和X線上不能發(fā)現(xiàn)的隱性結(jié)石亦可做出診斷，其缺點(diǎn)是對(duì)輸尿管的中下段結(jié)石顯示度不太滿(mǎn)意；,四、 尿石癥的輔助檢查：,3、KUB：這是診治泌尿系結(jié)石較有有價(jià)值的檢查，大約有95%的結(jié)石患者能在X線片上顯影。必要時(shí)進(jìn)一步做靜脈腎盂造影，以了解腎功能和腎積水情況；4、CT檢查：它可用于X線片上不能顯影的結(jié)石病人，但費(fèi)用較貴，不列入常規(guī)檢查；增強(qiáng)CT-腎功能5、膀胱鏡檢+逆行造影：這種方法主要是用IVP不夠理想的患者或?qū)υ煊斑^(guò)敏的患者。,13,結(jié)石本身：,五、泌尿系結(jié)石與腎功能損害：,泌尿系結(jié)石往往會(huì)形成尿路梗阻，如較大的腎鹿角形結(jié)石，任何位置的輸尿管結(jié)石，巨大的膀胱結(jié)石等，從而使腎功能受損，嚴(yán)重的雙側(cè)完全梗阻甚至導(dǎo)致尿毒癥。,14,感染：,腎盂腎炎-膿腎患腎切除 感染-手術(shù)-加重感染-尿源性膿毒血癥-丟腎/丟命,泌尿系結(jié)石與腎功能損害：,15,腎功能轉(zhuǎn)歸：,急性完全梗阻：第一個(gè)90分鐘，90分鐘5小時(shí)，5小時(shí)后。 慢性完全性單側(cè)梗阻：第2周，第6周輸尿管的壓力逐漸低下到1.99kPa（15mmHg），腎血流量減少到對(duì)照腎的20%. 慢性部份梗阻：類(lèi)似于完全梗阻。 單側(cè)與雙側(cè)梗阻的不同生理改變：在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中兩者的差異24小時(shí)即能觀察到，單側(cè)梗阻的腎臟有較多的腎單位未被灌注與充盈，而雙側(cè)梗阻時(shí)大多數(shù)腎單位仍被灌注，總的腎血流和腎小球灌注有類(lèi)似的減少。單側(cè)與雙側(cè)梗阻對(duì)腎功能的影響機(jī)制不同。單側(cè)梗阻輸入動(dòng)脈的血管收縮，從而減少了血流與腎小球灌注；雙側(cè)梗阻時(shí)，近曲小管的壓力和出球動(dòng)脈的阻力增加，一旦梗阻緩解，排鈉與利尿立即發(fā)生，但單側(cè)梗阻則不發(fā)生類(lèi)似改變。 對(duì)腎臟代謝改變，主要是表現(xiàn)在對(duì)氧的利用減少和二氧化碳的產(chǎn)生增加，逐步形成一個(gè)在低氧環(huán)境下的代謝，對(duì)脂肪酸、-麩氨酸酮酶（-ketoglutarate）的利用和腎臟中糖的產(chǎn)生均喪失，在代謝過(guò)程中乳酸鹽到焦葡萄糖酸鹽的比率增加，這被指出在腎積水后腎臟內(nèi)轉(zhuǎn)向厭氧的代謝。當(dāng)成為持續(xù)性梗阻時(shí)，腎臟的代謝功能進(jìn)行性喪失，到6周后即表現(xiàn)為明顯的不能逆轉(zhuǎn)的改變。,泌尿系結(jié)石與腎功能損害：,16,泌尿外科+腎內(nèi)科：,責(zé)任：,泌尿系結(jié)石引起的尿路梗阻會(huì)導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張、腎積水等，如果尿路梗阻得不到及時(shí)解除就有可造成急性腎功能不全。所以這些需要我們泌尿外科及腎內(nèi)科的同仁積極處理！,17,2、等待觀察或藥物治療：主要針對(duì)直徑小于0.7cm的結(jié)石。,治療方法,1、病因治療：少數(shù)病人能找到結(jié)石的病因，如甲狀旁腺腺瘤、尿路梗阻，解除病因后預(yù)防復(fù)發(fā),六、泌尿系結(jié)石的治療,3、外科干預(yù)：所有導(dǎo)致梗阻所致腎功能損害的結(jié)石均需及時(shí)盡早的外科干預(yù)，以避免腎功能的不可逆損害。,18,4飲食調(diào)節(jié),2多飲水,3留尿觀察,非手術(shù)治療,結(jié)石0.4 cm 100% 自行排出 0.6 80% 自行排出 0.8 應(yīng)采用措施助排石,泌尿系結(jié)石的治療：,19,9 感染性結(jié)石的治療,7 中西醫(yī)結(jié)合,8 純尿酸結(jié)石的治療,保 守 治 療,10 胱氨酸結(jié)石的治療,6 調(diào)節(jié)尿PH,5 控制感染,泌尿系結(jié)石的治療：,20,醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前治療泌尿系結(jié)石的手術(shù)方法基本都以微創(chuàng)治療為主！,泌尿系結(jié)石的外科干預(yù),1、體外沖擊波碎石(3)2、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 通道、碎石工具等不一3、輸尿管硬（軟）鏡下鈥 激光碎石術(shù)4、膀胱鏡下鈥激光碎石術(shù)5、腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用6、開(kāi)放,注意！ 雙側(cè)腎結(jié)石：盡可能保留腎組織，先處理結(jié)