血管活性藥物的藥理及臨床應(yīng)用

血管活性藥物的藥理及臨床應(yīng)用,概念,血管活性藥物是指一類(lèi)作用于血管或（和）心臟，可引起血管強(qiáng)烈收縮或舒張，同時(shí)伴有或不伴有正性肌力或負(fù)性肌力的藥物。,作用特點(diǎn),作用強(qiáng)度大，用藥劑量小 維持時(shí)間短，需多次反復(fù)追加或持續(xù)靜滴，容 易發(fā)生快速耐藥現(xiàn)象 隨用藥劑量的改變，呈現(xiàn)不同的作用或改變作 用的性質(zhì) 副作用大，有嚴(yán)格的適應(yīng)癥 多需靜脈給藥,分類(lèi),1. 血管收縮藥和正性肌力藥（、 受體激動(dòng)劑）：兒茶酚胺類(lèi)和非兒茶酚胺類(lèi) 2. 血管擴(kuò)張藥：受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥，交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥，直接松馳血管平滑肌等3. -受體阻滯藥4. 正性肌力藥：兒茶酚胺類(lèi)和非腎上腺素類(lèi),藥物分類(lèi)一覽表,作用機(jī)理,1.受體學(xué)說(shuō)： 各臟器或組織中效應(yīng)細(xì)胞上有一種或兩種以上受體，它們分布的部位和密度不同。因而藥物作用后則產(chǎn)生不同的效應(yīng)。,各種腎上腺素能受體的分布和效應(yīng),作用機(jī)理,2. NO學(xué)說(shuō): 有學(xué)者認(rèn)為，多種血管擴(kuò)張藥通過(guò)不同機(jī)制最終產(chǎn)生NO ， 而NO是促使血管平滑肌松弛的最直接原因。,血管擴(kuò)張藥的分類(lèi)和作用機(jī)制,常用藥物介紹,一、腎上腺素受體激動(dòng)藥,概述 能與腎上腺素受體結(jié)合并激動(dòng)受體，產(chǎn)生與腎上腺素相似 的作用 在化學(xué)結(jié)構(gòu)上多屬胺類(lèi)，作用與交感神經(jīng)興奮的效應(yīng)相似 1895年發(fā)現(xiàn)腎上腺素提取物具有升壓作用，1899年提取 腎上腺素 1910年Dale等研究了一系列與腎上腺素有關(guān)的合成胺類(lèi)藥物,胺與氨的區(qū)別,氨NH3-是一種無(wú)機(jī)化合物；胺R-NH2-氨中的H離子被烴(碳?xì)浠衔?基（R）取代而形成的有機(jī)化合物。,一、腎上腺素受體激動(dòng)藥,化學(xué)結(jié)構(gòu)：由苯環(huán)、碳鏈和氨基組成。這三部分的氫可被不同基團(tuán)取代而產(chǎn)生許多衍生物。 -苯乙胺 兒茶酚,腎上腺素,、受體興奮藥 臨床應(yīng)用 1. 心跳驟停 2. 過(guò)敏性休克，血管神經(jīng)性水腫 3. 支氣管哮喘發(fā)作 4. 與局麻藥合用 5. 皮下浸潤(rùn)或粘膜表面噴灑以減少出血,不宜使用腎上腺素的情況,1. 高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢及老年患者2. 氣管、支氣管粘膜表麻，尿道、膀胱粘膜表麻，手指、陰莖神經(jīng)阻滯，面部皮下浸潤(rùn),麻黃堿,混合型、興奮藥，屬非兒茶酚胺類(lèi)，作用與腎上腺素 幾乎一致特點(diǎn)： 作用強(qiáng)度只有腎上腺素的1/3001/100 作用時(shí)間延長(zhǎng)710倍 中樞興奮作用較強(qiáng) 性質(zhì)穩(wěn)定，可口服 反復(fù)應(yīng)用可出現(xiàn)快速耐藥性,麻黃堿,臨床應(yīng)用： 治療或預(yù)防低血壓，單次靜注510mg，皮下或肌注1530mg 治療鼻塞或作鼻腔插管的準(zhǔn)備用藥，0.5%滴鼻 支氣管哮喘 緩解蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫,多巴胺,是、及多巴胺1（D1）受體激動(dòng)劑，并促進(jìn)去甲腎上腺素釋放,作用性質(zhì)與受體分布和使用劑量相關(guān)。臨床應(yīng)用： 改善心肌收縮力，治療低心排 治療各種類(lèi)型的休克 與利尿藥合用治療急性腎衰,多巴酚丁胺,系人工合成的兒茶酚胺，作用類(lèi)似多巴胺。特點(diǎn) 是興奮1受體作用強(qiáng)于2， 對(duì)作用較弱,正性肌力 作用大于正性頻率作用。 臨床應(yīng)用： 與多巴胺配合治療低心排,去甲腎上腺素,強(qiáng)的受體興奮作用，1作用較弱，對(duì)2無(wú)作用臨床應(yīng)用： 頑固性休克 治療胃、食管出血 嗜鉻細(xì)胞瘤切除后升壓,間羥胺(阿拉明),受體激動(dòng)劑，對(duì)幾乎無(wú)作用?？芍苯幼饔糜谑荏w，也可促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放。與去甲腎上腺素相比具有以下特點(diǎn)： 作用弱、緩慢而持久 不易引起腎衰和心律失常 易產(chǎn)生耐藥性 可肌肉或皮下注射,間羥胺(阿拉明),臨床應(yīng)用： 治療低血壓和早期休克，多與多巴胺合用 治療室上性心動(dòng)過(guò)速，特別是伴有低血壓的情況,去氧腎上腺素（苯腎上腺素）, 1受體激動(dòng)劑，作用類(lèi)似去甲和間羥胺，但較弱而持久。特點(diǎn)： 對(duì)外周靜脈的收縮作用強(qiáng)于對(duì)小動(dòng)脈的收縮，主要靠增加靜脈回流，提高前負(fù)荷來(lái)升高血壓。,去氧腎上腺素（苯腎上腺素）,臨床應(yīng)用： 治療低血壓 作為快速、短效的擴(kuò)瞳藥,異丙腎上腺素,人工合成的兒茶酚胺，受體激動(dòng)劑，對(duì)1、2作用較為均衡，對(duì)無(wú)作用 。臨床應(yīng)用： 心跳驟停，單次0.21mg 病竇綜合癥，高度房室傳導(dǎo)阻滯，維持14ug.kg-1.min-1 阿托品治療效果不佳的心動(dòng)過(guò)緩，單次注射35ug/次 支氣管哮喘急性發(fā)作，噴霧或舌下用藥,常用腎上腺素受體激動(dòng)藥特點(diǎn),二、 受體阻斷藥,選擇性的與受體結(jié)合，而無(wú)活性，從而拮抗腎上腺素受 體激動(dòng)藥的效應(yīng)。1. 1受體阻斷作用： 藥物阻斷1受體可抑制內(nèi)源性及外源性?xún)翰璺影芬鸬目s血管效應(yīng)動(dòng)、靜脈擴(kuò)張外周阻力下降，血壓降低。,二、 受體阻斷藥,2. 2受體阻斷作用： 2受體在調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性方面具有重要作用。 激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突觸前膜2受體可抑制去甲腎上腺素釋放； 激動(dòng)腦橋髓質(zhì)的2受體抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性。,1、2受體阻斷藥，兩者的作用均衡 臨床應(yīng)用： 嗜鉻細(xì)胞瘤切除前術(shù)中高血壓的控制 嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前的鑒別診斷 去甲腎上腺素外漏 治療感染性、心源性休克，一般與去甲合用 治療外周血管痙攣性疾病,烏拉地爾,1.機(jī)理：具有外周和中樞雙重降壓作用。 在外周：主要阻斷突觸后1受體血管擴(kuò)張，降低外周阻力；也有較弱的突觸前2阻滯作用兒茶酚胺收縮血管的作用被阻斷； 在中樞：主要通過(guò)激動(dòng)5羥色胺-1A（5-HT1a）受體延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)降低血壓下降。,烏拉地爾,2.特點(diǎn)： 在降壓時(shí)，一般不會(huì)引起反射性心動(dòng)過(guò)速；對(duì)正常血壓影響較小。3.臨床應(yīng)用： 高血壓危象； 麻醉、手術(shù)期間高血壓。 靜注25分鐘起效，單次1050mg靜注，可重復(fù)或10mg/h泵入。,三、受體阻斷藥,選擇性的與受體結(jié)合，拮抗受體激動(dòng)藥的效應(yīng)。有減慢心率、降壓、支氣管收縮作用。臨床應(yīng)用： 治療多種原因引起的心動(dòng)過(guò)速 治療高血壓病 治療心絞痛 治療甲亢所引起的癥狀,美托洛爾,選擇性1受體阻斷藥。靜注分布半衰期12分鐘，20分 鐘達(dá)高峰，消除半衰期3.2小時(shí)。治療快速性心律失常： 5mg稀釋至1020ml緩慢靜注（約5分鐘推完），必要時(shí) 10分鐘后可重復(fù)注射，總量不超過(guò)15mg。,艾司洛爾,超短效、高選擇性1受體阻斷藥。消除半衰期9分鐘 臨床應(yīng)用： 治療心動(dòng)過(guò)速 預(yù)防氣管插管、拔管時(shí)的心率增快。 用法： 單次1020mg靜注，必要時(shí)510分鐘重復(fù) 或50200ugkg-1min-1持續(xù)泵入,四、直接松弛血管平滑肌藥,該類(lèi)藥直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使之釋放NO而擴(kuò)張管。 1. 擴(kuò)張靜脈（容量血管）減少靜脈回流降低前負(fù)荷心輸出量下降血壓下降，緩解肺部淤血； 2. 擴(kuò)張小動(dòng)脈降低外周阻力，減輕后負(fù)荷增加心輸出量根據(jù)用藥量的不同，血壓下降或不變； 3. 具體效應(yīng)要根據(jù)使用劑量來(lái)判斷； 4.特點(diǎn)：不抑制交感活性；不引起直立性低血壓。,硝普鈉,1. 是強(qiáng)效、速效、短效的血管擴(kuò)張藥。同時(shí)擴(kuò)張阻力血管和容量血管，減低心臟的前、后負(fù)荷，但以擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷為主；同時(shí)降低收縮壓和舒張壓，引起冠脈血流減少； 2. 靜滴30秒內(nèi)起效，2分鐘內(nèi)可獲得最大降壓效應(yīng)，停藥后25分鐘效應(yīng)消失。效果確實(shí)、安全、易于控制。,硝普鈉,3.臨床應(yīng)用： 控制性降壓和高血壓危象 心功能不全或低心排 用法：15ug.kg-1.min-14. 缺點(diǎn)： 快速耐藥性 高血壓反跳,硝酸甘油,1.機(jī)理同硝普鈉。 區(qū)別是擴(kuò)張小靜脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張小動(dòng)脈，主要降低前負(fù)荷，略降低后負(fù)荷。舒張壓下降較收縮壓少，增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低心室容量、室壁張力和心肌氧耗，使缺血區(qū)能得到較多血供。 2. 靜滴13分鐘起效，停藥510分鐘作用消退,硝酸甘油,3. 臨床應(yīng)用： 控制性降壓 心功能不全、心絞痛、心肌梗塞 用法：0.5ug.kg-1.min-1開(kāi)始，常用13ug.kg-1.min-1 4. 優(yōu)點(diǎn)： 對(duì)缺血性心臟病和肺淤血癥狀明顯者效果較好,常用血管擴(kuò)張藥的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),五、鈣通道阻滯藥,1. 選擇性阻滯鈣離子通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，松弛血管平滑肌 2. 具有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用 3. 主要舒張動(dòng)脈，對(duì)靜脈影響小。動(dòng)脈中又以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈較為敏感，能夠增加冠脈血流量 4.常用藥物有硝苯地平、維拉帕米、尼群地平等,五、鈣通道阻滯藥,臨床應(yīng)用： 治療高血壓 心絞痛 心律失常 慢性心功能不全 腦血管疾病,磷酸二酯酶抑制藥,1.為非腎上腺素類(lèi)強(qiáng)心藥，屬正性肌力擴(kuò)血管藥2. 機(jī)理： cAMP在心肌細(xì)胞內(nèi)激活蛋白激酶ACa2+通道磷酸化促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力，產(chǎn)生正性肌力作用；磷酸二酯酶可降解cAMP為AMP；磷酸二酯酶抑制藥可阻止或延緩cAMP被降解； cAMP擴(kuò)張動(dòng)、靜脈適度血管擴(kuò)張。,磷酸二酯酶抑制藥,3. 主要是強(qiáng)心作用，對(duì)血壓和心率影響不大4. 代表藥：米力農(nóng)、氨力農(nóng)；用量：靜滴210ug.kg-1.min-1 5.有報(bào)道兩藥在長(zhǎng)期使用后，病死率較對(duì)照組增加28%左右。因此，只適合短期應(yīng)用治療急性心衰。