慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理PPT課件

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理,1,護(hù) 理 評(píng) 估,1、病 史 患者，女，48歲。因浮腫9個(gè)月，胸悶憋氣 3小時(shí)入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)浮腫，以顏面及雙下肢為著，伴惡心、嘔吐、胸悶、心慌，尿量減少，曾以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全（尿毒癥期）”住院治療，經(jīng)保腎、利尿、強(qiáng)心、血透等治療好轉(zhuǎn)出院。,2,護(hù) 理 評(píng) 估,1、病 史 出院后繼續(xù)應(yīng)用藥物及血透治療，3小時(shí)前突然出現(xiàn)胸悶、憋氣、不能平臥，伴大汗，不能言語，無意識(shí)喪失及大小便失禁，急來我院就診，以“慢性腎功能不全”、“急性左心衰”收入腎內(nèi)科病房。由于胸悶、憋氣重，患者處于恐懼狀態(tài)?；颊咂饺詹晃鼰?、不飲酒，無其他特殊嗜好。進(jìn)食低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，近2天食欲減低。24小時(shí)尿量300-500ml，每日有效睡眠時(shí)間6小時(shí)左右。,3,護(hù) 理 評(píng) 估,2、查 體 T37.2，P116次/分，BP170/100mmHg。中年女性，神志清，慢性腎衰面容，喘憋貌，半臥位，顏面及雙下肢呈凹陷性水腫，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及。,4,護(hù) 理 評(píng) 估,3、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血生化：BUN17.7mmol/L(1.87.1mmol/L), Cr668umol/L(44133umol/L), CO2-CP20mmol/L(2231mmol/L), 鉀 5.9mmol/L(3.55.2mmol/L)， 鈣 2.25mmol/L(2.032.54mmol/L)。 血 Rt: Hb 59g/L， PLT 50109/L(100300109/L ) WBC 7109/L (47109/L),5,CRF的定義？,6,CRF的定義,慢性腎功能衰竭： 是各種慢性腎臟疾病緩慢發(fā)展，腎單位逐漸硬化，造成腎實(shí)質(zhì)廣泛性損壞，腎臟不能維持基本功能，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱尿毒癥。,7,CRF常見原因有？,8,CRF 常 見 原 因,原發(fā)性腎臟疾病，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核及多囊腎等；繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病性腎病、高血壓腎小球動(dòng)脈硬化癥等；尿路梗阻腎病，如尿路結(jié)石、前列腺肥大等所致的腎病。,9,近年來，有的西方國家統(tǒng)計(jì)，在CRF血液透析治療病人中，糖尿病腎病占第一位，為27.7%，高血壓為22.7%。而慢性腎小球腎炎已由以往的第一位降為第三位，占21.2%，多囊腎占3.9%，其他多種病占22.7%。但根據(jù)2000年資料報(bào)道，近10年來，原發(fā)性慢性腎小球腎炎仍為我國最常見的腎衰病因。,10,護(hù) 理 問 題,1、氣體交換受損 與急性左心衰致肺水腫有關(guān)2、體液過多 與尿量明顯減少、水鈉潴留有關(guān)3、活動(dòng)無耐力 與下列因素有關(guān)：胸悶、憋氣；貧血,11,護(hù) 理 問 題,4、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量） 與下列因素有關(guān)：限制飲食攝入減 少；腸道吸收功能障礙；透析致蛋白 丟失。5、恐懼/焦慮 與下列因素有關(guān)：心衰致嚴(yán)重胸悶、憋 氣；擔(dān)心疾病預(yù)后。,12,護(hù) 理 問 題,6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 以下列因素有關(guān)：限制性臥床；浮 腫；皮膚搔癢。7、有感染的危險(xiǎn) 與下列因素有關(guān)：機(jī)體抵抗力低下； 透析；營養(yǎng)不良。8、潛在并發(fā)癥 心律失常。,13,重 點(diǎn) 護(hù) 理 問 題 及 護(hù) 理計(jì) 劃 與 措 施,14,一 、 氣 體 交 換 受 損,1、定 義 個(gè)體處于肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換（氧與二氧化碳）降低的狀態(tài)。2、診 斷 依 據(jù) 主訴胸悶憋氣；端坐呼吸、焦慮不安；大汗淋漓。,15,一 、 氣 體 交 換 受 損,3、原 因 及 促 發(fā) 因 素 腎小球?yàn)V過功能降低、尿量減少、鈉水 潴留； 腎素活性增高、血管收縮、心臟壓力負(fù) 荷增高； 尿毒癥性心肌??； 肺毛細(xì)血管通透性增加，肺泡水腫。,16,一 、 氣 體 交 換 受 損,4、護(hù) 理 目 標(biāo) 病人的胸悶憋氣在3-4小時(shí)內(nèi)得到有效控 制； 病人逐漸平臥入眠； 病人的胸悶憋氣在入院期間逐漸消 失。,17,一 、 氣 體 交 換 受 損,5、護(hù) 理 措 施（1）協(xié)助病人取半坐位，以增強(qiáng)肺通氣量，減輕喘憋。（2）吸氧：46L/min，肺水腫期用20%30%酒精濕化，以降低肺內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，有利于肺泡通氣功能改善。注意觀察用氧有效指征。,18,護(hù) 理 措 施,（3）強(qiáng)心藥： 洋地黃類藥物常用西地蘭0.20.4mg稀釋后靜脈注射。洋地黃類藥物除有正性肌力作用外，還有明顯的利尿作用，因其直接抑制腎小管Na+ -K+ ATP酶，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收。這類藥物主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)癥狀，黃綠視等，最嚴(yán)重的是心臟毒性反應(yīng)。注意推注速度要慢，同時(shí)觀察心率及心律變化。,19,護(hù) 理 措 施,（4）快速利尿： 呋噻米2040mg靜推，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)34小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)1次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。用藥后需準(zhǔn)確記錄尿量。,20,護(hù) 理 措 施,（5）血管擴(kuò)張劑： 硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。硝酸甘油可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使肺血管壓降低。以10ug/min開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量，注意監(jiān)測血壓每10-15分鐘1次。酚妥拉明擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷。劑量為50mg溶于250ml液體中靜滴，34小時(shí)滴完。密切觀察血壓變化。,21,護(hù) 理 措 施,（6）做好心理護(hù)理： 解釋胸悶憋氣的原因及治療、護(hù)理措施以解除病人恐懼心理。（7）血液透析： 尿毒癥患者發(fā)生急性左心衰時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行透析治療，可通過超濾作用迅速緩解鈉水潴留。透析過程中密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸變化，防止并發(fā)癥發(fā)生,22,二 、 體 液 過 多,1、定 義 個(gè)體處于體液滯留和水腫狀態(tài) 2、診斷依據(jù) 皮膚水腫，繃緊光亮，有指壓痕；尿少，液體攝入量大于排出量；呼吸急促，肺部有濕啰音。,23,二 、 體 液 過 多,3、原因及促發(fā)因素 腎小球?yàn)V過率下降，尿量減少； 蛋白攝入不足、丟失過多致低 蛋白血癥。,24,二 、 體 液 過 多,4、護(hù)理目標(biāo) 病人了解控制水鈉攝入的必要性和重要 性； 病人及家屬能夠正確描述測量出入量的方 法； 病人水腫在住院期間逐漸減輕或消失。,25,二 、 體 液 過 多,5、護(hù) 理 措 施 （1）臥床休息，以增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，增加尿量，減輕水腫。 （2）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，入量包括飲水量、食物所含水量及輸液量等，出量包括尿量、嘔吐物、大便量，如果進(jìn)行透析治療還必須記錄超濾液量等。,26,5、護(hù) 理 措 施,（3）飲食護(hù)理： 限制鈉鹽攝入，每日23g，為增加食欲可用醬油烹飪（5ml醬油=1g食鹽）?？刂扑娜肓?，量出為入，入量=出量+500ml。蛋白質(zhì)攝入量為0.60.8g/kg. d 。同時(shí)增加碳水化合物攝入，保證熱量供應(yīng)，防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡而導(dǎo)致低蛋白血癥。,27,5、護(hù) 理 措 施,（4）皮膚護(hù)理： 保持床鋪干燥平整，經(jīng)常給病人溫水洗澡并勤換內(nèi)褲，男性陰囊水腫者可用陰囊托帶將其托起以免擦破皮膚。對(duì)嚴(yán)重水腫病人行肌肉注射及靜脈注射時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，并將組織推向一邊再進(jìn)針，使穿刺點(diǎn)不在各層組織的同一位置，避免拔針后藥液及組織液外滲，穿刺后應(yīng)用無菌棉球壓至不漏液為止。,28,5、護(hù) 理 措 施,（5）利尿： 呋噻米2040mg靜注，注意觀察尿量、體重、腹圍變化。,29,三、 活 動(dòng) 無 耐 力,1、定義 個(gè)體進(jìn)行日?；顒?dòng)或所希望的活動(dòng)時(shí)，生理耐受能力降低。2、診斷依據(jù) 病人胸悶、憋氣、出汗；病人活動(dòng)耐力逐漸增加；,30,三、 活 動(dòng) 無 耐 力,3、原因及促發(fā)因素 心輸出量減少，肺循環(huán)淤血，供血供氧障礙；營養(yǎng)不良。4、護(hù)理目標(biāo)： 病人能夠執(zhí)行休息活動(dòng)計(jì)劃；病人活動(dòng)耐力逐漸增加；能采用節(jié)省體力的方法。,31,三、 活 動(dòng) 無 耐 力,5、護(hù)理措施 （1）與病人及家屬一起根據(jù)病情制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃。 （2）入院13天指導(dǎo)病人臥床休息，進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)以保持肌肉張力關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。,32,5、護(hù)理措施,（3）入院47天協(xié)助病人在床邊或病室內(nèi)活動(dòng)，并嚴(yán)密觀察有無胸悶憋氣發(fā)生。 （4）入院第2周可協(xié)助病人在走廊、室外散步，時(shí)間15分鐘左右，避免勞累。囑病人若出現(xiàn)呼吸困難、極度疲乏、頭暈等癥狀，應(yīng)停止活動(dòng)，臥床休息。,33,5、護(hù)理措施,（5）在病人活動(dòng)耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人自理，并為病人提供方便條件，如：抬高床頭，使病人容易起身；將常用的物品放到病人容易拿到的地方；有些自理活動(dòng)如刷牙、洗臉等可做著進(jìn)行，以節(jié)省體力和保證安全。,34,5、護(hù)理措施,（6）貧血病人坐起、下床時(shí)動(dòng)作均宜緩慢，以免發(fā)生頭暈。 （7）遵醫(yī)囑輸注新鮮血液，改善組織供氧，提高活動(dòng)耐力。,35,護(hù) 理 評(píng) 價(jià),36,護(hù) 理 評(píng) 價(jià),患者經(jīng)過以上治療、護(hù)理，已解決的護(hù)理問題有：氣體交換受損；血壓過高。病人未發(fā)生感染，皮膚完整，未發(fā)生心律失常。護(hù)理目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)的有：營養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無耐力，病人能夠列舉合理的飲食種類及營養(yǎng)搭配，營養(yǎng)狀況逐漸改善，活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠在室內(nèi)、走廊散步2030分鐘。,37,出 院 指 導(dǎo),38,1、休息 在血壓穩(wěn)定、無明顯負(fù)重的情況下適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，時(shí)間30分鐘左右，避免勞累。2、飲食 囑病人進(jìn)食低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，適當(dāng)增加熱量攝入，以碳水化合物為主，禁食植物蛋白，如 花生、大豆及其制品，忌油膩食物，如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食物等，多食新鮮水果、蔬菜，增加維生素?cái)z入。,39,3、按時(shí)服藥 按時(shí)服用降壓、保腎、糾正貧血的藥物，注意藥物副作用。4、預(yù)防感染 避免著涼，避免與流感者接觸，盡量不要去人群集中的場合，如集市、電影院、商場等。,40,5、避免應(yīng)用腎毒性藥物 氨基甙類抗生素，如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素；磺胺類藥物，如復(fù)方新諾明；四環(huán)素、土霉素；多粘菌素；