中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病(口腔)PPT課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(Infections of the Central Nervous System)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,1,問(wèn)題一：是不是感染性疾病？,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見(jiàn)癥狀及體征： 發(fā)熱 意識(shí)障礙 抽搐（癇性發(fā)作） 腦膜刺激征 局限性神經(jīng)損害體征,2,問(wèn)題二：什么部位的感染？,腦膜炎腦炎腦膜腦炎脊髓炎腦脊髓膜炎腦膿腫硬膜下膿腫硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎,3,抗生素透入血腦屏障的情況,4,問(wèn)題三：病原體是什么？,細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲 其它,5,概述,一、概念 : 指各種生物性病原體（包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。,6,二、分類,（一）根據(jù)受累的部位分為三類：1. 腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì)。2. 腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。3. 腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。,7,（二）根據(jù)病原體分： 病毒性、 細(xì)菌性、 真菌性、 寄生蟲性等。（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分： 急性、亞急性、慢性。,8,（四）根據(jù)病理特點(diǎn)分： 包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分： 大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）根據(jù)流行情況分： 流行性、散發(fā)性等。,9,三、病原體感染途徑,血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染,10,病毒性腦炎,11,區(qū)分兩個(gè)名詞： 腦炎 腦病引發(fā)腦病的常見(jiàn)病因： 代謝性疾病 藥物過(guò)量和酒精中毒 鑒別點(diǎn)： 一般缺少發(fā)熱病史 腦脊液缺乏特異性改變 影像學(xué)無(wú)相關(guān)改變,12,診斷金標(biāo)準(zhǔn): 腦組織活檢或尸體解剖腦炎典型的臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱 劇烈頭痛 意識(shí)水平下降 癇性發(fā)作 腦部炎癥的標(biāo)志性反應(yīng)： 腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞 影像學(xué)改變,13,發(fā)病機(jī)理,病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害+感染后免疫反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制,14,單純皰疹病毒性腦炎,15,流行病學(xué),年發(fā)病率：510 per 100 000低齡和高齡人群發(fā)病率高節(jié)肢動(dòng)物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高HSV腦炎在可確診的腦炎中，最為常見(jiàn)， 年發(fā)病率為1 in 250 000 to 500 000 90%為HSV-1病毒感染 10%為HSV-2病毒感染,16,HSV-1感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜唇皰疹、潰瘍 血清學(xué)研究表明90%的成年人曾感染HSV-1沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)潛伏感染大約70%的HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體， 這說(shuō)明病毒的再度活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用。問(wèn)題： 究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在病毒感染？,17,病理,HSV-1感染后顳葉斑點(diǎn)狀出血,18,因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本A圖：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。B圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞,病理,19,診斷思路 何時(shí)開始考慮腦炎診斷,經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀：高熱 頭痛 惡心 嘔吐 意識(shí)狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,20,一項(xiàng)基于93例單皰腦炎患者的研究表明： 91%的患者入院時(shí)發(fā)熱； 76%的患者出現(xiàn)定向力障礙； 59%的患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙； 41%的患者出現(xiàn)行為改變； 33%的患者出現(xiàn)癲癇。,21,出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。提示： 任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能,22,腦炎漏診的原因：,錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識(shí)障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾??；缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識(shí)水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；對(duì)于意識(shí)不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；對(duì)于沒(méi)有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查,23,診斷思路 重要的病史特征,對(duì)于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價(jià)值的線索，即使對(duì)于意識(shí)障礙的患者，詢問(wèn)家屬甚至鄰居都可以提供幫助。詢問(wèn)患者最近是否曾經(jīng)出過(guò)皮疹，即使患者沒(méi)有類似病史，也要詢問(wèn)患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是否有人出疹。對(duì)于意識(shí)清楚的患者，詢問(wèn)患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累,24,診斷思路 重要的查體發(fā)現(xiàn),檢查氣道是否通暢評(píng)價(jià)并記錄患者意識(shí)水平迅速處理感染并發(fā)癥對(duì)于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描述其行為通過(guò)常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因,25,皮疹 是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；注射針眼 提示靜脈內(nèi)用藥；皮膚Kaposis肉瘤 提示可能存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹- 播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器 皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng) 發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù),26,檢查癲癇相關(guān)體征 舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征 半球體征 遲緩性麻痹 震顫耳聾 腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎 - 巨細(xì)胞病毒 EB病毒感染,27,診斷思路 初期檢查,外周血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞增多或減少， EB病毒感染可見(jiàn)非典型淋巴細(xì)胞，低血鈉 見(jiàn)于腦炎所致抗利尿激素分泌過(guò)多綜合征血清淀粉酶增高 見(jiàn)于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢查 尤其對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者,28,診斷思路 腰穿及腦脊液檢查,腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測(cè)結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向注意： 存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對(duì)于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進(jìn)行CT檢查,29,CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes,30,如果CT檢查迅速完成且沒(méi)有禁忌癥，腰穿要盡量在1到2個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。如果患者僅存在輕度意識(shí)水平下降而沒(méi)有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時(shí)間去做CT檢查如果CT檢查要耽誤幾個(gè)小時(shí)，則即刻同時(shí)給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開始之間如果延誤6小時(shí)以上?？赡苡绊戭A(yù)后。對(duì)于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過(guò)2天，將影響預(yù)后。,31,對(duì)于大部分沒(méi)有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。對(duì)于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有80%可以在腦脊液中得到PCR陽(yáng)性結(jié)果。,32,診斷思路 病毒學(xué)檢查,病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括 培養(yǎng)、 PCR (聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) Polymerase Chain Reaction) 、 特異性的腦脊液免疫應(yīng)答,33,腦脊液PCR所有患者：?jiǎn)渭儼捳畈《?1，單純皰疹病毒-2，水痘帶狀皰疹病毒EV病毒依據(jù)已有證據(jù)選擇：e-b病毒/巨細(xì)胞病毒（特別對(duì)于免疫缺陷換則）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）麻疹特殊環(huán)境狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒抗體試驗(yàn),病毒性腦炎病原學(xué)檢測(cè)路徑,34,診斷思路 影像學(xué)檢查,MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號(hào)，在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常，而DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟淖?35,T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis,36,核磁增強(qiáng),37,診斷思路 電生理檢查,腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。 過(guò)去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染。,38,治療,三原則：是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥,39,腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括：面罩吸氧靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥處理意識(shí)障礙病人應(yīng)早期由ICU小組進(jìn)行評(píng)價(jià)并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU病房,40,問(wèn)題一：何時(shí)開始阿昔洛韋治療,在發(fā)達(dá)國(guó)家，免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時(shí)，要立即開始治療。但在發(fā)展中國(guó)家，治療所需的費(fèi)用是個(gè)重要問(wèn)題，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其他原因引起。,41,阿昔洛韋是一種核苷類似物，對(duì)于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。劑量： 10 mg/kg 每日3次， 可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從70%降至20%以下。由于存在腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測(cè)腎功能。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷,42,問(wèn)題二：何時(shí)停止阿昔洛韋治療,常規(guī)療程14-21天，尤其對(duì)于皰疹病毒腦炎患者，要注意10天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時(shí)，重復(fù)腰穿檢查，如果PCR仍可檢測(cè)出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療；如果早期單純皰疹病毒檢測(cè)陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少10天。,43,輔助治療,腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。近期研究證實(shí)，即使對(duì)于沒(méi)有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益；,44,癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療,未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動(dòng)增加、酸中毒和血管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓，這一過(guò)程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。如果患者癲癇不能通過(guò)小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給與大劑量抗癲癇藥物治療,45,標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括：患者頭部高于足部30；保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻；保持動(dòng)脈二氧化碳分壓處于較低水平；滲透壓性利尿劑可以短時(shí)間降低顱內(nèi)壓；,46,降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)：運(yùn)動(dòng)受限的患者應(yīng)給與彈力襪；對(duì)于沒(méi)有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可預(yù)防性給與肝素鈉治療。褥瘡預(yù)防措施：給與患者合適的床墊；規(guī)律的翻身。,47,預(yù)后,預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素：年齡大于60歲的患者入院時(shí)昏迷，特別是評(píng)分小于6分的患者就診至開始阿昔洛韋治療之間延誤過(guò)長(zhǎng)， 特別是超過(guò)2天的患者,48,三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥，包括： 記憶力缺陷（69%）； 性格或行為改變（45%）； 言語(yǔ)障礙（41%）； 癲癇（25%）,49,細(xì)菌性腦膜炎,50,常見(jiàn)致病菌,腦膜炎雙球菌（1030，兒童達(dá)3040）肺炎球菌（老年人和嬰兒3050）嗜血流感桿菌（6歲以下兒童3545）大腸桿菌（主要為新生兒達(dá)5560）金黃色葡萄球菌（膿腫）綠膿桿菌（院內(nèi)或醫(yī)源性感染）各種腸道桿菌、鏈球菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌10的病例不能分離出病原菌,51,感染途徑,腦膜炎雙球菌 鼻咽部繁殖肺炎球菌 呼吸道感染 菌血癥 化膿性腦膜炎中耳炎乳突炎 直接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔 顱骨頭顱外傷 副鼻竇 骨折 腦脊液鼻漏 乳突腰穿或鞘內(nèi)注射污染,52,病理所見(jiàn),基本改變：軟腦膜炎、腦膜血管充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。軟腦膜及大腦表淺血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿膿性滲出物，覆蓋于腦表面，并沉積于腦溝和基底池。,53,病理所見(jiàn),鏡檢：腦膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；早期中性粒細(xì)胞為主, 含有被吞噬的細(xì)菌,組織細(xì)胞數(shù)增多, 纖維蛋白原和其他血漿蛋白滲出；后期淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主,纖維母細(xì)胞明顯增多,導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜纖維化和滲出物被局限包裹。,54,病理所見(jiàn),室管膜及脈絡(luò)膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn),血管充血,有靜脈血栓形成。腦實(shí)質(zhì)中偶有小膿腫。,55,56,病理,化膿性腦膜炎修復(fù)期 嗜中性粒細(xì)胞消失，單核樣細(xì)胞數(shù)量減少，激活淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多。,57,病理,化膿性腦膜炎增殖期 嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量減少，且核分葉增多，有激活單核細(xì)胞出現(xiàn)。圖中央見(jiàn)漿細(xì)胞和激活淋巴細(xì)胞各一個(gè)。,淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞,58,臨床表現(xiàn)癥狀,多爆發(fā)或急性起病全身癥狀 ：畏寒、高熱、上呼吸道感染 腦部癥狀：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直 精神癥狀,意識(shí)障礙，昏迷癲癇發(fā)作：嬰幼兒發(fā)生率高達(dá)50% ，急性期腦膜炎中發(fā)生率更高，常為局限性發(fā)作伴偏癱,59,臨床表現(xiàn)體征,腦膜刺激征顱神經(jīng)麻痹（動(dòng)眼、外展、面、聽(tīng)神經(jīng)等）腦實(shí)質(zhì)受累:意識(shí)障礙、精神癥狀、偏癱、失語(yǔ)、病理征（）顱外感染灶,60,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,硬膜：積液、膿腫腦內(nèi)：腦膿腫、腦梗塞靜脈竇血栓形成腦積水全身性：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、應(yīng)激性潰瘍、呼吸窘迫綜合癥、心衰、休克、DIC,61,輔助檢查,腦脊液：壓力高；白細(xì)胞升高，可達(dá)100010000/mm3，中性粒細(xì)胞占8090%；外觀混濁呈膿性，蛋白質(zhì)明顯增高，可100mg/dl以上；糖明顯降低，氯化物稍低。50%可找到病原菌。80-90%CSF細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。腦脊液中乳酸，乳酸脫氫酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,IgM均明顯增高。,62,輔助檢查,細(xì)菌培養(yǎng)： 增加檢出率， 李斯特菌屬、腸桿菌和葡萄糖非發(fā)酵菌等細(xì)菌，只能用培養(yǎng)法確定。 可做藥物敏感試驗(yàn)。腦電圖：彌漫性慢波，無(wú)特異性。,63,影像學(xué)特征,一般征象早期可正常蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜增強(qiáng)腦積水早期并發(fā)癥,軸位圖顯示蜿蜒的軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔感染（箭），是急性化膿性腦膜炎的最常見(jiàn)表現(xiàn)。,64,影像學(xué)特征,CT征象平掃輕度腦室增大基底池消失增強(qiáng) 腦溝、腦池內(nèi)滲出有強(qiáng)化低密度區(qū)與腦血流灌注改變有關(guān),65,影像學(xué)特征,MR征象滲出在T1WI上為等信號(hào)，在T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)MRI上強(qiáng)化FLAIR顯示腦溝、腦池內(nèi)高信號(hào)并發(fā)癥梗阻性腦積水腦室炎、脈絡(luò)叢炎腦血管（動(dòng)脈炎、靜脈血栓）腦水腫、梗死,66,化膿性腦膜炎MRI,a、橫斷T1像顯示腦膜呈中等信號(hào)普遍增厚； b、與a同一層面的增強(qiáng)掃描T1像顯示腦膜明顯強(qiáng)化； c、冠狀T1像增強(qiáng)掃描，顯示增厚的腦膜呈均勻一致強(qiáng)化。,67,化膿性腦膜炎MRI,硬腦膜廣泛增厚并強(qiáng)化,68,治療原則,早診斷、早治療與預(yù)后密切相關(guān) 選擇通透性好，敏感性高的抗生素足量