原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤PPT課件

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤,神經(jīng)外科4病區(qū) 蔣海輝2012年4月5日,1,PCNSL-定義,中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：繼發(fā)性是指非霍奇金淋巴瘤（NHLs）累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞性軟腦膜炎、硬脊膜外脊髓壓迫征。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）是指局限于顱腦-脊髓中線軸，沒(méi)有侵犯全身其它系統(tǒng)的淋巴瘤。一般多見于腦實(shí)質(zhì)，眼睛、軟腦膜也可發(fā)現(xiàn)，累及脊髓少見。PCNSL約占顱內(nèi)腫瘤的3%，占全部非霍奇金淋巴瘤（NHLs）的比例低于1%-4%。,2,PCNSL-流行病學(xué),免疫功能正常的人群中，PCNSL的年發(fā)病率約為0.28/10萬(wàn)；免疫正常人群發(fā)病平均年齡為58歲。在AIDS患者中，年發(fā)病率明顯升高，為4.7/10萬(wàn)；AIDS患者為43歲。兒童少見，若發(fā)病多伴隨遺傳性免疫缺陷，如變異型免疫缺陷病、IgA缺乏癥、高M(jìn)球蛋白綜合征、嚴(yán)重性聯(lián)合免疫缺陷、Wiskott-Aldrich綜合征。男：女 發(fā)病率約為3:2。,3,天壇醫(yī)院神經(jīng)外科PCNSL的發(fā)病率（2004-2010期間）,4,天壇醫(yī)院針對(duì)PCNSL 的治療方式1995.8 2006.10,放療+化療：81例； 放療：21例 ； 化療：15 例； 無(wú)放化療：6例。,5,PCNSL-發(fā)病部位,PCNSL常累及四個(gè)部位：腦實(shí)質(zhì)(3050%)、軟腦膜(1025%)、眼球(1025%)及脊髓。腫瘤最常見位于大腦半球，多見額葉，好發(fā)于腦室周圍白質(zhì)、基底節(jié)、胼肢體，脊髓罕見。60%-70%病例為單發(fā)腫瘤。PCNSL的晚期病例中約7-8可見全身播散，最常見的是腹腔及腹膜后淋巴結(jié)侵犯。PCNSL累及眼部有增加的趨勢(shì)，10%-25%病人出現(xiàn)眼部癥狀，通常表現(xiàn)為無(wú)痛性視力障礙。因此所有診斷為PCNSL的患者均應(yīng)進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查。,6,PCNSL-臨床表現(xiàn),淋巴瘤病程短，大多在半年以內(nèi)。其主要癥狀與體征因其病理上的占位性病變或彌散性腦水腫引起。早期表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，并可伴有精神方面的改變，如性格改變和嗜睡等。局限性體征取決于腫瘤的部位和范圍，可出現(xiàn)肢體麻木癱瘓、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)和癲癇。,7,PCNSL-臨床表現(xiàn),主要為四個(gè)方面的臨床表現(xiàn)：腦部受累癥狀（占30%50%）： 主要表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、性格改變，另外根據(jù)病變的部位會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 軟腦膜受累癥狀（10%25%）： 此類病人在腦脊液檢查時(shí)蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。眼睛受累癥狀（10%20%） ：因?yàn)榧s有20%的原發(fā)淋巴瘤病人眼睛受累，因此懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病人，應(yīng)進(jìn)行眼的裂隙燈檢查。 脊髓受累癥狀不足1%：相應(yīng)肢體麻木等癥狀。,8,PCNSL-影像學(xué)表現(xiàn),CT平掃表現(xiàn)為等密度或高密度，注入造影劑后呈均勻強(qiáng)化，且增強(qiáng)效應(yīng)明顯。MRI檢查，T1加權(quán)呈現(xiàn)低信號(hào)，T2加權(quán)呈現(xiàn)可見等、低信號(hào)，注入順磁劑后強(qiáng)化效應(yīng)明顯。腫瘤一般無(wú)壞死、出血、鈣化和囊性變，這也是與顱內(nèi)其它腫瘤的鑒別點(diǎn)之一。盡管腫瘤具有侵潤(rùn)性，但瘤周的水腫不明顯。在AIDS病人中，腫瘤為多灶性，影像學(xué)信號(hào)多變，在CT或MRI上呈環(huán)狀增強(qiáng)，這可能與中央壞死或者出血有關(guān)。,9,090417 T1+,090507 T1+,090507 T2,090827,100525,10,PCNSL-診斷,金標(biāo)準(zhǔn)：立體定向活檢后，病理確診。典型臨床表現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)：MRI+CT（均需要增強(qiáng)片）。血清學(xué)檢查：病人末梢血白細(xì)胞中淋巴細(xì)胞可增高。乳酸脫氫酶（LDH）增高是預(yù)后不良的表現(xiàn)。腦脊液檢查：蛋白含量增高明顯，細(xì)胞計(jì)數(shù)也增高，而糖含量常降低。半數(shù)病人的腦脊液中能檢出腫瘤細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。,11,PCNSL-分類（B細(xì)胞起源）,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤：最常見，約占92-98%， Ki-67/MIB-150%提示高增殖， 77%存在細(xì)胞凋亡。低級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤：預(yù)后良好，MR表現(xiàn)不典型。邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT) ：以硬腦膜為基底，女：男發(fā)病率為4:1，預(yù)后好。漿細(xì)胞淋巴瘤：易累及硬腦膜，實(shí)質(zhì)成分少見。血管內(nèi)B細(xì)胞淋巴瘤：累及血管。其他,12,PCNSL-分類（T細(xì)胞起源）,間變性大細(xì)胞淋巴瘤：常見于免疫功能正常的人群，年齡18歲或& ALK-1+ 均提示預(yù)后良好。NK/T細(xì)胞淋巴瘤：易累及鼻腔。T細(xì)胞淋巴瘤:男性更常見，易累及后顱窩、軟腦膜，發(fā)病人群更年輕。其他。,13,2011 NCCN指南,14,NCCN,15,NCCN,16,NCCN,17,NCCN-治療,手術(shù)治療： Henry報(bào)道單純切除腫瘤，中位存活期為4.6個(gè)月。Murray 發(fā)現(xiàn)單純切除腫瘤，病人中位存活時(shí)間1個(gè)月。手術(shù)對(duì)PCNSL病人的價(jià)值在于診斷，在治療上幫助不大，故不推薦手術(shù)治療淋巴瘤?；煟杭装钡?3.5g/m2化療，長(zhǎng)春新堿，芐肼，阿糖胞苷，美羅華。放療： 十分敏感，放療后大多數(shù)腫瘤能縮小甚至消失。術(shù)后放療的生存期為11.542個(gè)月，中位生存時(shí)間僅為17個(gè)月。單獨(dú)采用放射治療的5年生存率為7 ?；熯_(dá)到CR后放療劑量為: 24-36 Gy，分割劑量為 1.8-2.0 Gy。化療未達(dá)到CR放療劑量為: 45 Gy。,18,NCCN-復(fù)發(fā)后治療,重復(fù)使用大劑量甲氨蝶呤沖擊替莫唑胺化療美羅華 替莫唑胺大劑量化療+自體造血干細(xì)胞回輸大劑量阿糖胞苷,19,SELECTED CASES,20,病例1 -王穎輝 ，男，50歲,2. 9th, 2011: 甲氨蝶呤 8g2. 14th, 2011:甲氨蝶呤 7g2. 17th, 2011:甲氨蝶呤 5g5. 26th, 2011:甲氨蝶呤 5g9. 17th, 2011:甲氨蝶呤 6g11. 13th, 2011:甲氨蝶呤 6g,21,110121,110215,110328,111128,22,Case 2 女，57歲， 高瑞各,4. 24th, 2009: 甲氨蝶呤 4g4. 29th, 2009:甲氨蝶呤 4g5. 4th, 2009:甲氨蝶呤 4g5. 12th, 2009: -刀治療10. 12th, 2009:甲氨蝶呤 3g1. 13th, 2010:甲氨蝶呤 4g5. 21st, 2010:甲氨蝶呤 4g10. 8th, 2010:甲氨蝶呤 4g,23,090417 T1+,090507 T1+,090507 T2,090827,100525,24,Case 3 男，54歲， 趙海強(qiáng),1. 3rd, 2009: MTX 7g1. 8th, 2009: MTX