ERCP的術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理PPT課件

ERCP術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理,主要內(nèi)容,掌握ERCP的概念 熟悉ERCP的適應(yīng)癥 掌握ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備 了解ERCP的操作方法 掌握ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,ERCP 的概念,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是將電子十二指腸鏡插入至十二指腸降段,通過(guò)內(nèi)窺鏡活檢孔道,將造影導(dǎo)管自十二指腸乳頭口處插入,并經(jīng)該導(dǎo)管逆行注入造影劑,從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù),是目前臨床上診斷和治療膽總管結(jié)石、阻塞性黃疸等胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。,ERCP的適應(yīng)癥,1.膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲；2.不明原因的阻塞性黃疸；3.復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺腫瘤；4.膽胰先天性畸變，膽胰管匯流異常；5.膽胰手術(shù)、外傷后膽瘺、胰瘺、狹窄；6.膽囊切除、膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，奧狄氏括約肌功能紊亂；7.十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤；8.某些肝臟疾病。,病人準(zhǔn)備1,右手建立一條靜脈通道,病人準(zhǔn)備2,術(shù)前常規(guī)用咪唑安定、654-2針、度冷丁,病人準(zhǔn)備3,指導(dǎo)患者禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí),病人準(zhǔn)備4,指導(dǎo)患者體位訓(xùn)練：俯臥位，頭偏向右側(cè)。,器械準(zhǔn)備1, 內(nèi)鏡選擇診斷性 活檢孔道3.2 mm治療性 活檢孔道4.2 mm,器械準(zhǔn)備2, 附件選擇造影導(dǎo)管（有標(biāo)志）引導(dǎo)鋼絲乳頭切開(kāi)刀（拉式、針狀）氣囊導(dǎo)管,ERCP操作步驟一,病人體位：左側(cè)臥位俯臥位,ERCP操作步驟二,細(xì)心通過(guò)賁門,ERCP操作步驟三,仔細(xì)檢查胃各部分,ERCP操作步驟四,通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸球部,ERCP操作步驟五,內(nèi)鏡順鐘向轉(zhuǎn)位拉直內(nèi)鏡十二指腸降段,ERCP操作步驟六,內(nèi)鏡拉直門齒60 cm標(biāo)志X線顯示倒“ 7 ”字形,ERCP操作步驟七,沿膽管、胰管走行，“軌道”調(diào)整位置，插管不提倡淺插管（共同管）、兩管同時(shí)顯影,ERCP操作步驟八,選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管,ERCP操作步驟九,選擇性胰管插管：導(dǎo)管垂直，朝1點(diǎn)鐘方向插管,膽管造影困難怎么辦？,方法 乳頭切開(kāi)刀造影調(diào)整方向,膽管造影困難怎么辦？,方法 導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管膽管末端狹小,膽管造影困難怎么辦？,方法 針狀切開(kāi)刀precut 乳頭部結(jié)石嵌頓,膽管造影困難怎么辦？,方法 乳頭切開(kāi)刀乳頭部結(jié)石嵌頓,正確判斷取石的可行性, 最佳適應(yīng)癥膽總管結(jié)石1.5 cm圓形、單個(gè)膽管擴(kuò)張明顯不需用碎石器（BML）, 可試取的結(jié)石2.5 cm圓形、單個(gè)膽管擴(kuò)張明顯需用碎石器（BML）, 取石有困難肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石結(jié)石 2.5 cm方形、錐形、硬幣狀結(jié)石膽管下端狹窄或形長(zhǎng)錐形,切開(kāi)或擴(kuò)張乳頭括約肌,淺插入輕拉弓,短距離、逐步切避免“拉鏈?zhǔn)健辈僮? EPT,乳頭切開(kāi)大小, 據(jù)膽管擴(kuò)張、結(jié)石大小、形狀而定不超過(guò)乳頭上方纏頭皺壁容易通過(guò)刀弓,乳頭部嵌頓結(jié)石,拉式刀直接切開(kāi)針狀刀 precut,乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張,成形氣囊適應(yīng)于：結(jié)石10 mm 膽管下端無(wú)狹窄,取石操作,10 mm結(jié)石網(wǎng)籃,取石操作,15 mm結(jié)石 BML（碎石器）網(wǎng)籃取石,取石操作,網(wǎng)籃取石發(fā)生嵌頓體外碎石器碎石,取石操作,氣囊導(dǎo)管取殘碎石氣囊阻塞造影判斷是否取凈,取石操作,分次取石應(yīng)ENBD取石失敗應(yīng)ENBD（有結(jié)石殘留）,急性膽管炎穿孔急性胰腺炎出血造影劑反應(yīng)術(shù)后低血糖腹瀉,術(shù)后并發(fā)癥,急性胰腺炎的觀察與護(hù)理,術(shù)后急性胰腺炎是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常發(fā)生在造影術(shù)后 24h 以內(nèi)，少數(shù)患者可發(fā)生重癥胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注藥壓力過(guò)高，或因乳頭開(kāi)口狹窄，或因膽石嵌頓胰腹部所致，主要表現(xiàn)患者突發(fā)左上腹劇痛、疼痛呈持續(xù)性加重，一般解痙鎮(zhèn)痛藥難以緩解，并伴有惡心嘔吐、體溫升高，但無(wú)寒顫，血、尿淀粉升高，大于 500 索氏單位。,急性胰腺炎的觀察與護(hù)理,處理：禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素泵入、抗炎、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等。,出血的觀察與護(hù)理,多發(fā)生 于 EST 術(shù)后，最 多見(jiàn) 于 術(shù) 后 24 h 內(nèi)，往往由于創(chuàng)面滲血所致，但術(shù)后 48 72 h 仍有少數(shù)患者可發(fā)生。表現(xiàn)為嘔血或黑便，嚴(yán)重者可發(fā)生血壓下降、心率增快、面色蒼白、出冷汗等低血容量性休克。發(fā)生原因通常為切開(kāi)過(guò)大、過(guò)深、炎癥或切口及乳頭部血管變異等。,出血的觀察與護(hù)理,處理：術(shù)中出血較多時(shí)可局部噴撒凝血酶或在出血點(diǎn)周圍注射110000腎上腺素高滲鹽水。術(shù)后遲發(fā)性出血應(yīng)視病情給予禁食、補(bǔ)充血容量及內(nèi)鏡下止血治療。,穿孔的觀察與護(hù)理,穿孔為 ERCP 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開(kāi)方向偏離、采用針狀刀切開(kāi)太快及切開(kāi)方向不佳等有關(guān)。表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，可伴皮下氣腫，因膽總管部分位于腹膜后，故腹部體征可能不明顯。 護(hù)理: ( 1) 術(shù)后要仔細(xì)觀察腹部體征，尤其是遲發(fā)性穿孔; ( 2) 禁食水，胃腸減壓，抗感染治療。小穿孔可保守治療，一般不須手術(shù)。,急性膽管炎的觀察與護(hù)理,急性膽管炎也是 ERCP 后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致敗血癥，處理不及時(shí)?？晌＜吧Ｒ鸺毙阅懝苎椎淖钪饕蛩厥瞧餍滴廴?、膽管梗阻或引流不暢。臨床癥狀為患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及腹膜刺激征，白細(xì)胞增高。,急性膽管炎的觀察與護(hù)理,護(hù)理: ( 1) 密切觀察生命體征及腹部體征，重點(diǎn)觀察 有無(wú)發(fā)熱情況; ( 2) 及時(shí)準(zhǔn)確使用抗生素，給予補(bǔ)液、解痙治療; ( 3)有鼻膽管者應(yīng)妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、堵塞。確保引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄; ( 4) 觀察面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù); ( 5) 必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。,造影劑反應(yīng)的觀察與護(hù)理,造影劑反應(yīng)表現(xiàn)為皮疹、全身皮膚瘙癢、心跳快、脈速、呼吸急促等，按變態(tài)反應(yīng)進(jìn)行處理。,術(shù)后低血糖的觀察與護(hù)理,術(shù)后低血糖特別是膽胰腺疾病合并糖尿病病人ERCP 2 20h 術(shù)后更易出現(xiàn)。低血糖反應(yīng)分兩類，即交感神經(jīng)過(guò)度興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀。前者表現(xiàn)為出汗、心慌、饑餓感、煩躁等; 后者包括頭暈、頭痛、精神癥狀反應(yīng)甚至昏迷。,術(shù)后低血糖護(hù)理,護(hù)理時(shí)床旁備含糖溶液或水果糖，病人有低血糖癥狀可立即口服。癥狀較輕者，可進(jìn)食水果糖或喝糖水，緩解癥狀; 癥狀嚴(yán)重或意識(shí)不清者，靜脈推注 50% 葡萄糖40 50mL，如數(shù)分鐘后仍未緩解可重復(fù) 1 次。術(shù)后常規(guī)抽血查血淀粉酶時(shí)，可同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。遵醫(yī)囑合