急性中毒的血液凈化策略ppt演示課件

.,1,急性中毒的血液凈化策略,.,2,病 例,.,3,她年近40，卻貌美如花 她長(zhǎng)期抑郁，然靠每日服藥也可正常生活 她一時(shí)生氣，服用阿立哌唑40片 她被家人送至醫(yī)院，治療一周病情逐漸加重陷入昏迷 她來到人民重癥，經(jīng)過一次治療病情逆轉(zhuǎn)神志轉(zhuǎn)清,病 例,.,4,診 治,.,5,中毒： 當(dāng)某種物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體，在效應(yīng)部位積累到一定量，產(chǎn)生全身性損害，導(dǎo)致機(jī)體組織器官發(fā)生器質(zhì)性損害和功能障礙的疾病狀態(tài)，稱為中毒 急性中毒： 機(jī)體一次大劑量暴露或24小時(shí)內(nèi)多次暴露于某種或某些有毒物質(zhì)引起的急性病理變化而出現(xiàn)的臨床癥狀，稱為急性中毒 發(fā)病急、病情重、變化快，可危及生命,急 性 中 毒 的 概 念,.,6,急 性 中 毒 的 流 行 病 學(xué),2015年中國(guó)農(nóng)村和城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）,.,7,接觸,排泄,毒 物 的 體 內(nèi) 過 程,.,8,急 性 中 毒 的 診 斷,急性中毒診斷的主要依據(jù) 毒物接觸史、臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查 預(yù)測(cè)中毒的嚴(yán)重程度主要依據(jù) (1)病人的一般情況、生命體征、意識(shí)狀態(tài) (2)有無嚴(yán)重的并發(fā)癥 (3)毒物的種類、劑量及接觸時(shí)間,.,9,急 性 中 毒 的 評(píng) 估,急性中毒診斷的主要依據(jù) 毒物接觸史、臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查 預(yù)測(cè)中毒的嚴(yán)重程度主要依據(jù) (1)病人的一般情況、生命體征、意識(shí)狀態(tài) (2)有無嚴(yán)重的并發(fā)癥 (3)毒物的種類、劑量及接觸時(shí)間,.,10,急 性 中 毒 的 診 斷,中 毒 嚴(yán) 重 度 評(píng) 分( poisoning severity score，PSS) 無癥狀 ( 0分) : 沒有中毒的癥狀體征 輕度( 1 分) : 一過性、自限性癥狀或體征 中度( 2 分) : 明顯、持續(xù)性癥狀或體征； 出現(xiàn)器官功能障礙 重度( 3 分) : 嚴(yán)重威脅生命的癥狀或體征； 出現(xiàn)器官功能嚴(yán)重障礙 死亡( 4 分) J Toxicol Clin Toxicol，1998，36( 3) :205-213 中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志，2016，2 (6) :333-347,.,11,急 性 中 毒 的 救 治 原 則,迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物 迅速判斷患者的生命體征， 及時(shí)處理威脅生命的情況 促進(jìn)吸收入血毒物清除 解毒藥物應(yīng)用 對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理 器官功能支持與重癥管理,.,12,急 性 中 毒 的 血 液 凈 化,定義 把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，清除某些致病物或毒物，達(dá)到治療目的的一種醫(yī)療技術(shù)適應(yīng)證 毒( 藥) 物或其代謝產(chǎn)物能被血液凈化排出體外者 中毒劑量大， 毒( 藥) 物毒性強(qiáng) 攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物， 病情迅速進(jìn)展， 危及生命 合并內(nèi)環(huán)境紊亂或急性腎功能障礙或多個(gè)器官功能不全或衰竭 毒物進(jìn)入體內(nèi)有延遲效應(yīng)，較長(zhǎng)時(shí)間滯留體內(nèi)引起損傷,.,13,急 性 中 毒 的 血 液 凈 化,相對(duì)禁忌證 嚴(yán)重心功能不全者 嚴(yán)重貧血或出血者 高血壓患者收縮壓 220 mmHg 血管活性藥難以糾正的嚴(yán)重休克,.,14,時(shí)機(jī) 越早越好 4h內(nèi)最佳，12h后相對(duì)較差 藥物或毒物劑量較大、中毒癥狀明顯 部分中毒癥狀不明顯，但伴有一個(gè)及以上器官受損常用方法 血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換,急性中毒血液凈化的時(shí)機(jī)與方法,.,15,血 液 凈 化 的 基 本 原 理,500道爾頓,5000道爾頓,50000道爾頓,.,16,清除范圍 毒物分子量小（500），蛋白結(jié)合率、脂溶性低,臨床應(yīng)用 甲醇、乙二醇、鋰鹽,血 液 透 析,.,17,血 液 濾 過,清除范圍 一般分子量為小于3KD-5KD的中小分子毒素,臨床應(yīng)用 較少，曾有報(bào)道用于鐵中毒、鉛中毒等,.,18,將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。,血 液 灌 流,.,19,健帆灌流器,血 液 灌 流,清除范圍 高蛋白結(jié)合率、高脂溶性、大中相對(duì)分子質(zhì)量的毒物,臨床應(yīng)用 較多，有機(jī)磷，毒鼠強(qiáng)，催眠藥，百草枯等,.,20,血 液 灌 流 治 療,.,21,血 液 灌 流 聯(lián) 合 透 析 治 療,.,22,血 液 灌 流 吸 附 器 分 類,.,23,水溶性、中分子以上,血 液 灌 流 常 用 吸 附 器,脂溶性、大分子,.,24,血 液 灌 流 規(guī) 范 化 操 作 流 程,.,25,血 液 灌 流 預(yù) 充 液 配 置,5%葡萄糖注射液500ml 低濃度肝素生理鹽水2500ml 500ml生理鹽水+肝素10-15mg 高濃度肝素生理鹽水500ml 500ml生理鹽水+肝素100mg 順序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最后生理鹽水 低濃度（100ml/min）+高濃度（50ml/min）+生理鹽水（100ml/min） 充分預(yù)充,.,26,血 液 灌 流 普 通 肝 素 抗 凝,首劑 0.5-0.8mg/kg，上機(jī)前10分鐘靜脈推注，酌情調(diào)整維持劑量 灌流開始后每小時(shí)追加8-15mg 灌流結(jié)束前半小時(shí)停用肝素 酌情調(diào)整，必要時(shí)給予魚精蛋白中和 由于吸附器能吸附少量肝素，肝素用量比血透稍多,.,27,血 液 灌 流 的 并 發(fā) 癥 及 處 理,生物不相容性 吸附顆粒栓塞 出凝血功能紊亂 貧血 體溫下降 空氣栓塞,.,28,血 液 灌 流 的 并 發(fā) 癥 及 處 理,生物不相容性 主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后0.51.0 小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的30%40%） 一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)中止灌流治療,.,29,血 液 灌 流 的 并 發(fā) 癥 及 處 理,空氣栓塞 患者可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴(yán)重者表現(xiàn)為紫紺、血壓下降、甚至昏迷 一旦空氣栓塞診斷成立，必須立即停止灌流治療，吸入高濃度氧氣、必要時(shí)可靜脈應(yīng)用地塞米松，嚴(yán)重者及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療,.,30,將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。,血 漿 置 換,.,31,血 漿 置 換,清除范圍 相對(duì)分子質(zhì)量大、蛋白結(jié)合率高（80）的毒物,臨床應(yīng)用 生物毒( 如蛇毒、蕈中毒) 及砷化氫等溶血性毒物中毒,.,32,血 漿 置 換 預(yù) 充 液 配 置,肝素生理鹽水2500ml 500ml生理鹽水+肝素20mg,.,33,血 漿 置 換 液 的 配 置,血漿置換液種類 新鮮血漿和人血蛋白溶液（常用濃度4%-5%） 血漿量的計(jì)算 PV（ml）=（1-Hct）（b+CW） PV（L）=0.0645 體重（kg）（1-Hct） PV=35-40ml/kg Hct：紅細(xì)胞比容 b：1530（男）864（女） C：41（男） 47.2（女）W：體重（kg）,.,34,血 漿 置 換 普 通 肝 素 抗 凝,首劑 0.5-0.8mg/kg，上機(jī)前5分鐘靜脈推注，酌情調(diào)整維持劑量 灌流開始后每小時(shí)追加10mg 灌流結(jié)束前1小時(shí)停用肝素 酌情調(diào)整，必要時(shí)給予魚精蛋白中和,.,35,血 漿 置 換 的 并 發(fā) 癥 及 處 理,過敏和變態(tài)反應(yīng) 低血壓 感染 出血傾向 枸櫞酸抗凝相關(guān)的并發(fā)癥,.,36,雙 重 血 漿 置 換,.,37,血液凈化治療急性中毒模式選擇依據(jù),分子量大小 溶解性：水溶性？脂溶性？ 蛋白結(jié)合率 中毒輕癥或重癥？ （毒物清除？器官功能支持與內(nèi)環(huán)境平衡？） 費(fèi)用 并發(fā)癥 間斷性？持續(xù)性？,.,38,血液凈化治療急性中毒模式選擇,小分子、水溶性毒物：HD、HF 大分子、脂溶性、蛋白結(jié)合率高的毒物：HP、PE 多種血液凈化模式聯(lián)合：,.,39,血液凈化治療急性中毒的原則與頻率,早期 足量 聯(lián)合 治療頻率根據(jù)血藥濃度及臨床癥狀體征決定,.,40,血液凈化治療急性中毒的結(jié)束時(shí)機(jī),患者蘇醒 臨床癥狀明顯改善 血中濃度消失,.,41,血 液 凈 化 通 路 的 選 擇,右頸內(nèi)靜脈是血液凈化通路的理想靜脈血管 一般來說，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管適于使用23 周 股靜脈導(dǎo)管一般僅限單次透析和37 的透析 導(dǎo)管植入2 周后，股靜脈和頸內(nèi)靜脈處的感染發(fā)生率均增加 導(dǎo)管拔除后，應(yīng)用力按壓至少1015min，不可按壓導(dǎo)管拔除,中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 26(1):24-36.,.,42,血 液 凈 化 抗 凝 方 案 的 選 擇,對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用