先兆早產(chǎn)

先兆早產(chǎn),婦產(chǎn)科急診 張偉 2016年1月7號(hào),先兆早產(chǎn),1、基本概念 2、分類3、高危因素4、病因5、發(fā)病機(jī)制6、治療7 、預(yù)防8 、護(hù)理措施,基本概念,早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周（196-258日）胎兒娩出稱為早產(chǎn)。此時(shí)娩出新生兒稱為早產(chǎn)兒，體重為1000-2499g。近年來(lái)由于早產(chǎn)兒治療和監(jiān)護(hù)手段的進(jìn)步，其生存率明顯提高，傷殘率下降。國(guó)外學(xué)者建議將早產(chǎn)定義時(shí)間上限提前到妊娠20周或24周。,分類,1、自發(fā)性早產(chǎn):最常見(jiàn)，約占45%。機(jī)制孕酮撤退;縮宮素作用；蛻膜活化。2、未足月胎膜早破早產(chǎn)：營(yíng)養(yǎng)不良；宮頸功能不全；宮內(nèi)感然等。3、治療性早產(chǎn)：因母體或胎兒健康，未滿37周采取引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠。常見(jiàn)：子癇前期、胎兒窘迫等。,高危因素,1晚期流產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史的孕婦早前次早產(chǎn)史和產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有早產(chǎn)史孕婦的孕婦68倍。2 宮頸手術(shù)史及宮頸機(jī)能不全：宮頸錐切、LEEP術(shù)后、反復(fù)人工流產(chǎn)擴(kuò)張宮頸、子宮畸形等病史者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。孕婦有宮頸機(jī)能不全，或妊娠期14-28周，宮頸長(zhǎng)度120次/分，應(yīng)減滴速， 140次/分，應(yīng)停藥。,安寶使用注意事項(xiàng),1.本品禁用于妊娠不足20周和分娩進(jìn)行期（子宮頸擴(kuò)展大于4cm或開(kāi)全80%以上）的孕婦。 2.本品對(duì)2受體的激動(dòng)作用選擇性不強(qiáng)，它同時(shí)也作用于1受體，故可發(fā)生心悸、胸悶、胸疼和心律失常等反應(yīng)，反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)中斷治療。有嚴(yán)重心血管疾患的病人禁用。 3.本品可以升高血糖及降低血鉀，故糖尿病病人及使用排鉀利尿劑的病人慎用。本品能通過(guò)胎盤屏障使新生兒心率改變和出現(xiàn)低血糖，應(yīng)密切注意。 4.靜脈注射時(shí)，還可有震顫、惡心、嘔吐、頭痛和紅斑以及神經(jīng)過(guò)敏、心煩意亂、焦慮不適等不良反應(yīng)?？诜€可有心率增加、心悸和震顫、惡心和顫抖、皮疹和心律失常等反應(yīng)。 5.與糖皮質(zhì)激素合用，可出現(xiàn)肺水腫，極嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。 6.溶液變色或出現(xiàn)沉淀或結(jié)晶，則不可再用。,安寶使用禁忌癥,分娩前有任何原因的大出血，特別是前置胎盤及胎盤剝?nèi)?（2）硫酸鎂（Magnesium sulfate）,硫酸鎂作為宮縮抑制劑應(yīng)用的時(shí)間很長(zhǎng)，但Cochrane database 薈萃分析表明，同其他宮縮抑制劑一樣硫酸鎂不能減少早產(chǎn)的發(fā)生。建議在完成促胎兒肺成熟后應(yīng)該及時(shí)停用。近幾年的研究顯示硫酸鎂對(duì)于32周前的早產(chǎn)的應(yīng)用可以一定程度上減少新生兒的大運(yùn)動(dòng)腦癱的發(fā)生。應(yīng)用期間監(jiān)測(cè)膝腱反射、呼吸、尿量和心率，重癥肌無(wú)力、腎功能不全者禁用。關(guān)于硫酸鎂的用法，25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖100ml中，在30-60分鐘內(nèi)滴完。以后1-2g/h劑量維持，每日不超過(guò)30g。,硫酸鎂使用注意事項(xiàng),1)呼吸需大于16次/min，2)尿量需大于400ml/d，大于17ml/h,3)膝反射存在,4)如有鎂中毒，及時(shí)應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注解毒。5)原發(fā)癥狀是否改善,硫酸鎂使用不良反應(yīng)：,1 靜脈注射硫酸鎂常引起潮熱、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時(shí)可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個(gè)別出現(xiàn)眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失。2 腎功能不全，用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積聚，血鎂濃度達(dá)5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制，感覺(jué)反應(yīng)遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開(kāi)始受抑制，血鎂濃度達(dá)6mmol/L時(shí)可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導(dǎo)阻滯，濃度進(jìn)一步升高，可使心跳停止。3 連續(xù)使用硫酸鎂可引起便秘，部分病人可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后好轉(zhuǎn)。4 極少數(shù)血鈣降低，再現(xiàn)低鈣血癥。5 鎂離子可自由透過(guò)胎盤，造成新生兒高血鎂癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象。6 少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫。,膝反射檢查方法,膝反射：反射中樞在腰髓第24節(jié)。檢查方法：被檢查者仰臥位，檢查者左手托起雙下肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲呈120左右；或被檢查者坐位，一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)呈90屈曲，另一側(cè)下肢架于其上，小腿自然懸垂。檢查者用右手持叩診錘，輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，小腿伸展。,（3）鈣通道阻斷劑(Calcium channel blockers),最常用的治療早產(chǎn)的鈣通道阻斷劑是硝苯地平（nifedipine）。作用機(jī)制是抑制鈣通過(guò)平滑肌細(xì)胞膜上鈣通道重吸收。Cochrane database 綜述顯示鈣通道阻斷劑抑制宮縮的作用與2腎上腺素能受體興奮劑類似，能一定程度減少早產(chǎn)和延長(zhǎng)孕周。相比于2腎上腺素能受體興奮劑硝苯地平的副作用少，對(duì)胎兒無(wú)明顯副作用，對(duì)母體副作用相對(duì)輕微，主要有低血壓、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、潮熱。禁忌癥：左心功能不全、充血性心衰。常用劑量：10mg口服，20 分鐘重復(fù)，達(dá)30mg或至宮縮抑制后，予10mg口服，q6h至48小時(shí)。應(yīng)用期間監(jiān)測(cè)血壓、心率等。,（4）前列腺素抑制劑（prostaglandin inhibitor）,用于治療早產(chǎn)的前列腺素抑制劑是吲哚美辛，非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑。抑制宮縮的作用機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的產(chǎn)生。研究顯示吲哚美辛與安慰劑相比，明顯減少48小時(shí)與7天內(nèi)的早產(chǎn)。吲哚美辛長(zhǎng)期應(yīng)用可以導(dǎo)致羊水減少和動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合，一般應(yīng)用不超過(guò)72小時(shí)，32周后不建議使用。母體副作用：惡心、胃酸返流、胃炎等。 禁忌癥：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、哮喘。常用劑量：50-100mg 經(jīng)陰道/直腸給藥或口服，然后25mg/4h-6h。,（5）縮宮素受體拮抗劑（oxytocin-receptor antagonist）,阿托西班是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑，在歐洲應(yīng)用較廣泛。作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合子宮平滑肌/ 蛻膜的縮宮素受體抑制縮宮素作用。研究結(jié)果顯示阿托西班抑制宮縮的作用與2腎上腺素能受體興奮劑相似，能減少48小時(shí)內(nèi)和7天內(nèi)的早產(chǎn)。該藥對(duì)母兒的副作用輕微，但價(jià)格昂貴。,腎上腺皮質(zhì)激素,對(duì)于早產(chǎn)高危孕婦確有早產(chǎn)可能者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟是早產(chǎn)處理的規(guī)范，其對(duì)早產(chǎn)胎兒不僅能促胎肺成熟、還能減少腦室周圍出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。常用藥物是倍他米松和地塞米松，兩者效果相當(dāng)，應(yīng)用指征：滿34周前的先兆早產(chǎn)孕婦或早產(chǎn)胎膜早破孕婦。具體應(yīng)用方法：倍他米松12mg肌內(nèi)注射，24小時(shí)重復(fù)一次，共2次；地塞米松56mg肌肉注射，Q12h，共4次。如果應(yīng)用時(shí)間超過(guò)兩周而孕周小于34周再次發(fā)生早產(chǎn)癥狀和危險(xiǎn)可以再用一個(gè)療程，但避免三個(gè)療程。,孕激素,近幾年的研究發(fā)現(xiàn)孕激素可以降低早產(chǎn)史孕婦再次妊娠時(shí)的早產(chǎn)率，也可以減少宮頸縮短（15mm)34周前的早產(chǎn)率。應(yīng)用藥物有17羥孕酮或陰道用黃體酮。其作用機(jī)制可能是孕激素能維持子宮靜止?fàn)顟B(tài)，減少子宮活動(dòng)度，部分抑制炎癥作用和維持宮頸粘液栓的作用。目前北大醫(yī)院也已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用孕激素防治早產(chǎn)，其有一定的作用。,抗生素,對(duì)于胎膜完整的早產(chǎn)，預(yù)防性抗生素給藥不能預(yù)防早產(chǎn)，但對(duì)于明確感染的孕婦應(yīng)該積極應(yīng)用有效的抗生素，如無(wú)癥狀菌尿患者或GBS攜帶確有先兆早產(chǎn)宮縮者，對(duì)于早產(chǎn)胎膜早破孕婦應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素。選用敏感的抗生素，常用的有青霉素和或紅霉素聯(lián)合應(yīng)用。,先兆早產(chǎn)預(yù)防,孕前保健孕期保健宮頸環(huán)扎術(shù),孕前保健,提前補(bǔ)充含有葉酸的微量元素，合理營(yíng)養(yǎng)，盡量避免低齡或高齡妊娠（如35歲）；戒掉不良嗜好，如吸煙等；完成疫苗接種如風(fēng)疹、乙肝疫苗；防治生殖道感染，如有內(nèi)科疾病進(jìn)行相關(guān)的咨詢和處理。避免服用可能致畸的藥物。,孕期保健,精確核對(duì)孕周，可以通過(guò)早孕期超聲檢查確定胎齡，了解早產(chǎn)高危因素，避免長(zhǎng)時(shí)間站立和工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng),在保健中及時(shí)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的早產(chǎn)高危因素并及時(shí)處理，如監(jiān)測(cè)宮縮鑒別生理性和病理性宮縮、監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度、診治生殖道炎癥等。,宮頸環(huán)扎術(shù),宮頸機(jī)能不全又稱宮頸內(nèi)口松弛，由于先天發(fā)育異常或后天宮頸裂傷所致，主要表現(xiàn)為妊娠中期無(wú)痛性的妊娠物的排除，是晚期流產(chǎn)的主要原因和早產(chǎn)的原因之一。診斷方法有：依靠病史診斷（3次以上的晚期流產(chǎn)史）、非孕期7號(hào)宮頸擴(kuò)張棒無(wú)阻力通過(guò)和孕中期經(jīng)陰道超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度25mm（多次檢測(cè)）。診斷明確可以行宮頸環(huán)扎術(shù)，研究顯示對(duì)于預(yù)防早產(chǎn)有一定的價(jià)值，但是一定注意圍手術(shù)期的處理，預(yù)防感染。,護(hù)理措施,1.心理護(hù)理2.一般護(hù)理3.用藥期間的護(hù)理4.飲食指導(dǎo)5.出院指導(dǎo),1.心理護(hù)理,初孕婦出現(xiàn)先兆早產(chǎn)的征兆后，由于知識(shí)缺乏，常會(huì)下意識(shí)地把一些相關(guān)的事情與早產(chǎn)聯(lián)系起來(lái)而產(chǎn)生自責(zé)感。由于妊娠結(jié)果的不可預(yù)知，常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，尤其是曾經(jīng)早產(chǎn)過(guò)且早產(chǎn)兒不能成活的孕婦，表現(xiàn)更加明顯，導(dǎo)致他們精神處于抑郁狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)積極給予安慰，用健康、樂(lè)觀的語(yǔ)言和心態(tài)去影響和開(kāi)導(dǎo)她們，耐心解答孕婦疑問(wèn)，盡量滿足合理要求，同時(shí)爭(zhēng)取丈夫、家人的配合，減輕孕婦的負(fù)疚感，以積極的心態(tài)接受保胎治療。也要避免為減輕孕婦的負(fù)疚感而給予過(guò)于樂(lè)觀的保證。,2.一般護(hù)理,臥床休息為先兆早產(chǎn)處理有效方法之一。高危孕婦需絕對(duì)臥床，以左側(cè)臥位為宜，可減輕下腔靜脈的受壓力，增加回心血量，減少自發(fā)性宮縮，并可緩解子宮右旋狀態(tài)，增加子宮血液循環(huán)量，改善胎兒供氧及營(yíng)養(yǎng)代謝，利于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。避免誘發(fā)宮縮的活動(dòng)，如抬舉重物、性生活等，慎作肛查和陰道檢查等。,一般護(hù)理,保持會(huì)陰的清潔干燥，預(yù)防感染。保持環(huán)境安靜，病室空氣新鮮，做好相應(yīng)的生活護(hù)理。堅(jiān)持足夠的休息和愉快的情緒，因精神緊張一方面可引起全身小血管收縮，導(dǎo)致血壓升高；另一方面緊張所致的睡眠障礙也可加重病情的進(jìn)展。每隔24小時(shí)監(jiān)測(cè)胎心1次，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，定時(shí)觀察胎動(dòng)情況，密切觀測(cè)孕婦的生命體征及自覺(jué)癥狀。積極治療合并癥，防止早產(chǎn)的發(fā)生。,3.用藥期間的護(hù)理,先兆早產(chǎn)的主要治療為抑制宮縮，護(hù)理人員應(yīng)能明確具