高血壓病PPT課件

圍術(shù)期高血壓病人的麻醉,麻醉科 劉政,1,臨床可能存在的幾個(gè)疑問,為什么高血壓手術(shù)被麻醉醫(yī)生暫停，擇期手術(shù)有無血壓高限禁忌高血壓病人術(shù)前血壓要不要控制、怎么控制、控制到什么程度、控制多長時(shí)間術(shù)前抗高血壓藥到底要不要停，哪些該停、哪些不該停哪些手術(shù)前用藥適用于高血壓患者,2,高血壓麻醉風(fēng)險(xiǎn)大嗎？,高血壓是常見病多發(fā)病，而麻醉期間病人的血壓變化更是常見的現(xiàn)象之一，尤其是高血壓病人，術(shù)中血壓波動(dòng)無法避免。圍術(shù)期高血壓占手術(shù)發(fā)生率30-50%，其中術(shù)前占20%，術(shù)后占15-30%如果血壓升高或降低超過生理允許范圍，將導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦缺氧、腦卒中、心肌缺血、心肌梗死、心衰、腎衰等、嚴(yán)重者能致死。未控制的高血壓是麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一,3,高血壓病的診斷高血壓病理生理改變及病因?qū)W新觀點(diǎn)高血壓對(duì)重要臟器功能的影響圍術(shù)期抗高血壓藥物應(yīng)用策略圍術(shù)期高血壓的麻醉處理,4,高血壓病的診斷,確診高血壓（除外癥狀性高血壓）高血壓分期、分級(jí)重要臟器（心、腦、腎）功能估計(jì)有無合并可影響高血壓病病情發(fā)展和治療的情況（冠心病、糖尿病、高脂血癥、慢性呼吸道疾病等）,5,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（Ambulatory BP monitoring，ABPM）,ABPM能準(zhǔn)確、客觀反映24小時(shí)血壓波動(dòng)情況ABPM反映血壓晝夜節(jié)律變化對(duì)高血壓的診斷和抗高血壓藥療效監(jiān)測(cè)有重要參考價(jià)值正常參考值：24小時(shí)平均動(dòng)態(tài)血壓：10%,6,高血壓復(fù)合危險(xiǎn)因素評(píng)估,年 齡 性 別 吸 煙 血 脂 異 常 超 重 和 肥 胖 缺 少 體 力 活 動(dòng) 糖 尿 病 血 漿 纖 維 蛋 白 原,7,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),8,歐美高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的新觀點(diǎn),9,高血壓分期標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)WHO分期方法，高血壓可分為三期：一期：無心、腦、腎等器官的器質(zhì)性損害二期：高血壓合并下列三項(xiàng)之一者：ECG有左室肥厚或勞損或X線、超聲心動(dòng)圖有左室擴(kuò)大征象。視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或局限性狹窄。蛋白尿或血清肌酐濃度輕度增高。三期：高血壓合并下列四項(xiàng)之一者：左心衰竭。腎功能衰竭（伴有代謝性酸中毒）顱內(nèi)出血。視網(wǎng)膜出血、滲出合并或不合并視神經(jīng)乳頭水腫。,10,高血壓病理生理改變及病因?qū)W新觀點(diǎn),11,基本病理生理改變,全身小動(dòng)脈痙攣，及由此引起的外周血管阻力增加。長期高血壓可促進(jìn)和加重動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈透明樣變。冠狀動(dòng)脈硬化和左心室做功增加，使心臟的氧供和氧耗失衡。,。,12,高血壓血管重構(gòu),VRH主要表現(xiàn)為血管結(jié)構(gòu)和功能的改變高血壓的小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變主要原因有二種：生長：即內(nèi)膜下間隙和中層細(xì)胞總體積增加，細(xì)胞外基質(zhì)增加重構(gòu)：即血管總體積不變，組成成分重新排布，血管內(nèi)外徑縮小血管重構(gòu)的結(jié)果導(dǎo)致：血管的壁腔比增加，小血管稀少。高血壓血管重構(gòu)的機(jī)制與生長、凋亡、炎癥及纖維化有關(guān),13,高血壓靶器官損害：微血管稀少,血管收縮致無灌注狀態(tài)，最終使血管關(guān)閉，微血管數(shù)目減少微血管稀少的主要改變是：血流平行通路減少，外周阻力增加血流形態(tài)改變有效交換面積降低,14,高血壓血液流變性改變,高血壓患者血液流變學(xué)指標(biāo)呈不同程度增加全血比粘度血漿比粘度全血還原粘度紅細(xì)胞壓積,15,高血壓對(duì)重要臟器功能的影響,16,高血壓對(duì)心血管功能的影響,血管結(jié)構(gòu)改變致外周阻力增加、左室后負(fù)荷增加冠脈細(xì)小分支管壁增厚，冠脈血流儲(chǔ)備能力降低，引起心肌缺血兒茶酚胺，血管緊張素等物質(zhì)刺激心肌細(xì)胞肥大，左心室肥厚、心肌缺血、心力衰竭等。,17,高血壓對(duì)腦血管的影響,腦小部動(dòng)脈硬化及血栓形成導(dǎo)致腦腔隙性梗死腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，形成微動(dòng)脈瘤，血壓升高引發(fā)血管破裂，腦出血。腦動(dòng)脈硬化，腦栓塞腦血管自身調(diào)節(jié)不適，腦缺氧、腦水腫、腦血管意外急性血壓升高，腦小動(dòng)脈痙攣，缺血，高血壓腦病,18,高血壓對(duì)腎功能的影響,腎小動(dòng)脈痙攣、硬化、狹窄腎血流下降，腎小球?yàn)V過率降低腎小球纖維化或玻璃樣變，腎單位萎縮腎功能障礙，腎臟衰竭腎病高血壓綜合征,19,其它,眼底：可見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，眼底動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重者可發(fā)生滲出，出血及視乳頭水腫。血管容積減少，對(duì)低血容量的代償能力降低,20,圍術(shù)期抗高血壓藥物應(yīng)用策略,21,高血壓藥物治療新動(dòng)向,新藥不斷出現(xiàn)，部分老藥淘汰（神經(jīng)節(jié)阻滯劑）或減少使用（利血平）長效降壓藥的使用降壓藥階段治療方案變化一線選擇順序：利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、 阻滯劑以降壓為目的發(fā)展為強(qiáng)調(diào)逆轉(zhuǎn)或緩解器官的受損功能，改善生活質(zhì)量,22,選擇抗高血壓藥物的原則,因人而異制定個(gè)體化治療方案（JNC）采用最小有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小。如有效，可以根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量以獲得最佳療效。為了有效地防止靶器官損害，要求一天24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值50，即給藥后24小時(shí)仍保持50的最大降壓效應(yīng)。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。,23,降壓藥的選用,患者是否存在心血管危險(xiǎn)因素患者是否已有靶器官損害，心血管疾?。ㄓ绕涔谛牟。⒛I病、糖尿病的表現(xiàn)治療對(duì)象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生相互作用選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度,24,一線用藥,利尿劑利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。 -阻滯劑阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較快(80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。 鈣拮抗劑（CCB）CCB可用于各種程度高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類CCB。ACEI或ARB ACEI或ARB主要用于高血壓合并糖尿病 ，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。,25,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,現(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍為：ACE-I（或ARB）與利尿藥鈣拮抗劑與-阻滯劑ACE-I與鈣拮抗劑利尿藥與-阻滯劑-阻滯劑與阻滯劑,26,麻醉藥與抗高血壓藥的相互作用,尚無證據(jù)表明麻醉藥與抗高血壓藥之間的相互作用是有害的阻滯劑與全麻藥和肌松劑的相互作用鈣阻滯劑與麻醉藥的相互作用圍術(shù)期應(yīng)用ACEI要特別小心麻醉誘導(dǎo)期的低血壓2受體激動(dòng)劑加強(qiáng)麻醉和鎮(zhèn)痛藥的作用,27,利尿藥,噻嗪類的雙氫克尿噻，強(qiáng)效利尿劑速尿，保鉀利尿劑安體舒通抑制遠(yuǎn)端腎小管的近側(cè)端對(duì)鈉、氯、鉀（安體舒通除外）的重吸收，增加鈉、水的排出。通過減少小動(dòng)脈壁內(nèi)的鈉含量，使血管平滑肌松弛。降低血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性。注意事項(xiàng)長期服用者可引起低鉀血癥、低鈉血癥和血容量減少。低血鉀癥可使非法去極化肌松藥的作用增強(qiáng)，呼吸抑制延長；易引起心律失常；增強(qiáng)洋地黃的毒性。低血鈉癥和低血容量可降低病人對(duì)失血的代償能力，麻醉期間易發(fā)生低血壓,28,腎上腺能抑制藥（很少使用）,利血平和胍乙啶。抑制去甲腎上腺素的合成。抑制囊泡膜的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，阻止神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，減少遞質(zhì)的儲(chǔ)存。排空和“耗竭”交感神經(jīng)末梢囊泡中儲(chǔ)存的神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺，并有中樞鎮(zhèn)靜作用。注意事項(xiàng)長期服用者可引起中樞神經(jīng)抑制，可加重全麻藥對(duì)心肌抑制和血管擴(kuò)張作用，用藥量應(yīng)酌減。因麻醉、失血或體位改變，容易發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩。發(fā)生低血壓時(shí)，對(duì)間接交感胺類藥物的反應(yīng)不佳，有時(shí)需靜點(diǎn)去甲腎上腺素。建議術(shù)前停藥一周,29,阻滯劑,阻滯劑與全麻藥在抑制心肌功能方面有協(xié)同或相加效應(yīng)心得安可降低N-M接頭后膜對(duì)Ach的敏感性從而延長肌松藥的效應(yīng)心得安可使利多卡因血漿穩(wěn)態(tài)濃度提高，使布比卡因清除率下降，故需減少局麻藥的用量突然停藥，容易誘發(fā)心肌缺血，術(shù)晨不停藥,30,鈣阻滯劑,鹵素類吸入麻醉藥降低CCB的肝清除率、加強(qiáng)CCB的作用，尤其對(duì)左心室功能不全，低血容量，并用阻滯劑易產(chǎn)生心肌抑制和CO下降。CCB可強(qiáng)化芬太尼和巴比妥類麻醉藥的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，強(qiáng)化麻醉藥的中樞效應(yīng)維拉帕米有較強(qiáng)的局麻活性，在局麻時(shí)并用此藥可能增加局麻藥中毒危險(xiǎn)CCB可強(qiáng)化肌松藥的神經(jīng)-肌肉阻滯效應(yīng),31,ACEI,長期服用ACEI的病人麻醉誘導(dǎo)未停藥的病人100%出現(xiàn)明顯的低血壓長期服用使用血管緊張素拮抗劑且術(shù)日晨仍然用藥的患者，全麻誘導(dǎo)后嚴(yán)重低血壓使用血管收縮藥的發(fā)生率高于術(shù)前日停藥患者。手術(shù)當(dāng)日停藥（？）減少麻醉藥用量，減慢給藥速度及時(shí)補(bǔ)充血容量,32,2受體激動(dòng)劑,2受體激動(dòng)劑有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，抗焦慮作用可作為高血壓病人良好的麻醉前用藥以協(xié)同方式增強(qiáng)全麻藥的效應(yīng)增強(qiáng)椎管內(nèi)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛功效術(shù)前突然停藥可引起停藥綜合征，表現(xiàn)為血壓迅速升高、心率增快、出汗等，因此應(yīng)持續(xù)服用到手術(shù)當(dāng)天,33,術(shù)前抗高血壓藥物使用建議,術(shù)前停藥一周 利血平、胍乙啶術(shù)晨停用 ACEI或ARB （門診麻醉術(shù)晨繼續(xù)服藥）術(shù)晨繼續(xù)服用 -阻滯劑 鈣拮抗劑 利尿劑監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（兩天內(nèi)），尤其是血鉀水平 2受體激動(dòng)劑,34,圍術(shù)期高血壓的麻醉處理,35,術(shù)前治療高血壓的合理性,目前存在爭(zhēng)議1.由于高血壓治療不充分而引起的并發(fā)癥是否可以通過進(jìn)一步控制高血壓而避免2.對(duì)血壓的過分控制是否會(huì)導(dǎo)致對(duì)擇期手術(shù)的不必要的延遲3.與那些沒有嚴(yán)格控制血壓的患者相比，患者是否由于藥物應(yīng)用而發(fā)生了不良反應(yīng)以及血流動(dòng)力學(xué)更加不穩(wěn)定爭(zhēng)議研究現(xiàn)狀1.目前尚無數(shù)據(jù)明確指出術(shù)前治療高血壓是否可以降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)2.未治療的高血壓患者發(fā)生血壓波動(dòng)和急性高血壓的危害可能相當(dāng)嚴(yán)重比較合理的方案根據(jù)術(shù)前數(shù)據(jù)，為每個(gè)患者制定一套個(gè)體化管理方案,36,麻醉前評(píng)估,一般評(píng)估1.收縮壓持續(xù)高于180mmHg者，圍手術(shù)期間腦溢血的發(fā)生率比血壓正常者高3.4倍。2.收縮壓低于180mmHg或（和）舒張壓低 110mmHg者，不應(yīng)成為手術(shù)麻醉的禁忌證。舒張壓高于110者，應(yīng)經(jīng)系統(tǒng)治療后手術(shù)（血壓穩(wěn)定后一周）。結(jié)合新的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)低于160/100mmHg合并器官功能損傷者：1.有充血性心衰史或體征者，術(shù)中易發(fā)生心衰或急性肺水腫。2.有冠心病或ECG顯示心肌缺血者，圍術(shù)期間有發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)；有心肌梗塞史者，6個(gè)月內(nèi)不宜行擇期手術(shù)。3.近期內(nèi)（3個(gè)月）有腦血管意外者，應(yīng)避免擇期手術(shù),37,麻醉危險(xiǎn)性分級(jí),低危組男小55歲女小于65歲的期高血壓患者。與非高血壓病人無明顯區(qū)別，10年內(nèi)發(fā)生心血管等并發(fā)癥的可能性小于15%中危組有不同水平的高血壓和危險(xiǎn)因素，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與靶器官的損害程度有關(guān)。麻醉風(fēng)險(xiǎn)教大，10年內(nèi)發(fā)生心血管等并發(fā)癥的可能性10%-15%高危組存在有3個(gè)危險(xiǎn)因素的、期高血壓患者或不伴有其它危險(xiǎn)因素的期高血壓患者，麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大。10年內(nèi)發(fā)生心血管等并發(fā)癥的可能性20%-30%極高危組 期高血壓并有2-3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，一般不宜手術(shù)，否則術(shù)中術(shù)后死亡率高。10年內(nèi)發(fā)生心血管等并發(fā)癥的可能性超過30%,38,高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,MS：代謝綜合癥 OD：亞臨床器官損害,39,麻醉前準(zhǔn)備,術(shù)前用藥:充分鎮(zhèn)靜、良好睡眠術(shù)前晚加用鎮(zhèn)靜催眠藥口服（咪達(dá)唑侖5-10mg）術(shù)前半小時(shí)肌注東茛菪堿0.3mg，哌替啶50mg術(shù)前抗高血壓藥的應(yīng)用 不能一概而論術(shù)前突然停用抗高血壓藥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后高血壓不停用抗高血壓藥（尤其是-阻滯劑）的重要理由是避免心臟對(duì)傷害性刺激的過度反應(yīng)術(shù)前應(yīng)用抗高血壓藥不是術(shù)中影響循環(huán)的主要因素,40,麻醉選擇,局麻僅適用于體表小手術(shù)腰麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，一般不宜選用硬膜外阻滯適當(dāng)選用全麻掌握得當(dāng)應(yīng)是最好選擇,41,麻醉管理：麻醉誘導(dǎo)期,心理因素：充分鎮(zhèn)靜，環(huán)境安靜易感因素：降壓藥的使用，全麻誘導(dǎo)時(shí)的低血壓刺激因素：喉鏡及氣管插管時(shí)的心血管反射,42,麻醉管理：麻醉維持期,調(diào)控適宜的麻醉深度評(píng)估與手術(shù)操作、刺激強(qiáng)度、病變類型相關(guān)的高血壓反應(yīng)必要時(shí)適用抗高血壓藥物控制高血壓反應(yīng),43,麻醉管理：麻醉恢復(fù)期,麻醉管理過程平順，適當(dāng)鎮(zhèn)靜或催醒術(shù)后疼痛處理吸痰刺激氣管導(dǎo)管拔管抗高血壓藥物的應(yīng)用,44,麻醉期間易發(fā)生低血壓的原因,高血壓病人的病理生理狀態(tài)降壓藥和麻醉藥之間不利的相互作用交感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降，外周血管擴(kuò)張麻醉藥反應(yīng)改變：CA耗竭、 阻滯（心肌抑制）、鈣阻（傳導(dǎo)抑制）出血、牽拉迷走反射、體位改變、大量體液喪失等,45,麻醉期間低血壓的預(yù)防和處理,根據(jù)心功情況，保持足夠血容量，補(bǔ)充晶體液和膠體液根據(jù)藥物相互作用，聯(lián)合用藥，減少藥量注意手術(shù)操作，防止術(shù)中過度牽拉內(nèi)臟使用麻黃堿、多巴胺對(duì)癥處理,46,麻醉期間發(fā)生高血壓的原因,術(shù)前緊張焦慮，術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足手術(shù)麻醉操作刺激時(shí)麻醉深度不足呼吸管理不當(dāng)，缺氧或二氧化碳蓄積部分隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤,47,維持期抗高血壓藥物的選用,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化（病人、藥物、劑量）宏觀調(diào)控與微調(diào)相結(jié)合避免大幅波動(dòng)藥物選擇側(cè)重起效快、時(shí)間短、易調(diào)節(jié)的短效藥注意藥物到位與藥效到位老年病人高血壓的處理,48,圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的使用,麻醉藥肌肉松馳藥血管擴(kuò)張藥：強(qiáng)調(diào)麻醉的主體地位，在搞好麻醉的基礎(chǔ)上合理使用血管擴(kuò)張藥前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷：要側(cè)重補(bǔ)充容量。這是因?yàn)?，病人術(shù)前需禁食禁飲，灌腸，甚至強(qiáng)心利尿，進(jìn)入手術(shù)室后大多有容量不足的問題，而麻醉藥和血管擴(kuò)張藥不僅降低后負(fù)荷，同時(shí)也降低前負(fù)荷，加上手術(shù)中失血和失液，病人血容量便出現(xiàn)負(fù)增長收縮壓舒張壓平均壓：維護(hù)動(dòng)脈血壓，特別是收縮壓，原因是，它是反映麻醉深度、交感神經(jīng)反應(yīng)和容量負(fù)荷的重要指標(biāo)，也是我們調(diào)控血壓的主要依據(jù),49,圍術(shù)期血管擴(kuò)張藥的選擇,尼卡地平：屬二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。它選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈血管，主要擴(kuò)張椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈，緩解腦血管痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流量，保護(hù)缺血心肌，在降壓同時(shí)可以改善腎臟供血，保護(hù)心腦腎等靶器官。在單次靜注 1或2時(shí)，收縮壓的降低幅度可達(dá)35，作用時(shí)間20 min；在靜注0.5 mg時(shí)，降壓幅度為17，持續(xù)時(shí)間7 min。在麻醉下單次靜注一般不要超過0.5 mg。用微量泵輸注時(shí)，劑量為0.10.2g/kg/min，對(duì)于異常高血壓，劑量可達(dá)g/kg/min。它可用于控制圍術(shù)期高血壓的急癥和亞急癥，減輕氣管插管期間的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。它與艾司洛爾合用可維持冠心病病人在術(shù)中的氧供需平衡，預(yù)防冠脈搭橋術(shù)中