肺彌漫性病變HRCT診斷PPT課件

肺彌漫性病變HRCT診斷,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科楊?yuàn)?張志勇,主要內(nèi)容,臨床資料檢查技術(shù)HRCT中的肺解剖結(jié)構(gòu)疾病的HRCT表現(xiàn)及鑒別診斷 I.以網(wǎng)狀陰影為主 II.以網(wǎng)合結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)為主,臨床資料,肺彌漫性疾病（DLD）的現(xiàn)代概念 DLD放射學(xué)上的一個(gè)名詞 主指肺間質(zhì)疾病 200種異質(zhì)性疾病組成 癥狀多樣（嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺輕微/缺少呼吸道 癥狀） 認(rèn)識(shí)加深（特發(fā)性間質(zhì)肺炎的分型、組織病理學(xué)）,臨床分類(lèi),根據(jù)臨床癥狀與病因（六類(lèi)） I.肉芽腫性疾病 病因不明 結(jié)節(jié)病/朗格罕細(xì)胞肉芽腫 已知病因 過(guò)敏性肺炎/吸入/藥物性 II.結(jié)締組織疾病或肺腎綜合癥 硬皮病/SLE/類(lèi)風(fēng)濕/多發(fā) 性肌炎/干燥綜合癥/肺出血腎炎綜合癥等 III.特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 特發(fā)性肺纖維化/脫屑性間質(zhì)性肺炎 及呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性疾病/急性間質(zhì)性肺炎 /非特異性間質(zhì)性肺炎,臨床分類(lèi),IV.吸入性疾病 職業(yè)性 吸入無(wú)機(jī)粉塵/有機(jī)粉塵/氣體 環(huán)境因素/愛(ài)好 V.特別類(lèi)型 閉塞性細(xì)支氣管炎伴或不伴機(jī)化性肺炎（BOOP) 嗜酸粒細(xì)胞肺炎/醫(yī)源性/淋巴管肌瘤病/呼吸性細(xì) 支氣管炎/肺泡蛋白沉著癥/肺靜脈阻塞病/轉(zhuǎn)移性 淋巴管癌/特發(fā)性肺含鐵血黃素 VI.遺傳性疾病 家族性肺纖維化/結(jié)節(jié)性硬化癥/神經(jīng)纖維瘤/ 代謝蓄積疾病/高尿鈣高血鈣/HermenskyPudlak- syndrome,診斷程序,檢查技術(shù)（HRCT）,HRCT在DLD中的運(yùn)用價(jià)值直接診斷或縮小鑒別診斷范圍顯示不易發(fā)現(xiàn)的輕微異常表現(xiàn)評(píng)價(jià)病變活動(dòng)性 毛玻璃影感染、出血及水腫（病理可逆病變）,檢查技術(shù)（HRCT）,隨訪及療效評(píng)價(jià)預(yù)后提供信息指導(dǎo)活檢：支氣管周?chē)∽兘?jīng)氣管活檢 胸膜下病變 經(jīng)皮活檢 開(kāi)胸活檢定位避免活檢纖維病變前瞻性HRCT研究幫助臨床了解肺內(nèi)病變的發(fā)展及組織特點(diǎn),檢查技術(shù),技術(shù)參數(shù) 薄層厚（11.5mm）高空間分辨率算法（骨/肺算法）照相技術(shù)因素 窗寬技術(shù) 寬窗寬肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)對(duì)比度血管/支氣管/ 空氣支氣管征廣泛間質(zhì)性病變/病灶 胸膜關(guān)系/肺內(nèi)與胸膜病灶 窄窗寬*間質(zhì)病變比實(shí)際過(guò)度掩蓋某些征 像血管大小及支氣管壁厚度測(cè)量過(guò)度 *適于肺氣腫/含氣囊狀影顯示偽影 1.細(xì)線狀偽影 2.運(yùn)動(dòng)偽影,窗位 -700 窗寬 2000,窗位 -800窗寬 600,運(yùn)動(dòng)偽影,HRCT上的肺解剖結(jié)構(gòu),大支氣管/血管肺小葉結(jié)構(gòu) 小葉間隔 小葉核心 小葉實(shí)質(zhì)肺腺泡肺皮質(zhì)和髓質(zhì),HRCT大支氣管和動(dòng)脈估計(jì)范圍,肺小葉,小葉間隔小葉核心小葉實(shí)質(zhì),肺小葉,小葉間隔 胸膜下小葉間隔發(fā)育良好 肺中央部分發(fā)育差（薄而不完全）小葉核心 供應(yīng)肺小葉的肺動(dòng)脈及支氣管小分支中軸纖維 距胸膜面23cm處以內(nèi)顯示細(xì)支氣管 異常小葉實(shí)質(zhì) 圍繞小葉核心的肺組織 CT值 氣體容積血容量血管外體液總量肺組織密度,HRCT上小葉間隔正常顯示,HRCT上小葉間隔正常顯示,肺腺泡,定義 一個(gè)終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的肺組織 呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡囊肺泡及血管網(wǎng) 肺小葉35肺腺泡 造影 玫瑰花結(jié)狀,肺皮質(zhì)與髓質(zhì),肺皮質(zhì) 肺周一層34cm厚肺結(jié)構(gòu) 小葉間隔厚 肺小葉最大易辨 淋巴回流離心性肺髓質(zhì) 肺葉中心部分 小葉間隔薄不完全 肺小葉小且形狀不規(guī)則 淋巴回流呈向心性,肺間質(zhì)纖維網(wǎng),三大類(lèi) 中軸纖維系統(tǒng)：支氣管和肺動(dòng)脈分支外結(jié)締組織（肺門(mén)肺泡管和肺泡囊） 周?chē)w維系統(tǒng)：延伸于臟層胸膜下的肺表面 間隔纖維系統(tǒng)：肺泡間隔內(nèi)的細(xì)纖維網(wǎng),圖1,圖2,圖3,圖1：周?chē)w維病變小葉間隔增厚圖2：軸心纖維病變?cè)龊駡D3：周?chē)拜S心纖維均增厚,肺纖維結(jié)構(gòu)病變,以網(wǎng)織影為主,網(wǎng)狀陰影 肺間質(zhì)受損水腫 纖維組織形成 細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)變粗網(wǎng)狀陰影 1.小葉間隔增厚 多種肺間質(zhì)性疾病 三種形態(tài) 光滑增厚 結(jié)節(jié)增厚 不規(guī)則增厚,小葉間隔光滑增厚,淋巴瘤肺內(nèi)淋巴管浸潤(rùn),小葉間隔光滑增厚,肺水腫小葉間隔增厚,小葉間隔光滑增厚,疾病 癌性淋巴管炎 肺水腫特點(diǎn) 癌性淋巴管炎 50光滑（結(jié)節(jié)/串珠樣） 支氣管血管束及葉間裂增厚 小葉形態(tài)保持 50局限性 單側(cè)不對(duì)稱性 肺水腫 小葉間隔光滑增厚及毛玻璃影 肺門(mén)及沿重力作用方向分布(肺底) 支氣管血管束/葉間裂增厚 病史,淋巴管播散癌1特征性小葉間隔增厚（黑箭）葉間裂增厚成胸膜下間質(zhì)受累都呈光滑或結(jié)節(jié)狀（白箭）右上中支氣管增厚呈支氣管周?chē)龊瘢ɑ〖?女性 58歲 原發(fā)灶不明 肺淋巴管轉(zhuǎn)移葉間胸膜增厚（彎箭） 小葉間隔光滑增厚（直箭）呈多角形,間質(zhì)性肺水腫小葉間隔呈弓拱狀,小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚,多見(jiàn)于癌性淋巴管炎 結(jié)節(jié)病 煤工塵肺 間質(zhì)纖維化,小葉間隔不規(guī)則增厚,左肺癌伴右肺淋巴管轉(zhuǎn)移小葉間隔結(jié)節(jié)狀增粗伴多發(fā)間質(zhì)性結(jié)節(jié),小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚 肺結(jié)節(jié)病 另見(jiàn)葉間裂結(jié)節(jié)狀增厚 及胸膜下結(jié)節(jié),小葉間隔不規(guī)則增厚葉間裂不規(guī)則增厚/變形肺小葉變形,蜂窩（中等網(wǎng)型/終末期肺）,直徑幾mm至幾cm的囊狀氣腔 界限清楚 壁較厚13mm多位于胸膜下 而肺門(mén)周?chē)谓M織較少累及多層結(jié)構(gòu) 區(qū)分于胸膜下間隔旁型肺氣腫組織學(xué)纖維化 尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）/終末期肺,蜂窩肺,蜂窩（中等網(wǎng)型/終末期肺）,需鑒別的病種 特發(fā)性肺纖維化（IPF） 自身免疫性疾?。?lèi)風(fēng)濕、硬皮?。?石棉肺 過(guò)敏性肺泡炎終末期 藥物性肺纖維化,尋常型間質(zhì)性肺炎肺基底部CT掃描示周?chē)孕〉暮癖谀夷[，中央肺實(shí)質(zhì)相對(duì)累及較少,IPF,IPF,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,與UIP同義 其病理變化與UIP相同發(fā)病率逐年增長(zhǎng)鏡下特點(diǎn) 病變輕重不一 新老不一 分布不一進(jìn)行性持續(xù)加重呼吸困難 杵狀指（趾）不發(fā)熱HRCT 毛玻璃影 不規(guī)則條狀影 小網(wǎng)狀影 蜂窩狀影 灶性分布 以下肺部胸膜下分布為主 85患者診斷時(shí)便以蜂窩影表現(xiàn)為主,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,鑒別診斷 膠原血管疾病 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 硬皮病 影像學(xué) 存在10 間質(zhì)性肺病表現(xiàn) 出現(xiàn)肺內(nèi)累及時(shí)90%已確診類(lèi)風(fēng)關(guān) HRCT 以蜂窩肺表現(xiàn)為主 3mm3cm胸膜下結(jié)節(jié) 牽拉擴(kuò)張支氣管影 胸膜增厚及胸腔積液,類(lèi)風(fēng)濕肺蜂窩肺表現(xiàn),特發(fā)性肺纖維化（IPF）,鑒別診斷 石棉肺 臨床 石棉吸入史不一定明確 除病程后期 通常癥狀及胸片表現(xiàn)不明顯 長(zhǎng)度不等的胸膜下線 肺實(shí)質(zhì)帶 纖維化以肺基底部、胸膜下及后部為主 肺部纖維帶及胸膜斑、胸膜增厚 雙側(cè)、對(duì)稱性,肋膈面胸膜增厚伴粗大鈣化,石棉肺,石棉肺增厚的小葉間隔放射到胸膜（直箭）及胸膜下網(wǎng)狀密度,石棉肺胸膜下弧線形成伴胸膜增厚,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,鑒別診斷,慢性過(guò)敏性肺泡炎 中上肺小葉中心性結(jié)節(jié) 以中肺野分布為主或均勻分布于整個(gè)肺野 缺少肺基底廣泛病變特點(diǎn),毛玻璃影30肺容積脫屑性間質(zhì)性肺炎,外源性過(guò)敏性肺泡炎HRCT模糊的密度增高區(qū)，較淡；大部分累及上葉,慢性過(guò)敏性肺炎,男性 55歲 臘腸加工廠,慢性過(guò)敏性肺炎晚期,小葉內(nèi)間質(zhì)增厚,遠(yuǎn)端小動(dòng)脈細(xì)支氣管周?chē)休S間質(zhì)肺泡壁增厚呈蜘蛛樣 呈微細(xì)的“蛛網(wǎng)樣”/“網(wǎng)狀”見(jiàn)于多種間質(zhì)異常 纖維化最常見(jiàn) 致小葉間隔不規(guī)則 支氣管擴(kuò)張,特發(fā)性肺纖維化,小葉內(nèi)間質(zhì)增厚 支氣管牽拉性擴(kuò)張,特發(fā)性肺纖維化,小葉內(nèi)間質(zhì)增厚,產(chǎn)生線狀或網(wǎng)狀陰影的疾病,間質(zhì)性肺水腫（急性或慢性）癌性淋巴管炎感染：病毒、支原體、傳染性單核細(xì)胞增多癥、卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎肉芽腫疾?。航Y(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥X（后期）膠原血管病：類(lèi)風(fēng)濕、硬皮病、SLE等淋巴細(xì)胞性疾?。毫馨土?、白血病、LIP塵肺,產(chǎn)生線狀或網(wǎng)狀陰影的疾病,過(guò)敏性肺炎藥物反應(yīng)特發(fā)性： 特發(fā)性肺纖維化（UIP） 脫屑性間質(zhì)性肺炎 TS、PLAM 淀粉樣變性 肺泡蛋白沉著癥 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等,產(chǎn)生蜂窩肺的原因,膠原結(jié)締組織疾?。侯?lèi)風(fēng)濕肺、硬皮病等各種塵肺成人呼吸窘迫綜合癥后期肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥X）晚期各種肺間質(zhì)纖維化疾病后期有害物質(zhì)的吸入如化學(xué)物質(zhì)的吸入（晚期）藥物反應(yīng)（慢性）,肺結(jié)節(jié)病后期肺纖維化,結(jié)節(jié)病后期肺纖維化 支氣管擴(kuò)張 肺實(shí)質(zhì)扭曲變形,肺內(nèi)結(jié)節(jié),大小邊界光整/不規(guī)則密度（軟組織密度 毛玻璃影 鈣化）分布（淋巴管周?chē)g質(zhì) 任意分布 小葉中心）,分布形式,間質(zhì)性結(jié)節(jié) 任意分布結(jié)節(jié) 小葉中心結(jié)節(jié),分布形式的意義,間質(zhì)性結(jié)節(jié) 位于小葉間隔/胸膜下及葉間裂/支氣管血管束旁 胸膜下及葉間裂分布為主 結(jié)節(jié)病 矽肺 煤工塵肺 癌性淋巴管炎,淋巴管周?chē)g質(zhì)分布,分布形式的意義,任意分布結(jié)節(jié) 較均勻分布于全肺 往往對(duì)稱分布 常累及胸膜及葉間裂 但缺乏明顯分布優(yōu)勢(shì) 血行轉(zhuǎn)移 粟粒性肺結(jié)核 粟粒型真菌感染 廣泛分布時(shí)需考慮結(jié)節(jié)病,肺內(nèi)小結(jié)節(jié)任意分布,胸膜下及葉間裂結(jié)節(jié)常累及,分布形式的意義,小葉中心結(jié)節(jié) 位于小葉中心不累及胸膜葉間裂 距離胸膜面510mm區(qū)域無(wú)結(jié)節(jié)分布 與小葉肺動(dòng)脈關(guān)系密切 受累區(qū)域內(nèi)分布均勻,根據(jù)是否存在樹(shù)芽征縮小鑒別診斷范圍 () 支氣管內(nèi)播散TB MAC 支氣管肺炎 與感染有關(guān)的氣道疾病支擴(kuò) 囊性纖維化 引起黏液栓的氣道疾病過(guò)敏性支氣管肺霉菌病 哮喘 () 支氣管內(nèi)感染同上 非炎性病變過(guò)敏性肺泡炎 BOOP 組織細(xì)胞增多征 腫瘤性病變BAC 血管及血管周?chē)葱苑嗡[ 血管炎 滑石肺,小葉中心結(jié)節(jié)離胸膜及葉間裂510mm區(qū)域無(wú)結(jié)節(jié)分布,樹(shù)芽征代表擴(kuò)張及黏液或膿液填塞的小葉中心支氣管,診斷思路,肺結(jié)節(jié)病 （間質(zhì)性結(jié)節(jié)）胸膜下及葉間裂支氣管學(xué)管束旁小結(jié)節(jié),肺結(jié)節(jié)病 （間質(zhì)性結(jié)節(jié)）胸膜下及葉間裂支氣管學(xué)管束旁小結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)病間質(zhì)性結(jié)節(jié)以支氣管血管束周?chē)靶∪~間隔結(jié)節(jié)狀增厚表現(xiàn)為主,小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚意,胸膜下及葉間裂結(jié)節(jié),支氣管血管束增厚,激素治療后 明顯好轉(zhuǎn),結(jié)節(jié)病,非干酪樣肉芽腫性病變90肺部累及 2025%持久肺功能損傷6070具特征性影像學(xué)表現(xiàn) 雙側(cè)肺門(mén)及氣管周?chē)馨徒Y(jié)腫大（伴或不伴肺實(shí)質(zhì)改變）淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)蛋殼樣鈣化2530影像學(xué)表現(xiàn)不典型510胸片可完全正常,結(jié)節(jié)病,HRCT表現(xiàn) 肺內(nèi)結(jié)節(jié)大小 幾毫米1cm或更大 小結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)境界清楚 分布以肺門(mén)旁支氣管血管束及胸膜葉間裂為主 兩上肺分布為主 肺內(nèi)累及呈灶性/非對(duì)稱 大結(jié)節(jié) 由小結(jié)節(jié)融合 衛(wèi)星云圖 仍以兩上肺及支氣管血管束周?chē)植紴橹?形態(tài)欠規(guī)則 實(shí)變樣 支氣管充氣相 毛玻璃影,結(jié)節(jié)病,結(jié)節(jié)病肺內(nèi)見(jiàn)實(shí)變影伴支氣管充氣相縱隔內(nèi)見(jiàn)多數(shù)腫大淋巴結(jié),女性 34歲 結(jié)節(jié)病 間質(zhì)性結(jié)節(jié) 融合結(jié)節(jié) 縱隔淋巴結(jié)腫大,肺結(jié)節(jié)不同表現(xiàn) 多發(fā)大結(jié)節(jié)影（星空云圖）,AJR 2002，178,“Sarcoid Galaxy” Sign,結(jié)節(jié)病大的實(shí)質(zhì)增深密度灶伴通入的充氣支氣管征,結(jié)節(jié)病,鑒別診斷 矽肺及煤工塵肺 癌性淋巴管炎 淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）,結(jié)節(jié)病,鑒別診斷 矽肺及煤工塵肺 分布彌漫、均勻、對(duì)稱 兩上肺及后肺野為主 髓質(zhì)為主 以小葉中心結(jié)節(jié)及胸膜下結(jié)節(jié)為主 小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚及支氣管血管束旁結(jié)節(jié)較結(jié)節(jié)病少見(jiàn),矽肺礦石工 男性 45歲間質(zhì)性結(jié)節(jié) 以背側(cè)及兩上肺分布為主 對(duì)稱性,矽肺,矽肺肺內(nèi)病灶及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)鈣化,結(jié)節(jié)病,鑒別診斷 癌性淋巴管炎 支氣管血管束及胸膜下結(jié)節(jié)沒(méi)有結(jié)節(jié)病集中 小葉間隔增厚更多見(jiàn) 胸水 淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP） 易與癌性淋巴管炎混淆 兩下肺結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影為常見(jiàn)表現(xiàn),AIDS患者 LIP 與癌性淋巴管炎難以鑒別,粟粒性肺結(jié)核男性 43歲 發(fā)熱 咳嗽兩肺彌漫性小結(jié)節(jié) 任意分布,粟粒性肺結(jié)核,女性 38歲 發(fā)熱 咳嗽兩肺彌漫性小結(jié)節(jié) 任意分布,粟粒性肺結(jié)核,血行播散型大多有中毒癥狀 老年人癥狀（輕無(wú)）均勻一致14mm 小葉內(nèi)間質(zhì) 小葉間隔 胸膜下 血管周?chē)g隙 均累及血行轉(zhuǎn)移肺外周及肺底多見(jiàn) 伴大結(jié)節(jié) 數(shù)目少 粟粒型真菌感染很難鑒別 病史 其他結(jié)核表現(xiàn) 組織病理學(xué),右中肺腺癌兩肺粟粒轉(zhuǎn)移及淋巴管播散大裂結(jié)節(jié)狀增厚 支氣管壁厚 前方袖口征,肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移,女性 53歲 乳癌,男性 30歲 咳嗽 發(fā)熱兩周伴腹痛,與前為同一病人 上方層面顯示不規(guī)則融合結(jié)節(jié)影,肺結(jié)核,粟粒樣肺球孢子菌病,肺腺癌兩肺彌漫小結(jié)節(jié) 同時(shí)伴有小葉間隔增厚,細(xì)支氣管炎小葉中心結(jié)節(jié),小葉中心結(jié)節(jié),氣腔結(jié)節(jié) 幾毫米1cm 邊緣模糊 密度較 細(xì)支氣管周?chē)鷼馇坏膶?shí)變或部分實(shí)變限于小葉中心區(qū)結(jié)節(jié) 小葉性肺炎 經(jīng)支氣管播散TB BOOP 肺水腫不限于小葉中心區(qū)結(jié)節(jié) 血行播散性轉(zhuǎn)移瘤 粟粒性肺結(jié)核 結(jié)節(jié)病 矽肺,全細(xì)支氣管炎,原因不明慢性炎性疾病病理：由炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)向細(xì)支氣管周?chē)佣录?xì)支氣管壁增厚HRCT 典型小葉中心氣腔結(jié)節(jié) 細(xì)支氣管括擴(kuò)張 細(xì)支氣管壁增厚小結(jié)節(jié)位于支氣管血管分支周?chē)〗Y(jié)節(jié)位于小葉中心 并與相距1mm細(xì)線影相連結(jié)節(jié)伴有的環(huán)狀影或小的管狀影 后兩者與近端支氣管血管束相連出現(xiàn)與擴(kuò)張的近端支氣管相連的大囊狀影,支氣管肺炎小葉中心結(jié)節(jié)支氣管壁增厚小葉實(shí)變影,細(xì)菌性支氣管肺炎樹(shù)芽征 小葉中心結(jié)節(jié),樹(shù)芽征 支擴(kuò)伴細(xì)菌感染,樹(shù)芽征,與遠(yuǎn)端肺小葉動(dòng)脈分支鑒別常伴有支氣管擴(kuò)張及壁增厚提示支氣管感染性疾病 最常見(jiàn) 細(xì)菌性及分支桿菌感染 亦常見(jiàn) 氣道慢性疾病如支擴(kuò)伴感染結(jié)核 樹(shù)芽征提示病變的活動(dòng)性 支氣管內(nèi)播散 病理上為終末/呼吸細(xì)支氣管、肺泡管內(nèi)由干酪樣物質(zhì)填充,活動(dòng)性肺結(jié)核女性 21歲 低熱 咳嗽 消瘦兩肺尖見(jiàn)小葉中心結(jié)節(jié) 部分融合成大結(jié)節(jié) 樹(shù)芽征,活動(dòng)性肺結(jié)核樹(shù)芽征結(jié)節(jié)內(nèi)空洞,活動(dòng)性肺結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)空洞 樹(shù)芽征,非結(jié)核分支桿菌感染（鳥(niǎo)胞內(nèi)分支桿菌）,世界各地發(fā)病及病原菌差異大80老年女性 6070歲常見(jiàn)癥狀慢性咳嗽和咯血80