急性心衰的診治2017.8

急性心力衰竭的診斷及處理,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,目錄,心力衰竭,是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段 心血管領(lǐng)域尚未被攻克的“堡壘”,心衰是一種進(jìn)行性加重的疾病,心衰死亡率高，再住院率高，是65歲以上人群最常見住院原因，出院后前 3 個月的再入院風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 30%,急性心衰定義,一組多種病因引起的急性臨床綜合征： 是指心衰的癥狀和體征突然發(fā)生或驟然加重，嚴(yán)重時出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克； 伴有血漿利鈉肽的顯著升高； 常常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。表現(xiàn) 形式：慢性心衰急性加重急性失代償性心衰（占80-85%）新發(fā)心衰（占15-20%）預(yù)后差：住院病死率3%，6個月的再住院率50%，5年病死率60%,AHF的誘發(fā)因素,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖X線胸片(CXR)超聲心動圖(UCG)化驗(yàn)檢查：心肌酶和高敏肌鈣蛋白(TnT或I)可增高利鈉肽(BNP和NT-proBNP)血?dú)夥治觯悍浅Ｒ?guī)尿素氮和肌酐其他：電解質(zhì)、肝功能、D-二聚體、血糖、血尿常規(guī)檢查、TSH,疑診AHF的診斷方法推薦,9,診斷AHF的BNP/NT-proBNP閾值,排除急性心衰的切點(diǎn)： BNP 100 pg/mL NT-proBNP 300 pg/mL測定值與年齡、性別、體重、腎功能等有關(guān):,10,AHF臨床分類,根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血的臨床癥狀/體征（濕 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）將AHF分類以下四類：暖濕（灌注好，充血）最常見冷濕（低灌注，充血）冷干（低灌注，無充血）暖干（灌注好，無充血）代償這種分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療,11,12,但低灌注常伴隨低血壓低灌注不等同于低血壓,基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,臨床程度分級：適用一般的門診和住院患者,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,Killip分級：主要用于急性心肌梗死患者,目錄,急性心衰的治療目標(biāo),2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議,首先強(qiáng)調(diào)“最佳治療時間”（time-to-treatment）：即必須盡早接受合理的治療。,無創(chuàng)監(jiān)測：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測，必須幾分鐘之內(nèi)完成，給氧治療：血氧飽和度90%，給予氧療；呼吸窘迫者: 無創(chuàng)通氣藥物治療:根據(jù)血壓和/或淤血程度：血管擴(kuò)張劑和/或利尿劑,急性心衰患者入院前和早期的治療管理策略,急救流程,20,仍顯著低血壓或心源性休克血管收縮藥物,急性左心衰竭,體位、吸氧、鎮(zhèn)靜,SBP90mmHg且無禁忌證血管擴(kuò)張藥物,靜脈用袢利尿劑，西地蘭a,低血壓、低心排、低灌注正性肌力藥物,判斷血壓、血氧、尿量情況,低血壓：調(diào)整藥物，右心導(dǎo)管，IABP，心室機(jī)械輔助裝置低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，右心漂浮導(dǎo)管，超濾,急性心衰早期階段的治療需基于臨床癥狀進(jìn)行評估,疑似急性心衰患者,評估血流動力學(xué)特征,存在充血癥狀？,是(占急性心衰的95%),否(占急性心衰的5%),適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧ⅲ?“濕暖”患者SBP升高或正常,血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)為主導(dǎo),心源性體液潴留，充血表現(xiàn)為主導(dǎo),血管擴(kuò)張劑利尿劑,利尿劑血管擴(kuò)張劑超濾(如利尿抵抗),“干暖”適當(dāng)灌注,“干冷”灌注不足，低血容量,調(diào)節(jié)口服治療,擴(kuò)容若仍灌注不足，考慮使用正性肌力藥,“濕冷”患者，SBP是否5 g /(kgmin) 靜脈滴注去甲腎上腺素：起始劑量0.020.04 g /(kgmin)，1015 min增加一次劑量，直至獲得滿意的血壓。支氣管解痙藥：二羥丙茶堿（喘定）不良反應(yīng)相對少，必要時可使用,AHF患者中需謹(jǐn)慎使用的藥物,在急性心力衰竭中不推薦常規(guī)用阿片類藥物；擬交感藥物或血管收縮藥物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用在充足血容量的條件下，仍然有持續(xù)性低灌注、低血壓狀態(tài),33,ADHERE，147362 AHF患者，應(yīng)用嗎啡者（14.1%），機(jī)械通氣增多，住院時間更長，ICU時間更長，死亡率更高。,IABP 機(jī)械通氣 CRRT/超濾ECMO 心室機(jī)械輔助裝置（LVAD）,急性左心衰：非藥物治療,目錄,慢性心衰長期口服藥物是否停用？,慢性心衰急性失代償：應(yīng)盡量繼續(xù)使用（ACEI/ARB、-受體阻滯劑）以下情況停用：血液動力學(xué)不穩(wěn)定：SBP5.5mmol/L) or 嚴(yán)重腎功能不全對于新發(fā)心力衰竭在血液動力學(xué)穩(wěn)定后啟用（ACEI/ARB、-受體阻滯劑等）,36,病因和誘因處理原則,病因需介入或心外科治療 及時轉(zhuǎn)診,ACS需再灌注治療 急診PCI，CABG,高血壓、甲亢等的急性失代償期 有效降壓、抗甲亢、抗心律失常,病因不明或無特異治療 急慢性心衰 的規(guī)范治療,病因及誘因處理,AHF不同階段的治療目標(biāo),中期目標(biāo)（住院）：確定病因與合并癥逐步調(diào)整治療方案，給予優(yōu)化規(guī)范的藥物治療，控制癥狀和充血狀態(tài)，適宜患者應(yīng)考慮機(jī)械裝置并進(jìn)行評估,即刻目標(biāo)（ED/ICU/CCU）：改善血流動力學(xué)和器官灌注恢復(fù)氧合緩解癥狀限制心臟和腎損傷預(yù)防血栓栓塞減少心腎損傷,出院前和長期管理：制定出院計(jì)劃a.制定藥物治療監(jiān)測和調(diào)整的計(jì)劃表b.對適宜輔助裝置者進(jìn)行再評估c. 隨訪、康復(fù) 參加疾病管理程序、培訓(xùn)、改變生活方式預(yù)防較早地再入院改善癥狀、存活率,總結(jié),1、急性期治療 糾正血液動力學(xué)紊亂改善心衰癥狀2、穩(wěn)定期治療 病因及誘因的治療避免復(fù)發(fā)3、出院前及長期治療 逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構(gòu)改善遠(yuǎn)期預(yù)后,急性心衰的治療原則及目標(biāo),總結(jié),5、根據(jù)血液動力學(xué)特點(diǎn)決定早期藥物的選擇 利尿劑：為容量負(fù)荷過重患者一線用藥盡早靜脈使用襻利尿劑 血管擴(kuò)張劑：壓力或容量負(fù)荷過重（收縮壓 90mmHg）正性肌力藥：低血壓、低灌注、低心排量,4、所有患者必須查腦利鈉肽急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml,謝 謝！,最新指南更新內(nèi)容（2016ESC）,早期啟動適當(dāng)治療（an early initiation of appropriate therapy）遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立的“最佳治療時間”（time to therapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程血管擴(kuò)張劑的推薦使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg ）,BNP濃度升高原因,43,診斷流程,2015 ESC急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議,入院臨床評估1. 首先判斷呼吸困難嚴(yán)重度：包括呼吸頻率，平臥位不耐受程度，呼吸費(fèi)力程度，以及低氧程度；血壓； 心律及心率； 體溫，是否存在低灌注征象（四肢濕冷，脈