辦公文檔-疑難討論模板（word）可編輯.doc

遂 寧 市 中 心 醫(yī) 院記 錄 續(xù) 頁(yè)袈螅膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)薅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀蝿肆羋艿蒈衿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁芅蚇螈膇莄蝿羃肅莃葿螆罿莂薁羂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅荿蚈肈羈莈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆薂衿肂蒆螅肅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀薀薃螇艿薀蚅羃膅蕿袈螅膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)薅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀蝿肆羋艿蒈衿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁芅蚇螈膇莄蝿羃肅莃葿螆罿莂薁羂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅荿蚈肈羈莈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆薂衿肂蒆螅肅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀薀薃螇艿薀蚅羃膅蕿袈螅膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)薅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀蝿肆羋艿蒈衿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁芅蚇螈膇莄蝿羃肅莃葿螆罿莂薁羂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅荿蚈肈羈莈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆薂衿肂蒆螅肅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀薀薃螇艿薀蚅羃膅蕿袈螅膁薈薇肁肇薇蝕襖莆薆螂聿節(jié)薅襖袂膈蚅薄肈肄芁蚆袀羀芀蝿肆羋艿蒈衿芄羋蟻膄膀羋螃羇肆芇裊螀蒞芆薅羅芁芅蚇螈膇莄蝿羃肅莃葿螆罿莂薁羂莇莂螄裊芃莁袆肀腿莀薆袃肅荿蚈肈羈莈螀袁芀蕆蒀肇膆蒆薂衿肂蒆螅肅肈蒅袇羈莆蒄薇螁節(jié)蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄 遂寧市中心醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué) 科疑難病例討論記錄病員姓名：- 性別：男年齡：81歲床號(hào)：-住院號(hào)：-住址或工作單位：摘自醫(yī)學(xué)論壇報(bào)職業(yè)：農(nóng)民門(mén)診診斷：雙下肢麻木無(wú)力待診入院診斷：1、雙下肢麻木無(wú)力待診：腰骶部脊髓病變？2、高血壓病2級(jí)參加討論人員：黃玉明主任醫(yī)師，唐瓊副主任醫(yī)師，王文住院醫(yī)師，蔡竹清住院醫(yī)師、及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師。研討日期：2月1日主持人：吳仕平主任主管醫(yī)師： 王文醫(yī)師 主管醫(yī)師匯報(bào)病史：1、老年男性。2、起病緩，病程1+月。3、以雙下肢麻木無(wú)力為主要表現(xiàn)。麻木從左下肢足部開(kāi)始，逐漸向上發(fā)展，20+天前出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木，伴有排尿困難，大便困難，約5天解一次大便，解后無(wú)明顯感覺(jué)。無(wú)頭暈頭痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)意識(shí)喪失及抽搐，無(wú)根痛及腰骶部疼痛。4、既往史：闌尾切除史10+年，右側(cè)疝氣手術(shù)史5+年，氣管炎病史3+年，高血壓病史1+年，具體用藥不詳。5、查體：p:72次/分，r:19次/分，bp：169/72mmhg，扶入病房，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音清，心律齊，強(qiáng)弱一致，未聞及瓣膜區(qū)雜音，腹軟，無(wú)壓痛、肌緊張及包塊，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)專(zhuān)科查體：神清語(yǔ)晰，對(duì)答切題，高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)正常，顱神經(jīng)（-），腦膜刺激征（-），雙上肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙下肢肌力5-級(jí)，四肢肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，淺感覺(jué)查體不確切，深感覺(jué)正常，閉目難立征陰性,腹部反射存在，提睪反射消失，雙下肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征未引出。輔查：隨機(jī)指血糖：4.8mmol/l。胸片回示正常，心電圖：竇性心律，偶發(fā)房早，t波改變，左心室高電壓，全腹b超：前列腺長(zhǎng)大，肝內(nèi)小囊腫，血常規(guī)、凝血功能無(wú)明顯異常，ck正常，k3.03mmol/l，腰骶段脊髓mri未見(jiàn)異常，頭顱ct左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，大小便常規(guī)正常，生化：alb31.6g/l,tg2.36mmol/l,ldl-c3.27mmol/l。肌電圖：雙側(cè)脛腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)電位潛伏期及傳導(dǎo)速度大致正常范圍。 蔡竹清住院醫(yī)師：患者有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及大小便功能障礙，定位應(yīng)考慮在脊髓，患者以雙下肢無(wú)力為主要表現(xiàn)，定位在頸膨大以下，目前以行腰骶段脊髓mri未見(jiàn)明顯異常，需注意胸段脊髓病變。鑒別：1、脊髓卒中：老年男性，既往有吸煙史，高血壓病史，以雙下肢麻木無(wú)力為主要表現(xiàn)。查體：雙下肢肌力5-級(jí)，提睪反射消失，雙下肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征未引出。但患者起病較緩，可能性較小。2、吉蘭巴雷綜合癥：支持點(diǎn)：老年男性，起病緩，雙下肢麻木無(wú)力。本病多表現(xiàn)為自雙下肢遠(yuǎn)端麻木無(wú)力，并逐漸向上進(jìn)展，呈對(duì)稱性，一般無(wú)大小便障礙，可能性小。3、急性脊髓炎：老年男性，雙下肢麻木無(wú)力為主要表現(xiàn)，伴有大小便困難，查體：提睪反射消失，雙下肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征未引出。但患者起病較緩，不支持。 唐瓊副主任醫(yī)師：患者以雙下肢麻木無(wú)力為主要表現(xiàn)。其病因需考慮以下幾方面因素：1、多發(fā)性肌炎：可出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，肌痛表現(xiàn)，為免疫性疾病，一般無(wú)感覺(jué)障礙，該患者可能性較小。2、低鉀血癥:很常見(jiàn)的肢體無(wú)力，一般急性起病，四肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，無(wú)感覺(jué)障礙，血鉀低，補(bǔ)鉀后癥狀緩解，該患者可能性較小。3、重癥肌無(wú)力：可表現(xiàn)為四肢無(wú)力，為疲勞現(xiàn)象，晨輕暮重現(xiàn)象，該患者可能性較小。4、脊髓病變：患者有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及大小便功能障礙，目前定位未發(fā)現(xiàn)明確感覺(jué)平面，行腰骶段脊髓mri檢查未見(jiàn)異常，但需注意胸段脊髓病變。 黃玉明主任醫(yī)師：患者有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及大小便功能障礙，定位應(yīng)考慮在脊髓，發(fā)病時(shí)從下往上發(fā)展，需考慮脊髓壓迫癥。髓外病變主要表現(xiàn)為早期癥狀自一側(cè)開(kāi)始，常有明顯根痛癥狀，感覺(jué)障礙自下往上發(fā)展，括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚，椎管梗阻明顯。髓內(nèi)病變主要表現(xiàn)為根痛少見(jiàn)，感覺(jué)障礙自上往下發(fā)展，括約肌功能早期出現(xiàn)，一般無(wú)脊柱壓痛，椎管梗阻不明顯。結(jié)合此病人患者表現(xiàn)好像兩樣都不支持。建議行胸段mri，做腰穿檢查。 吳仕平主任：1、定位：脊髓？：有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及大小便功能障礙。1）確定上界：比較確切的有根痛及束帶感，但患者無(wú)此表現(xiàn)，據(jù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)在頸膨大以下，據(jù)感覺(jué)定位應(yīng)在腰骶段脊髓，但已行mri檢查未見(jiàn)異常。2）髓內(nèi)還是髓外：患者感覺(jué)從下往上發(fā)展，考慮髓外表現(xiàn)，但患者無(wú)明顯根痛及束帶感，目前mri未見(jiàn)異常。定性：1）骨折：患者無(wú)明確外傷病史，腰椎無(wú)壓扣痛，可能性較小，可行脊柱平片檢查。2）脊髓占位病變：患者1月來(lái)病情無(wú)明顯加重，無(wú)根痛、束帶感，目前mri未見(jiàn)異常，可能性相對(duì)較小。3）脊髓炎：追問(wèn)病史發(fā)病前有感冒病史，但患者運(yùn)動(dòng)障礙較清，感覺(jué)為節(jié)段性，1月來(lái)無(wú)加重，可能性較小。4)血管病變：老年男性，有高血壓病史，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙不重，需注意，老年人以缺血性疾病多見(jiàn)。 記錄人簽名： 記錄人簽名：遂 寧 市 中 心 醫(yī) 院記 錄 續(xù) 頁(yè) 記錄人簽名： 蝿蠆膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肅荿螆?bào)＼灯N螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿襖肈膇蒈肇莄薆蕆螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羈膅芄蒅肅羈薃薄螃膃葿薃裊羆蒞薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肅蒁蕿肄羋莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肅荿螆?bào)＼灯N螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿襖肈膇蒈肇莄薆蕆螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羈膅芄蒅肅羈薃薄螃膃葿薃裊羆蒞薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肅蒁蕿肄羋莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄袀肇莀蚄羃莃芆蚃肅膆薄螞螄罿蒀蟻袇膄莆螀罿羇節(jié)蝿蠆膂膈螈螁羅薇螈羃膁蒃螇肆肅荿螆?bào)＼灯N螅袈肂薄螄羀芇蒀袃肂肀莆袂螂芅芁葿襖肈膇蒈肇莄薆蕆螆膇蒂蒆衿莂莈蒆羈膅芄蒅肅羈薃薄螃膃葿薃裊羆蒞薂羇膁芁薁螇羄芇薀衿芀薅薀羂肅蒁蕿肄羋莇薈螄肁芃蚇袆芆腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅蒄蚄