醛固酮增多癥--最新專業(yè)資料ppt課件.ppt

醛固酮增多癥,業(yè)務(wù)學習-內(nèi)分泌系統(tǒng),原發(fā)性醛固酮增多癥,1.定義 2.流行病學 3.臨床表現(xiàn) 4.篩查對象 5.篩查指標 6.確診指標 7.定位與定型 8.治療,原發(fā)性醛固酮增多癥流行病學資料,1.PA由Conn于1955年首次報道。 2.在20世紀90年代以前，PA一直被認為是一種少見病。 3.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的一項回顧性研究顯示自1957年首例報道后的30年內(nèi)共診治300多例PA，患病率為2。 4.國外同期報道PA患病率多低于1。 5.自從血漿醛固酮/腎素活性比值 (aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)被廣泛應(yīng)用于在高血壓患者中篩查PA以來，加之影像學檢查，如CT等的普遍應(yīng)用，PA的診出率顯著提高。 6.目前國際上普遍認為PA的患病率平均在10左右。,原發(fā)性醛固酮增多癥流行病學資料,PA的患病率隨著血壓分級的增高而升高。Rossi等的研究顯示: 高血壓分級 PA患病率 1級高血壓 6.6%、 2級高血壓 15.5% 3級高血壓 19% 頑固性高血壓 20,原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）的定義,原發(fā)性醛固酮增多癥 （primary aldosteronism,PA） 是由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-ngiotensin system,RAS）。 過多的醛固酮導(dǎo)致高血壓、心血管損害、腎素抑制、鈉潴留和鉀排出增多（長期且嚴重的鉀排出增多可導(dǎo)致低血鉀的發(fā)生） 多見于成人，女性多于男性。,原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism,PA）的病因與病理,1.腎上腺醛固酮腺瘤 （aldos-terone-producingadenoma,APA） 最常見，60-85% 2.特發(fā)性醛固酮增多癥 （idio-athichyperaldosteronism,IHA） 15-40% 3.單側(cè)腎上腺增生 （unilateral hyperplasia） 4.家族性醛固酮增多癥 （familial hyperaldostero-nism,FH） 5.生成醛固酮的腺癌 （aldosterone-producing carci-noma）,原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)1,高血壓 高醛固酮不僅通過水、鈉潴留作用升高血壓，而且具有獨立于血壓之外的心腦血管損害作用。研究顯示PA患者中心肌梗死、心律失常和腦卒中的發(fā)生率是原發(fā)性高血壓患者的35倍。,原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)2,嚴重低血鉀和堿中毒 1. 現(xiàn)發(fā)現(xiàn)僅1/3左右PA患者表現(xiàn)有低血鉀。PA病變發(fā)展到一定階段才出現(xiàn)低血鉀。低鉀患者可以表現(xiàn)有肌肉乏力、周期性麻痹、夜尿增多、口渴等癥狀。 2.低血鉀的PA患者與正常血鉀的PA患者的腦血管和外周血管病變發(fā)生率相似，但前者心血管病事件（如心絞痛和慢性心力衰竭等）的發(fā)生率顯著高于后者。,原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)3,血漿醛固酮增高和腎素抑制,是一組因醛固酮分泌過多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負荷調(diào)節(jié)的疾病。占所有高血壓的 0.05-20%(10%), 發(fā)病高峰在 30-50 歲，女性稍多.,原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類,原發(fā)性醛固酮增多癥,原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查篩查對象,篩查對象： 血壓水平：相當于2010年中國高血壓指南中2級高血壓 160179/100109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 3級高血壓（血壓180/110 mm Hg）的高血壓患者； 難治性高血壓：包括使用3種以上降壓藥物，血壓未能控 制于140/90 mm Hg以下者，或者使用4種及4種以上降壓 藥物，血壓控制在正常范圍的高血壓患者； 高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀； 高血壓伴有腎上腺偶發(fā)瘤； 早發(fā)高血壓或40歲前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者 一級親屬中有PA患者的所有高血壓患者。,ARR的測定,1.進行ARR測定前，患者應(yīng)保持正常鈉鹽攝入，糾正低血鉀。 2.靜脈采血為上午08001000，在患者非臥位2 h后進行。 3.抽血前患者需靜坐10 min。由于腎上腺分泌醛固酮存在間歇性，為提高篩查的準確性，應(yīng)間隔3、4 d后再進行類似檢查。 3.如果患者2次ARR值均大于預(yù)定切割點，則考慮患者為疑似PA。研究顯示30%50%高ARR患者的醛固酮能被高鈉負荷試驗抑制，因此ARR增高不能用于PA的診斷，應(yīng)行進一步的PA確診試驗。,ARR測定注意事項1,一.由于一些降壓藥物對RAS有激發(fā)或抑制作用，因此判定ARR測定結(jié)果時，應(yīng)考慮到當時所用降壓藥物的種類。 A.抑制腎素的分泌：腎上腺素受體阻滯劑和中樞1受體拮抗劑（可樂定）等， B.激發(fā)腎素分泌：作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和利尿劑等。,ARR測定注意事項2,二.通常首先在不停藥或換藥的基礎(chǔ)上進行ARR的隨機測定，當檢查結(jié)果受到現(xiàn)有藥物影響而有解釋困難時，則停用相關(guān)降壓藥物。 1.通常情況下，受體阻滯劑、ACEI、ARB、短效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和可樂定等停用2周以上，利尿劑為4周以上。 2.如果是使用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，則需停用6周以上。 3.如果患者不適宜停藥，則換用對RAS影響較小的藥物，如緩釋維拉帕米或1受體拮抗劑如特拉唑嗪等。在充分停藥或換藥基礎(chǔ)上再進行ARR的測定。,PA確診試驗,1.口服鈉鹽負荷試驗 2.靜脈鹽水負荷抑制試驗 3.氟氫可的松抑制試驗 4.卡托普利試驗 目標：都是為了檢測出在高鈉負荷狀態(tài)下醛固酮分泌不受抑制而呈自主性分泌的PA患者。,PA確診試驗口服鈉鹽負荷試驗,1.患者需連續(xù)3 d每天攝入鈉鹽200 mmol（相當于6 g鈉鹽）。 2.從第3天早晨起，患者留取24 h尿液至第4天早晨，以測定24 h尿醛固酮、尿鈉和尿肌酐。 3.結(jié)果判定：如果患者的尿醛固酮12g/ 24 h（Mayo Clinic標準），或14g/24 h（Cleveland Clinic標準），則可以確診PA。,PA確診試驗靜脈鹽水負荷抑制試驗（ SIT ）,靜脈鹽水負荷試驗（saline infusion test，SIT） 1.試驗一般在早晨0800左右開始?；颊咴谠囼為_始前先 靜臥12 h， 2.然后以500 mL/h的速度連續(xù)靜脈滴注生理鹽水4 h，共計2 L生理鹽水。 3.滴注前后分別測定血漿醛固酮、腎素活性、血鉀和血皮質(zhì)醇濃度。如果滴注后的血皮質(zhì)醇濃度低于滴注前的濃度，則可進一步判定檢查結(jié)果。 4.結(jié)果判定：如果滴注生理鹽水后的血漿醛固酮10 ng/dL，則多可明確有PA；如5 ng/dL，則PA可能性??；510 ng/dL，則需權(quán)衡。,PA確診試驗氟氫可的松抑制試驗（FST）,氟氫可的松抑制試驗（fludrocortison suppression test，F(xiàn)ST） 1.連續(xù)4 d每隔6 h服用0.1 mg氟氫可的松，同時服用足量緩釋 氯化鉀（每天4次測定血鉀），以保證血鉀4.0 mmol/L?；?者同時行高鈉飲食，保證尿鈉的排出量為3 mmol/kg。 2.在第4天上午1000左右測定血漿醛固酮、腎素活性和皮質(zhì)醇水平。 3.結(jié)果判斷：如果上午1000的皮質(zhì)醇水平低于上午0700 點的水平，且血漿醛固酮6 ng/dL， 腎素活性1 ng/（mLh），則確診試驗陽性。 4.由于中國大陸境內(nèi)目前沒有氟氫可的松供應(yīng)，因此現(xiàn)無法開 展此項試驗。,PA確診試驗卡托普利試驗,1.患者在坐位或立位保持1 h后，服用卡托普利 2550 mg。 2.在服用前即刻和服用后1、2 h分別測定血漿 醛固酮、腎素活性和皮質(zhì)醇水平。這期間 患者保持坐位。 3.結(jié)果判定：如果服藥后血漿醛固酮水平的抑 制程度30，則試驗結(jié)果為陽性。,確診試驗注意事項,1. FST被認為是最準確、最符合生理表現(xiàn)的檢查，但患者需住院檢查，費時費力，且費用高。 2.靜脈鹽水負荷試驗（saline infusion test，SIT）與其比較，診斷正確率為88%，靈敏度為90%，特異度為84%，無需住院。 3.試驗前需注意相關(guān)藥物的影響（同ARR測定注意事項）。 4.低血鉀可以抑制醛固酮的分泌，因此在試驗前和試驗中需要監(jiān)測血鉀水平，充分補鉀，保持血鉀在正常范圍后方可進行。 5.前3種方法均需高鈉負荷，因此未控制的重度高血壓、腎功能不全、心功能不全、心律失常和嚴重低血鉀的患者不應(yīng)納入試驗。,PA分型和定位腎上腺CT檢查,1腎上腺CT檢查為薄層掃描（2.53.0 mm），如果條件允許，應(yīng)使用對比劑。 2.CT判別一側(cè)腎上腺優(yōu)勢分泌的靈敏度和特異度分別是78和75。 3.曾有報道顯示CT對小于1 cm腺瘤的檢出率25。 4.CT與AVS（腎上腺靜脈采血）的一致率僅為53，22的手術(shù)候選者可能被排除手術(shù)，25的患者可能接受不必要的手術(shù)。 5.因此，為了明確治療方案，對有手術(shù)意愿和可能的患者應(yīng)輔以AVS檢查。,PA分型和定位腎上腺靜脈采血AVS,1.目前AVS（腎上腺靜脈采血）被認為是PA分型、定位的“金標準”，其判別一側(cè)腎上腺優(yōu)勢分泌的靈敏度和特異度分別是95和100。 2.由于右側(cè)腎上腺靜脈插管較為困難，AVS的成功 率一般在74左右，但有經(jīng)驗的操作者的成功率可超過90。 3.目前國內(nèi)僅有上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院有固定的專職放射科醫(yī)師開展此項工作，AVS成功率達93。 4.AVS作為一項創(chuàng)傷性檢查，其并發(fā)癥在有經(jīng)驗的操作者約為2.5%，主要是腎上腺靜脈破裂出血。,AVS的操作步驟,1.患者平臥一夜后，次日上午進行AVS檢查。 2.首先從股靜脈插管，在導(dǎo)管進入一側(cè)腎上腺靜脈并定位后開始取腎上腺靜脈血，應(yīng)多點取血（應(yīng)讓血液自動流出，避免抽吸以損傷腎上腺靜脈），并且同步抽取外周靜脈（肘或髂靜脈）血，然后換對側(cè)，進行同樣操作。 3.由于右側(cè)取血困難，因此操作多從右側(cè)開始。 4.血樣本檢測包括血漿醛固酮和血皮質(zhì)醇水平。國外有報道在操作前或操作中予靜脈推注或持續(xù)滴注1-24-促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）替可克肽，認為可以避免操作的時間限制，且增加定位的準確性，但結(jié)果顯示這樣并不增加AVS明確一側(cè)腎上腺優(yōu)勢分泌的準確性。國內(nèi)目前AVS操作時不使用ACTH。,AVS的結(jié)果判定,1.首先了解腎上腺靜脈插管定位是否準確，如果一側(cè)腎上腺靜脈血的皮質(zhì)醇濃度是外周靜脈血皮質(zhì)醇濃度的3倍以上，則說明定位準確。 2.然后，了解一側(cè)腎上腺有否醛固酮優(yōu)勢分泌，為了避免腎上腺靜脈取血時的稀釋作用，需先將醛固酮絕對值用皮質(zhì)醇校正。 3.校正方法一：如果（醛固酮/皮質(zhì)醇）一側(cè)腎上腺/（醛固酮/皮質(zhì)醇）對側(cè)腎上腺2（未使用ACTH）28，則該側(cè)腎上腺醛固酮有優(yōu)勢分泌； 4.校正方法二：（醛固酮/皮質(zhì)醇）優(yōu)勢側(cè)腎上腺/（醛固酮/皮質(zhì)醇）同側(cè)外周血2，且（醛固酮/皮質(zhì)醇）對側(cè)腎上腺/（醛固酮/皮質(zhì)醇）同側(cè)外周血1，則說明一側(cè)腎上腺有優(yōu)勢分泌。,PA的治療,1.PA的治療主要包括手術(shù)治療和藥物治療。 2.對于一側(cè)腎上腺有醛固酮優(yōu)勢分泌的患者具備手術(shù)條件且有手術(shù)意愿者，首先考慮行單側(cè)腎上腺切除術(shù)，目前主要是通過腹腔鏡進行。,PA的治療藥物治療,1.適應(yīng)癥： 對于無手術(shù)指征或不愿手術(shù)者、或術(shù)后血壓未完全降 至正常的PA患者則采用藥物治療。 2.藥物： A.鹽皮質(zhì)激素受體(MR拮抗劑）是PA治療的首選藥物，其在有效降壓的同時，還有獨立于降壓的靶器官保護作用。 B.目前使用最普遍的是螺內(nèi)酯。該藥最常見的不良反應(yīng)是男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)紊亂等。 C.依普利酮：是MR的選擇性拮抗劑，其拮抗MR的功效是螺內(nèi)酯作用的 60，但不良反應(yīng)小，因此可用于替代治療不能耐受螺內(nèi)酯的PA患者。依普利酮較貴，且尚未在國內(nèi)上市。 D.上述2種藥物在慢性腎臟疾病級的患者中應(yīng)慎用，級者則禁用。 E.使用阿米洛利以糾正血鉀和降壓加用鈣離子拮抗劑等以控制血壓。 F.由于PA患者的腎素被抑制，因此受體阻滯劑、ACEI和ARB等藥物的療效不一定理想。 G.對于GRA患者可使用小劑量的糖皮質(zhì)激素治療。,1.原發(fā)性醛固酮增多癥 2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發(fā)性醛固酮增多癥 4.單側(cè)腎上腺增生 5.家族性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌,腎上腺醛固酮腺瘤(APA),1在使用ARR篩查PA以前，APA的比例占PA的7080，但隨著ARR的普遍應(yīng)用，腺瘤的檢測率降至3040%。 2.腺瘤多為單側(cè)，也可存在雙側(cè)。 3.腺瘤患者的臨床表現(xiàn)往往較為典型，以低血鉀多見。 4.腎上腺CT檢查可以發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎上腺有等密度或低密度的腫物影。 5.切除患側(cè)腎上腺后預(yù)后較好。腺瘤的最終確診依賴于手術(shù)病理檢查和預(yù)后。,1.原發(fā)性醛固酮增多癥 2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發(fā)性醛固酮增多癥 4.單側(cè)腎上腺增生 5.家族性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌,特發(fā)性醛固酮增多癥 (IHA),1.IHA又可稱為雙側(cè)腎上腺增生. 2.臨床表現(xiàn)沒有APA典型，低血鉀的發(fā)生率低。 3.隨著ARR的使用和腎上腺靜脈插管取血 （adrenal venous sampling,AVS）方法的應(yīng)用 診斷為IHA的患者逐漸增多，現(xiàn)約占PA患者的2/3。 4.治療：手術(shù)效果差，以藥物治療為主。,1.原發(fā)性醛固酮增多癥 2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發(fā)性醛固酮增多癥 4.單側(cè)腎上腺增生 5.家族性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌,單側(cè)腎上腺增生,1.臨床表現(xiàn)接近于APA患者。 2.AVS顯示一側(cè)醛固酮優(yōu)勢分泌，病理檢查顯示為腎上腺皮質(zhì)增生。 3.臨床少見。,1.原發(fā)性醛固酮增多癥 2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發(fā)性醛固酮增多癥 4.單側(cè)腎上腺增生 5.家族性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌,家族性醛固酮增多癥（FH）,FH可分為FH-和FH-兩型， 1.FH-又稱為糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（glucocorticoid-remediablealdosteronims,GRA）。 此病是常染色體顯性遺傳疾病，為第8號染色體異常復(fù)制而產(chǎn)生出1個嵌和基因（CYP11B1/CYP11B2），融合了11羥化酶的5端調(diào)節(jié)區(qū)域和醛固酮合成酶的3端序列。患者往往在青少年時期發(fā)病，血壓常重度升高，卒中發(fā)生率高（顱內(nèi)動脈瘤破裂引起腦出血）。半數(shù)患者可有低血鉀表現(xiàn)?；颊邔μ瞧べ|(zhì)激素治療敏感，使用小劑量地塞米松治療后癥狀可緩解，診斷依賴于基因檢測。 2.F