課件：脛骨平臺(tái)骨折的診斷及治療(1).ppt

脛骨平臺(tái)骨折的診斷及治療,馬鞍山市中醫(yī)院 吳騫,概 述,脛骨近端骨折的一種 累及關(guān)節(jié)面 影響膝關(guān)節(jié)的力線、穩(wěn)定、活動(dòng) 占所有骨折1%，老年骨折8% 外側(cè)平臺(tái)受累為55%70%，單純內(nèi)側(cè)平臺(tái)損傷占10%23%，雙髁受累有10%30%。 治療關(guān)鍵是保持肢體力線和關(guān)節(jié)面平整。應(yīng)早期被動(dòng)活動(dòng)預(yù)防粘連。,相關(guān)解剖,內(nèi)側(cè)平臺(tái)：大、低、凹。比 外側(cè)堅(jiān)固 外側(cè)平臺(tái)：小、高、凸,損傷機(jī)制,內(nèi)外翻合并軸向暴力 骨折部位與膝關(guān)節(jié)伸屈程度相關(guān) 青壯年劈裂骨折 老年塌陷骨折 單純劈裂或塌陷骨折低能量損傷,骨折分型,常用的分型有AO分型和Schatzker分型,AO分型,AO分型,AO分型,Schatzker分型,型：外側(cè)平臺(tái)劈裂，無關(guān)節(jié)面塌陷?？偸前l(fā)生在松質(zhì)骨致密，可以抵抗塌陷的年輕人。若骨折有移位，外側(cè)半月板常發(fā)生撕裂或邊緣游離，并移位至骨折斷端。,型：外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷，外側(cè)屈曲應(yīng)力合并軸向載荷所致。40歲或年齡更大組。軟骨下骨骨質(zhì)薄弱，軟骨面塌陷和外髁劈裂。,Schatzker分型,型：?jiǎn)渭兺鈧?cè)平臺(tái)塌陷。關(guān)節(jié)面的任何部分均可發(fā)生，常常是中心區(qū)域的塌陷。分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。后外側(cè)塌陷所致的不穩(wěn)定比中心性塌陷為重。,型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，因內(nèi)翻和軸向載荷所致，少見。常由中等或高能量創(chuàng)傷所致，常合并交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、腓神經(jīng)或血管損傷。應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)動(dòng)脈造影。,型：雙髁骨折，關(guān)節(jié)面不同程度塌陷和移位。常見合并外髁劈裂或劈裂塌陷。仔細(xì)評(píng)估血管神經(jīng)狀況。,型：雙髁骨折合并干骺端骨折。高能量損傷或高處墜落傷。X線呈“爆裂”樣骨折以及關(guān)節(jié)面破壞、粉碎、塌陷和移位，常合并軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，包括出現(xiàn)筋膜間室綜合征和血管神經(jīng)損傷。,少見類型：后內(nèi)側(cè),預(yù)后因素,關(guān)節(jié)面壓縮的程度 脛骨髁骨折線的范圍和分離程度 干骺端粉碎和分離程度 軟組織的完整性,臨床表現(xiàn)及診斷,腫、痛，活動(dòng)障礙 受傷史：外翻或內(nèi)翻；高或低能量 體檢：主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)疼痛，壓痛。軟組織情況、筋膜室張力、末梢脈搏和下肢神經(jīng)功能。開放傷口與骨折端和膝關(guān)節(jié)的關(guān)系。 正側(cè)位X線。確定關(guān)節(jié)面粉碎程度或塌陷或考慮手術(shù)可行CT或MRI。末梢搏動(dòng)有變化或懷疑動(dòng)脈損傷時(shí)血管造影術(shù)。,治 療,治療的目的及原則包括使下陷及劈裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝外翻或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；早期活動(dòng)關(guān)節(jié)，減少或預(yù)防粘連發(fā)生。,非手術(shù)治療,閉合復(fù)位，骨牽引或石膏制動(dòng) 避免了手術(shù)危險(xiǎn)，易造成膝關(guān)節(jié)僵硬和對(duì)線不良。 適用于低能量所致的外側(cè)平臺(tái)骨折 相對(duì)適應(yīng)癥： 無移位的或不全骨折； 輕度移位的外側(cè)平臺(tái)穩(wěn)定骨折； 某些老年人骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定外側(cè)平臺(tái)骨折； 合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者； 醫(yī)師對(duì)手術(shù)技術(shù)不熟悉或無經(jīng)驗(yàn)； 有嚴(yán)重的、進(jìn)行性的骨質(zhì)疏松； 脊髓損傷合并骨折； 某些槍傷患者； 嚴(yán)重污染的開放骨折； 感染性骨折；,非手術(shù)治療,可控制活動(dòng)的膝關(guān)節(jié)支具 粉碎性骨折或不穩(wěn)定骨折可骨牽引 目的不是獲得解剖復(fù)位，而是恢復(fù)軸線和關(guān)節(jié)活動(dòng) 牽引下早期膝關(guān)節(jié)屈曲是有益的 傷后可用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具36周，但812周內(nèi)仍勿負(fù)重，直到骨折牢固愈合,手術(shù)治療,手術(shù)原則 任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的均需手術(shù) 最佳的關(guān)節(jié)適合性只能通過手術(shù)獲得 關(guān)節(jié)骨塊穩(wěn)定固定和解剖復(fù)位是關(guān)節(jié)軟骨再生的必要條件 若一期手術(shù)困難，應(yīng)骨牽引或僅固定關(guān)節(jié)部分，二期固定骨干部分,手術(shù)治療,手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥 開放脛骨平臺(tái)骨折 脛骨平臺(tái)骨折合并急性筋膜間隔綜合征或急性血管損傷,手術(shù)治療,相對(duì)適應(yīng)癥 大多數(shù)移位的雙髁骨折 移位的內(nèi)髁骨折 導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折,Bonnett and Browner將關(guān)節(jié)面塌陷或移位超過5mm或軸向?qū)€不良超過5列為手術(shù)指征。 大部分學(xué)者同意塌陷或移位超過10mm為手術(shù)指征。 關(guān)節(jié)面塌陷或移位在58mm，根據(jù)患者年齡及對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的要求決定是否的手術(shù)。 Rasmussen認(rèn)為當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲小于20時(shí)，出現(xiàn)10以上的內(nèi)外翻不穩(wěn)定為手術(shù)指征。 長(zhǎng)期隨訪顯示，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎是由于殘余的關(guān)節(jié)不穩(wěn)或軸向?qū)€不良所致，而與關(guān)節(jié)面的塌陷程度無關(guān)。,手術(shù)時(shí)機(jī),開放骨折或合并筋膜間室綜合征或血管損傷，需緊急手術(shù)。 多發(fā)傷應(yīng)待全身情況允許后盡早手術(shù)。 危重患者或軟組織損傷重的，可采用經(jīng)皮或局限切口對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行固定，并臨時(shí)使用關(guān)節(jié)橋接外固定架。 外固定架或牽引能比較有效地恢復(fù)長(zhǎng)度和對(duì)線，減少骨折端的后傾和移位。 單純閉合骨折盡早手術(shù)，但必須明確軟組織損傷情況。 高能量骨折，肢體廣泛腫脹，須慎重考慮內(nèi)固定，可延期至腫脹減輕和皮膚情況改善后進(jìn)行。,手術(shù)時(shí)機(jī),即刻 開放骨折，伴間室綜合癥，血管神經(jīng)損傷 盡快 移位、不穩(wěn)定骨折 多發(fā)骨折 軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許,延遲 高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰 方法 抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長(zhǎng)度 ）,手術(shù)治療,術(shù)前計(jì)劃 拍對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)X線作為模板。 牽引下的X線片可減少折塊間重疊，更易于觀察骨折形態(tài)。 術(shù)前繪圖可減少軟組織剝離，縮短手術(shù)時(shí)間，明確是否需要植骨并選擇合適的內(nèi)固定物。,內(nèi)或外側(cè)縱切口。避免使用S形或L形以及三向輻射狀切口。 雙髁骨折采用膝前正中縱切口,暴露充分，對(duì)皮瓣的血供損傷小，晚期重建亦可重復(fù)使用。,外側(cè)髕旁直切口最常用 切口不越過脛骨節(jié)結(jié)（內(nèi)側(cè)皮膚菲?。?半月板下打開關(guān)節(jié) 撕裂半月板應(yīng)縫合而不是切除,手術(shù)內(nèi)固定的目的首先要恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線，其次要盡量解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面。 脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位固定后，不允許存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。,對(duì)于單純劈裂的骨折塊，一定要做到解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。對(duì)縱向劈裂的骨折塊，除用拉力螺釘加壓固定外，一般需要附加支撐鋼板固定。,對(duì)于粉碎塌陷的脛骨平臺(tái)骨折，即使關(guān)節(jié)面不能完全解剖復(fù)位，膝關(guān)節(jié)對(duì)位也不允許出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形。,手術(shù)固定原則,鎖定鋼板對(duì)減少手術(shù)創(chuàng)傷，維持關(guān)節(jié)復(fù)位后的關(guān)節(jié)力線有其特有的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。,脛骨平臺(tái)后方的塌陷骨折一定要有良好的復(fù)位，并用支撐鋼板固定，通常需在脛骨后緣附加切口進(jìn)行單獨(dú)操作固定。,混合型外固定架對(duì)于開放性骨折有優(yōu)勢(shì)。 粉碎性脛骨近端骨折應(yīng)用混合型外固定架進(jìn)行功能復(fù)位維持力線也是良好選擇。,塌陷骨折復(fù)位后的骨缺損，用人工骨、自體骨或異體骨進(jìn)行填充植骨。,評(píng)價(jià)指標(biāo)：Rasmussenssystem,Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,主觀癥狀,Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,臨床體征,Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分為30分，20分或20分以上為滿意結(jié)果（含優(yōu)、良），20分以下為不滿意結(jié)果（含可、差）。優(yōu)：27；良：26-20；可：19-10；差：9-6,Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分,總分為18分，優(yōu)：18；良：12；可：6；差：0,術(shù)中合并損傷的處理原則,血管損傷：高能量損傷，Schatzker IV-VI型損傷可并發(fā)腘動(dòng)脈或腘動(dòng)脈分支處的斷裂。 最基本：末梢脈搏情況。懷疑-血管造影術(shù) 治療取決于缺血的嚴(yán)重程度和骨折后的時(shí)間。 若末梢搏動(dòng)良好，應(yīng)先固定骨折。明確動(dòng)脈損傷，應(yīng)立即重建血液循環(huán)，進(jìn)行臨時(shí)性的動(dòng)脈血流轉(zhuǎn)路或血管修補(bǔ)術(shù)，常需靜脈移植或人工血管移植。應(yīng)同時(shí)修補(bǔ)受損的靜脈。缺血6小時(shí)，再灌注后筋膜間室內(nèi)張力增加或有廣泛軟組織損傷者，應(yīng)積極行筋膜切開減張術(shù)。,術(shù)中合并損傷的處理原則,韌帶損傷多達(dá)1/3。內(nèi)側(cè)副、半月板、前交叉。 腓骨頭骨折或髁間棘骨折，應(yīng)高度懷疑 韌帶傷伴較大撕脫骨折塊應(yīng)行一期修補(bǔ) 骨折行可靠固定后要早期積極功能鍛煉，未修復(fù)的韌帶損傷不應(yīng)影響早期活動(dòng) 韌帶二期重建的前提是關(guān)節(jié)有良好活動(dòng)度。,術(shù)后處理與康復(fù),閉合骨折內(nèi)固定：頭孢菌素24小時(shí)，開放骨折：加用氨基苷類抗生素。常規(guī)放置引流管12天。 下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：早期活動(dòng)和遲延負(fù)重。若固定較穩(wěn)定，使用CPM機(jī)。I-III型46周可部分負(fù)重，3月完全負(fù)重。高能量損傷者，即使活動(dòng)度不大，也應(yīng)使用CPM。完全負(fù)重X線應(yīng)出現(xiàn)牢固愈合證據(jù)。,并發(fā)癥,早期：復(fù)位不全、深靜脈血栓形成、感染、筋膜間隙綜合征、皮緣壞死、傷口不愈合、內(nèi)置物外露等。 晚期：骨不愈合、內(nèi)植物失效、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等。,并發(fā)癥,感染：常見，嚴(yán)重 軟組織損傷估計(jì)不足，通過挫傷皮膚切口，并做廣泛的軟組織剝離來放置內(nèi)固定物，導(dǎo)致傷口早期裂開和深部感染。 謹(jǐn)慎地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，骨膜外操作，對(duì)粉碎折塊行有限剝離，可減少感染發(fā)生率。,并發(fā)癥,傷口裂開或滲出應(yīng)積極外科治療 壞死骨質(zhì)和軟組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)和沖洗 感染可累及膝關(guān)節(jié)，為防止軟骨破壞，應(yīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全面評(píng)估和灌洗 深部感染伴有膿腫形成時(shí)，應(yīng)保持傷口開放，二期閉合。 竇道形成但無明顯的膿液流出，可徹底清創(chuàng)和沖洗，放置引流管，閉合傷口。 細(xì)菌培養(yǎng)，靜脈給予有效的抗生素。軟組織缺損可應(yīng)用皮瓣或肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)覆蓋傷口。,并發(fā)癥,骨折不愈合：低能量損傷極少發(fā)生不愈合，常見SchatzkerVI型骨干與干骺端交界區(qū)，因骨折嚴(yán)重粉碎、內(nèi)固定不穩(wěn)定、植骨失敗、內(nèi)固定力學(xué)失效、感染以及其他因素所致。,膝關(guān)節(jié)僵硬：較常見，但較股骨遠(yuǎn)端骨折輕。是由于伸膝裝置受損、關(guān)節(jié)面受損以及手術(shù)軟組織暴露所致。制動(dòng)超過4周，常可造成某種程度的關(guān)節(jié)永久僵硬。 多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折早期行穩(wěn)定的內(nèi)固定，仔細(xì)處理軟組織，術(shù)后立刻行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，可望最大限度恢復(fù)活動(dòng)范圍。術(shù)后4周屈膝應(yīng)達(dá)90,骨質(zhì)疏松,總結(jié),脛骨平臺(tái)骨折臨床多見、高能量、復(fù)雜 臨床上Schatzker分型為主 軟組織處理重要性等同，甚至優(yōu)于骨折治療 密切注意隱匿的伴隨傷（韌帶、半月板） 特別關(guān)注血管、神經(jīng)損傷 不要一味追求微創(chuàng)而忽略關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，壓縮的關(guān)節(jié)面一定要抬起 手術(shù)時(shí)機(jī)取決于軟組織狀況 手術(shù)方法個(gè)體化，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的對(duì)位和軸向力線，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和良好對(duì)位 康復(fù)特點(diǎn)：早活動(dòng)，晚負(fù)重,Thank You !,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 秉著以優(yōu)