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編號：建設(shè)項目環(huán)境影響登記表項目名稱： 建設(shè)單位（蓋章）： 編制日期： 年 月 日國家環(huán)境保護總局監(jiān)制建設(shè)項目環(huán)境影響登記表（表一）項目編號：項目名稱總投資建設(shè)單位建設(shè)地點行業(yè)代碼建設(shè)性質(zhì)新、改、擴建設(shè)依據(jù)主管部門工程規(guī)模占地面積排水去向環(huán)保投資法人代表電話、郵編主要產(chǎn)品名稱（或營業(yè)項目）產(chǎn)量、規(guī)模主要原輔材料用量名稱現(xiàn)狀用量新增用量總用量水資源及主要能源消耗名稱現(xiàn)狀年用量年增用量年總用量水電燃煤燃油燃氣其它建設(shè)項目環(huán)境影響登記表（表二）項目地理位置示意圖：項目平面布置示意圖：建設(shè)項目環(huán)境影響登記表（表三）周圍環(huán)境概況工藝流程及污染流程建設(shè)項目環(huán)境影響登記表（表四）項目排污情況及環(huán)境措施簡述：審批意見：經(jīng)辦人（簽字） （公章）年 月 日建設(shè)項目環(huán)境影響登記表（表五）保 證 書環(huán)保局： 開業(yè)后，保證遵守國家環(huán)保法律、法規(guī)及相關(guān)政策，不對周圍環(huán)境造成污染和擾民。為此做到：1、安裝油煙凈化設(shè)施，通過專門的煙道，在不影響周圍居民的前提下，使油煙有組織排放；2、燃用液化氣等清潔燃料，杜絕大氣污染；3、不對室外播放音響，空調(diào)、風(fēng)機等產(chǎn)生噪聲的設(shè)施遠離居民住室安裝；室內(nèi)卡拉OK音響采取消聲措施，使產(chǎn)生的各種噪聲達到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)排放。4、定期按規(guī)定繳納排污費。5、經(jīng)營項目發(fā)生變化重新申報登記。如違犯以上各條愿接受環(huán)保部門行政處罰。法人代表： （簽字蓋章）鄰居代表簽字 同意開業(yè) 住戶居室號代表名住戶居室號代表名注

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