陽(yáng)光天使兒童慈善基金申請(qǐng)書.doc

陽(yáng)光天使愛(ài)心基金援助申請(qǐng)須知1. 陽(yáng)光天使特殊兒童發(fā)育行為疾病援助申請(qǐng)表由陽(yáng)光天使兒童慈善基金執(zhí)委會(huì)和陽(yáng)光天使萬(wàn)里行定點(diǎn)執(zhí)行醫(yī)院共同制作，解釋權(quán)歸陽(yáng)光天使兒童慈善基金執(zhí)委會(huì)；2. 申請(qǐng)?jiān)幕颊咝杞?jīng)陽(yáng)光天使兒童慈善基金定點(diǎn)執(zhí)行醫(yī)院確診為援助對(duì)象中規(guī)定的特殊兒童發(fā)育行為疾病種類；3. 該項(xiàng)目救助對(duì)象為214歲、 具有中國(guó)國(guó)籍的特殊發(fā)育行為疾病兒童；4. 申請(qǐng)人必須為患者的法定監(jiān)護(hù)人，申請(qǐng)人對(duì)其提交的所有資料的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)；5. 本登記表的遞交并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到疾病救助；6. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，陽(yáng)光天使兒童慈善基金執(zhí)委會(huì)將追索其所獲得的全部疾病援助；7. 出現(xiàn)下列情形之一者，取消受助資格：（1）經(jīng)審查，出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為者；（2）由非本人或非法定監(jiān)護(hù)人代報(bào)申請(qǐng)的；（3）其他不屬于本項(xiàng)目援助范圍的情形。8. 所有得到治療費(fèi)用援助的申請(qǐng)人均有責(zé)任和義務(wù)為陽(yáng)光天使兒童慈善基金及相關(guān)定點(diǎn)執(zhí)行醫(yī)院提供必要的有關(guān)患者的反饋信息；9. 所有得到治療費(fèi)用援助的申請(qǐng)人均有責(zé)任和義務(wù)配合陽(yáng)光天使兒童慈善基金及相關(guān)定點(diǎn)執(zhí)行醫(yī)院用于公益目的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用照片、錄像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀了以上全部條款，并同意以上所有申報(bào)規(guī)定。 申請(qǐng)人（患者法定監(jiān)護(hù)人）簽名：_年_月 _日陽(yáng)光天使愛(ài)心基金援助申請(qǐng)表病人姓名性別出生年月照片粘貼處病人身份證號(hào)就診醫(yī)院門診號(hào)/住院號(hào)所患疾病診斷意見治療總費(fèi)用居住地址聯(lián)系電話戶籍所在地省 市 區(qū)（縣） 街道（村）家庭成員父親工作單位母親工作單位患者申請(qǐng)理由（注：請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明患者病情、家庭經(jīng)濟(jì)困難情況）： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 年 月 日主診醫(yī)師意見（備注：疾病診斷及治療情況）： 簽名： 有效身份證件復(fù)印件（粘貼處） 繳費(fèi)單復(fù)印件（粘貼處） 陽(yáng)光天使兒童慈善基金駐院辦意見：同意給予醫(yī)療援助費(fèi)（大寫）： 負(fù)責(zé)人簽名： 蓋章： 年 月 日陽(yáng)光天使兒童慈善基金執(zhí)委會(huì)意見： 負(fù)責(zé)人簽名： 蓋章： 年 月 日申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明本人向?qū)徟鷻C(jī)構(gòu)提交如下材料：1. 陽(yáng)光天使愛(ài)心基金援助申請(qǐng)表2. 患兒就診病歷（門診病歷、住院病歷）、治療繳費(fèi)單等（開具材料必須來(lái)自陽(yáng)光天使定點(diǎn)執(zhí)行醫(yī)院）3. 患者家庭情況證明4. 身份證明5. 其它：