兒童糖尿病誤診4例分析.doc

兒童糖尿病誤診4例分析【關鍵詞】 糖尿病，兒童；誤診兒童糖尿病發(fā)病率在兒科相對較低，且臨床癥狀不典型，易被誤診，我院自2001年至2008年12月共收治糖尿病患兒11例，其中4例誤診，現(xiàn)分析誤診原因如下。 1 臨床資料 1.1 病例介紹 例1，患兒，女，9歲，因“食欲下降、乏力1周伴頭暈、嘔吐1天”入院，既往體健，入院時查體：T 36.5 ，BP 90/60 mm Hg，神志清楚，精神差，表情淡漠，面色萎黃，雙眼窩輕度凹陷，唇紅，頸軟，心肺聽診無異常，腹軟，肝脾無異常。門診輔檢：WBC 13.2109/L，N 0.483，Hb 105 g/L，PLT 178109/L。心電圖提示：竇性心律，電軸不偏，心肌受損，心電圖不正常。入院診斷：病毒性心肌炎，給予抗感染、營養(yǎng)心肌、對癥等治療，入院8 h后患兒出現(xiàn)呼吸深大、昏迷，急查腎功能：血糖28.9 mmol/L，尿素氮5.4 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力16 mmol/L，血電解質(zhì)正常范圍，追問病史，患兒病前2個月有多飲、多尿史，經(jīng)搶救脫離危險，神志轉(zhuǎn)清，1周后好轉(zhuǎn)出院。 例2，患兒，男，9個月，因“發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2天”入院，入院時情況：T 38 ，神志清，前囟、雙眼窩凹陷，呈度脫水貌，營養(yǎng)中等，聽診心肺無異常，腹軟，腸鳴音活躍。門診資料：WBC 10.9109/L，N 0.412， Hb 126 g/L，PLT 230109/L。大便常規(guī)：黃、稀、脂肪球（+）。入院診斷：嬰兒腹瀉度脫水，給予抗感染、液體療法等治療，查腎功能：血糖16 mmol/L（空腹），尿糖（+），肝功能正常，電解質(zhì)正常范圍，考慮小兒糖尿病，向家屬交代病情后家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。 例3，患兒，男，12歲，因頭痛2天，昏迷1 h入院，入院查體：T 37 ，BP 100/60 mm Hg，神志不清，雙瞳等大等圓，光反射遲鈍，唇微紺，呼吸稍促，頸強2F，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，腹軟，巴氏征（+），布氏征（-），入院診斷為昏迷待查，顱內(nèi)感染？給予抗感染、脫水、吸氧、對癥等處理，2 h后家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，在上級醫(yī)院確診為糖尿病酮癥酸中毒。 例4，患兒，女，13歲，因頭痛4天，伴昏迷一天入院，入院時查體：T 37.3 ，BP 120/40 mm Hg，神志不清，呼吸稍促，唇微紺，頸強三指，雙瞳中等度擴大，光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗糙，心律齊，腹軟，克氏征（+），巴氏征（），布氏征（+）。輔檢：白細胞18.7109/L，Hb 116 g/L，PLT 196109/L，入院診斷：昏迷待查，顱內(nèi)感染？敗血癥？給予抗感染、脫水、吸氧、對癥等治療，頭顱CT示：左小腦半球見一軟化灶。電解質(zhì)：Cl- 85.5 mmol/L，Ca2+ 0.53 mmol/L，K+ 3.62 mmol/L，Na+ 142.2 mmol/L。腎功能：血糖28.45 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力15 mmol/L，尿素氮2.86 mmol/L，肌酐74 mmol/L。尿糖（+），肝功能：正常，診斷為糖尿病，酮癥酸中毒，病毒性腦炎，低鈣抽搐，治療途中患兒出現(xiàn)頻繁抽搐，高熱不退，住院20 h搶救無效死亡。 1.2 誤診情況 本組入院初期分別誤診為：病毒性心肌炎、嬰兒腹瀉、顱內(nèi)感染，誤診時間12天。 1.3 治療及預后 本組例1、例4均給予快速補液，小劑量胰島素及糾正酸中毒等治療，胰島素按0.1 IU/（kgh）靜推，將正規(guī)胰島素25 IU加入等滲鹽水250 ml中自另一靜脈通道緩慢勻速輸入，按0.1 IU/（kgh）維持速度為1 ml/min，每小時監(jiān)測血糖一次，然后調(diào)整輸入量，當血糖 <17 mmol/L時將輸入液體換成含0.2%氯化鈉的5%葡萄糖并停止靜滴胰島素，改為正規(guī)胰島素皮下注射，每次0.250.5 IU/kg，每6 h一次，直至患兒血糖穩(wěn)定，開始進食為止，控制感染，1例治療一周好轉(zhuǎn)出院，1例搶救中出現(xiàn)頻繁抽搐、高熱，搶救無效死亡，另外2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。 2 討論 2.1 發(fā)病機制 本組均為1型糖尿病，是胰島素分泌缺乏所致，由于某些組織中相容抗原（HLA）導致機體對自身免疫性疾病的易感性，其始動因素是病毒感染或其他因子觸發(fā)易感者，產(chǎn)生由細胞和體液免疫反應參與的自身免疫過程，最終破壞胰島細胞，使其分泌胰島素功能衰竭，酮癥酸中毒是1型糖尿病常見的急性嚴重并發(fā)癥，是糖尿病死亡的主要原因，主要因為機體胰島素缺乏引起高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征，早期表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、關節(jié)或肌肉痛，皮膚黏膜干燥、呼吸深長，脈細速，血壓下降，體溫不升甚至嗜睡、淡漠、昏迷，常被誤診為腹瀉、顱內(nèi)感染、低鈣抽搐、病毒性心肌炎12。 2.2 發(fā)病誘因 兒童糖尿病目前認為是在遺傳易感基礎上，在外界環(huán)境因素（病毒感染，化學藥物）的作用下，引起自身免疫反應，導致胰島細胞的損傷和破壞，當胰島素分泌減少至正常的90%以上即出現(xiàn)臨床癥狀。 2.3 診斷原因 2.3.1 對糖尿病認識不足 兒童糖尿病發(fā)病率低，接診時未詳細詢問病史，思維局限于常見病、多發(fā)病，加之患兒缺乏“三多一少”癥狀，易出現(xiàn)誤診。 2.3.2 兒童糖尿病早期癥狀不典型 往往以合并癥為主要表現(xiàn)，常以呼吸、消化道癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，本組以發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、昏迷為首發(fā)癥狀，易被誤診為嬰兒腹瀉、顱內(nèi)感染、敗血癥、心肌炎等。 2.3.3 詢問病史不詳細 未詳細詢問發(fā)病前的病史，對病例缺乏全面綜合分析，也是誤診的重要原因。 3 防范誤診措施 本組提示我們臨床工作中對嬰兒中度脫水，且脫水程度與腹瀉不成比例、消瘦、昏迷患兒應警惕糖尿病，常規(guī)監(jiān)測血糖、尿糖、血電解質(zhì)及血氣分析3，詳細詢問病史、家族史，思維放寬，不要局限于常見病、多發(fā)病，做到早期診斷，合理治療，減少誤診誤治?！緟⒖嘉墨I】 1