快速判斷酸堿平衡紊亂.ppt

永康市第二人民醫(yī)院 程堅(jiān) 時(shí)間：2014.11.6 地點(diǎn)：麻醉科辦公室 參加者：,如何快速判斷酸堿平衡紊亂？,問(wèn)題1：酸堿失衡有哪些種類？,(一)單純型 1.代謝性酸中毒 2.代謝性堿中毒 3.呼吸性酸中毒* 4.呼吸性堿中毒*,(二)二重混合型 1.呼酸+代酸* 2.呼酸+代堿 3.呼堿+代酸* 4.呼堿+代堿 5.高AG型代酸+代堿,酸堿失衡的種類：,(三)三重混合型 1.呼酸+高AG型代酸+代堿 2.呼堿+高AG型代酸+代堿,問(wèn)題2：酸堿失衡的代償公式及應(yīng)用價(jià)值。,酸堿失衡代償公式表：,問(wèn)題3：如何快速判斷酸堿平衡紊亂？,一、計(jì)算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-)，當(dāng)AG17，提示有代酸 二、HCO3-與PaCO2的變化方向 （一）HCO3-與PaCO2呈反向變化，則判定為雙發(fā)，且不需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 （二）HCO3-與PaCO2呈同向變化，則需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH改變方向 2、HCO3-與PaCO2的變化方向或變化百分率 3、患者病史,三、選用代償公式計(jì)算 公式選用一定要準(zhǔn)確！ 四、有AG型代酸時(shí)，需要作堿補(bǔ)償 1、緩沖前AB=AB+AG=AB+(AG-12) 2、有AG型代酸時(shí)，一定要用緩沖前的AB值來(lái) 進(jìn)行判斷。 3、堿補(bǔ)償后是否有代堿的判斷有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： (1)有原發(fā)呼吸性酸堿失衡時(shí)，以代償范圍為標(biāo)準(zhǔn)。 (2)非或無(wú)原發(fā)呼吸性酸堿失衡時(shí)，以AB正常值為標(biāo)準(zhǔn)。 五、綜合判斷酸堿失衡情況,酸堿小病例分析舉例,一、計(jì)算AG：略 二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，則需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH(7.32)，酸中毒。 2、HCO3-(24-15)/24=37.5%，代酸，與pH變化吻合。 PaCO2(40-30)/40=25%， 呼堿，與pH變化沖突。 3、患者病史，腎衰可發(fā)生代酸。 判斷：HCO3-為原發(fā)，選用代酸代償公式。,例1.腎盂腎炎，pH7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15mmol/L,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測(cè)PaCO2=HCO3-1.5+82=151.5+82=30.52 實(shí)測(cè)PaCO2為30，在代償范圍內(nèi)，未合并呼吸性酸堿失衡。 四、無(wú)AG型代酸，不需要作堿補(bǔ)償：略 五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為： 單純型代謝性酸中毒,例1.腎盂腎炎，pH7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15mmol/L,一、計(jì)算AG：略 二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，則需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH(7.15)，酸中毒。 2、HCO3-，代堿，與pH變化沖突。 PaCO2 ，呼酸，與pH變化吻合。 3、患者病史，溺水可導(dǎo)致呼酸。 判斷：PaCO2 為原發(fā)，選用急性呼酸代償公式。,例2.溺水窒息搶救后，pH7.15，PaCO2 80mmHg，HCO3- 27mmol/L,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測(cè)HCO3-=24+(PaCO2-40)0.15 =24+(80-40)0.15=285 實(shí)測(cè)HCO3-為27，在代償范圍內(nèi)，未合并代謝性酸堿失衡。 四、無(wú)AG型代酸，不需要作堿補(bǔ)償：略 五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為： 單純型呼吸性酸中毒,例2.溺水窒息搶救后，pH7.15，PaCO2 80mmHg，HCO3- 27mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-) =140-(104+16)=2017，有AG型代酸 二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，則需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH(7.30)，酸中毒 2、HCO3- ，代酸，與pH變化吻合。 PaCO2 ，呼堿，與pH變化沖突。 3、糖尿病史，可導(dǎo)致AG性代酸。 判斷： HCO3- 為原發(fā)，選用代酸代償公式。,例3.糖尿病，pH7.30，PaCO2 34mmHg，HCO3- 16mmol/L血，Na+ 140mmol/L，Cl- 104mmol/L,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測(cè)PaCO2=HCO3-1.5+82=161.5+82=322 實(shí)測(cè)PaCO2為34，在代償范圍內(nèi)，未合并呼吸性酸堿失衡。 四、有AG型代酸，需要作堿補(bǔ)償： 緩沖前AB=AB+AG=16+(20-12)=24，(因無(wú)呼吸性酸堿失衡,故與正常值比)在正常范圍之內(nèi)，判定未合并代謝性堿中毒。 五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為： AG型代謝性酸中毒,例3.糖尿病，pH7.30，PaCO2 34mmHg，HCO3- 16mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl- 104mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-) =140-(90+37.8)=12.217，無(wú)AG型代酸 二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，則需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH(7.28)，酸中毒 2、HCO3-(37.8)，代堿，與pH變化沖突。 PaCO2 (85.8)，呼酸，與pH變化吻合。 3、肺心病史，可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。 判斷： PaCO2 為原發(fā)，選用慢性呼酸代償公式。,例4.肺心病，pH7.28，PaCO2 85.8mmHg，HCO3- 37.8 mmol/L，Cl - 90mmol/L， Na+ 140 mmol/L,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測(cè)HCO3-=24+(PaCO2-40)0.43 =24+(85.8-40)0.43=42.33 實(shí)測(cè)HCO3-為37.8，在代償范圍低限外，合并代謝性酸中毒。 四、無(wú)AG型代酸，不需要作堿補(bǔ)償：略 五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為： 呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒,例4.肺心病，pH7.28，PaCO2 85.8mmHg，HCO3- 37.8 mmol/L，Cl - 90mmol/L， Na+ 140 mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-) =142-(91.5+26.2)=22.317，有AG型代酸 二、HCO3-與PaCO2的變化方向 pH、HCO3-及PaCO2均在正常范圍內(nèi)，亦無(wú)肺部疾患。 1、pH 7.39 正常。 2、HCO3- 26.2mmol/L，正常；PaCO2 44mmHg ，正常。 3、慢性腎衰病史 判斷：無(wú)呼吸性酸堿失衡，不需用代償公式。,例5.慢性腎衰，劇烈嘔吐，pH7.39，PaCO2 44mmHg，HCO3- 26.2mmol/L，Na+ 142 mmol/L， Cl - 91.5 mmol/L,三、選用代償公式計(jì)算 略 四、有AG型代酸，需要作堿補(bǔ)償： 緩沖前AB=AB+AG=26.2+(22.3-12)=36.527，(因無(wú)呼吸性酸堿失衡,故與正常值比)超過(guò)正常范圍之上限，合并代謝性堿中毒。 五、準(zhǔn)確判斷酸堿失衡情況 最終判斷為： AG型代酸+代堿,例5.慢性腎衰，劇烈嘔吐，pH7.39，PaCO2 44mmHg，HCO3- 26.2mmol/L，Na+ 142 mmol/L， Cl - 91.5 mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-) =140-(98+20)=2217，有AG型代酸 二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，則需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH(7.47)升高，堿中毒。 2、HCO3- (20)，代酸，與pH變化沖突。 PaCO2 (28)，呼堿，與pH變化吻合。 3、肺心病史。 判斷： 選用慢性呼堿代償公式。,例6.肺心病，人工通氣后，pH7.47，PaCO2 28mmHg，HCO3- 20mmol/L， Na+ 140mmol/L， Cl- 98mmol/L,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測(cè)HCO3-=24+(PaCO2-40)0.52.5 =24+(28-40)0.52.5=182.5 實(shí)測(cè)HCO3-為20。(注：雖然實(shí)測(cè)HCO3-為20，在代償范圍之內(nèi)，但由于有AG型代酸，故必需進(jìn)行堿補(bǔ)償后，方可用于判斷是否合并有代堿)！ 四、有AG型代酸，需要作堿補(bǔ)償： 緩沖前AB=AB+AG=20+(22-12)=3020.5，(因有呼吸性酸堿失衡,故與代償范圍比)超過(guò)代償范圍之上限，合并代謝性堿中毒。 五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為：呼堿+AG型代酸+代堿,例6.肺心病，人工通氣后，pH7.47，PaCO2 28mmHg，HCO3- 20mmol/L， Na+ 140mmol/L， Cl- 98mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-) =141-(94+28)=1917，有AG型代酸 二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈反向變化，不需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，而是雙發(fā)。此時(shí)，也不需要選公式和計(jì)算了?？芍苯优袛啵?即：呼堿+代堿。,例7.金葡菌肺炎，pH7.61，PaCO2 32mmHg，HCO3-28mmol/L，Na+ 141mmol/L，Cl 94mmol/L,三、選用代償公式計(jì)算 略 四、有AG型代酸，需要作堿補(bǔ)償：但屬多余 五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷：呼堿+AG型代酸+代堿,例7.金葡菌肺炎，pH7.61，PaCO2 32mmHg，HCO3-28mmol/L，Na+ 141mmol/L，Cl 94mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-) =140-(75+36)=2917，有AG型代酸 二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，則需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH(7.347)，酸中毒。 2、HCO3- (36)，代堿，與pH變化沖突。 PaCO2 (66)，呼酸，與pH變化吻合。 3、肺心病史。 判斷： PaCO2 (66)為原發(fā)，故選用慢性呼酸代償公式進(jìn)行計(jì)算。,例8.肺心病搶救后，pH 7.347，PaCO2 66mmHg，AB 36mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl 75mmol/L,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測(cè)HCO3-=24+(PaCO2-40)0.43 =24+(66-40)0.43=34.43 實(shí)測(cè)HCO3-為36。(注：雖然實(shí)測(cè)HCO3-為36，在代償范圍之內(nèi)，但由于有AG型代酸，故必需進(jìn)行堿補(bǔ)償后，方可用于判斷是否合并有代堿)！ 四、有AG型代酸，需要作堿補(bǔ)償： 緩沖前AB=AB+AG=36+(29-12)=5337.4， (因有呼吸性酸堿失衡,故與代償范圍比)超過(guò)代償范圍之上限，合并代謝性堿中毒。 五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為：呼酸+AG型代酸+代堿,例8.肺心病搶救后，pH 7.347，PaCO2 66mmHg，AB 36mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl 75mmol/L,小結(jié)：三個(gè)為什么？,一、為什么先計(jì)算AG?,二、為什么要使用代償公式?,三、為什么要進(jìn)行堿補(bǔ)償?,(一)單純型 1.代謝性酸中毒 2.代謝性堿中毒 3.呼吸性酸中毒 4.呼吸性堿中毒,(二)二重混合型 1.呼酸+代酸 2.呼酸+代堿 3.呼堿+代酸 4.呼堿+代堿 5.高AG型代酸+代堿,(三)三重混合型 1.呼酸+高AG型代酸+代堿 2.呼堿+高AG型代酸+代堿,酸堿失衡通式(由酸堿失衡種類歸納)：,1、AG型代酸，容易判斷，有AG17就行。 2、臨床上常因指標(biāo)不全，不能計(jì)算AG，這樣就只能判別二重酸堿失衡，而不再考慮三重酸堿失衡。 3、在酸堿失衡通式中，如果有AG型代酸： (1)向左發(fā)展，可與呼吸性酸堿失衡同時(shí)發(fā)生，出現(xiàn)呼吸+代謝的二重酸堿失衡。 (2)向右發(fā)展，可與代謝性堿中毒同時(shí)發(fā)生，而出現(xiàn)代謝性的二重酸堿失衡。 (3)如向左右兩側(cè)發(fā)展，則出現(xiàn)三重酸三失衡。,一、為什么先計(jì)算AG?,二、為什么要使用代償公式?,1、向左發(fā)展，用于判斷呼吸+代謝的二重酸堿失衡。 2、當(dāng)HCO3-與PaCO2呈同向變化，才需要用代償公式計(jì)算。 3、在代償范圍上限或下限之外時(shí)，才可判斷有呼吸+代謝的二重酸堿失衡。,三、為什么要進(jìn)行堿補(bǔ)償?,1、向右發(fā)展，用于判斷代謝性的二重酸堿失衡，即：代酸+代堿。 2、只有在出現(xiàn)AG型代酸時(shí)，才會(huì)發(fā)生代謝性的二重酸堿失衡。 3、由于酸堿(相消)中和，用實(shí)測(cè)AB來(lái)判斷是否合并有代堿時(shí)，會(huì)出現(xiàn)誤判。所以，必需進(jìn)行堿補(bǔ)償后，才能正確判斷是否合并有代堿。 4、堿補(bǔ)償后是否有代堿的判斷有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： (1)有原發(fā)呼吸性酸堿失衡時(shí)，以代償范圍為標(biāo)準(zhǔn)。 (2)非或無(wú)原發(fā)呼吸性酸堿失衡時(shí)，以AB正常值為標(biāo)準(zhǔn)。,謝 謝,謝 謝,謝 謝,問(wèn)題4：正常機(jī)體酸堿的來(lái)源及酸堿平衡四種調(diào)節(jié)機(jī)制的特點(diǎn)。,機(jī)體酸、堿的來(lái)源：,酸的來(lái)源： 1.揮發(fā)酸(碳酸)：體內(nèi)代謝產(chǎn)生最多的酸，可隨呼