社?？搬t(yī)保新政策(20101011).ppt

社?？ń榻B,社保卡功能,重慶市社會保障卡（以下簡稱社?？ǎ┯涗浟藚⒈Ｈ藛T養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的參保情況。參保人員通過社?？梢赞k理養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險事務；可以辦理求職、失業(yè)登記；可以持卡到醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥；參加職業(yè)培訓等。隨著社會保障系統(tǒng)的不斷完善，社?？üδ芤矊⒉粩嗤卣?。,社會保障卡個人數(shù)據(jù)確認表,參保單位領表后，應在10個工作日內(nèi)將已確認的表及時交回江北區(qū)醫(yī)保中心。 照片為一張一寸免冠彩色照片，無邊框，背景為藍色或紅色。若照片未按要求提供導致成卡后效果不理想，后果自負。 發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)有誤后，在表上認真修改個人基本資料交回表單.單位經(jīng)辦人均應在30天內(nèi)抱盤抱表到單位所屬公共業(yè)務經(jīng)辦機構(gòu)進行數(shù)據(jù)更正，以免影響社?？ㄔ跇I(yè)務系統(tǒng)中的使用。 參保單位在將確認表交回醫(yī)保中心時，應同時繳納社會保障卡工本費，工本費標準為每卡25元。 數(shù)據(jù)確認表交回醫(yī)保中心到完成社會保障卡的制作大約需要三到四月的時間(新參保人員制卡大約需要30天)。,注意事項：,在領取后先認真閱讀個人基本信息確認說明。閱讀后仔細核對個人基本資料是否正確。 粘貼照片的時候請勿把數(shù)字和名字遮擋住。 沒得到確認單的人員，經(jīng)辦人員登記（姓名、個人編號和身份證號碼）。 如有多個社保號須要單位經(jīng)辦人在單位所屬公共業(yè)務經(jīng)辦機構(gòu)進行數(shù)據(jù)合并后，在返回正確的社保號所屬于的個人數(shù)據(jù)確認表。 新參保人員的數(shù)據(jù)確認表和數(shù)據(jù)確認表分開裝帶。,社?？ǖ拿艽a,社?？ǖ拿艽a分使用密碼和查詢密碼。 初始使用密碼為123456。參保人 員可以通過登陸重慶市勞動保障公眾信息網(wǎng)（/）或撥打電話12333更改。 查詢密碼為個人社保編號后六位（單位社保卡發(fā)放清單上有對應的社會保障號，單位發(fā)卡時應告知參保人員）。查詢密碼不能更改。,社?？ㄊ褂?社?？▎挝唤?jīng)辦人在分中心領卡96小時后自動生效，初始密碼為123456。 參保人員可通過重慶市勞動保障公眾信息網(wǎng)或撥打座機12333更改密碼、卡掛失、查詢?？⊕焓Ш罂闪⒓吹缴绫？ǚ罩行模又萦逋ㄙe館旁民航大廈4樓）憑身份證立即補辦（電話86850242）。 如社會保障卡使用密碼輸錯誤輸入6次后卡被鎖，參保人員持身份證和社會保障卡到社?？ǚ罩行幕蜥t(yī)保中心窗口解鎖。,使用注意事項,一個人如有多個社會保障號（如醫(yī)保一個社保號、養(yǎng)老一個社保號）將造成社保卡不能正常查詢，但能夠正常使用。由單位經(jīng)辦人到社保局公共窗口做合并，把多出的社會保障卡號合并到正常社保號上，就能正常查詢。 單位在領取社?？ê?6小時自動生效同時醫(yī)保卡自動封鎖。醫(yī)保上個人帳戶金額等信息自動入社?？ā?重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 政策簡介 醫(yī)保待遇及費用報銷,提綱,一、基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的概要 二、特殊疾病申報流程 三、異地就醫(yī)申報及報銷流程 四、2005年版基本醫(yī)療保險和工傷藥品目錄 五、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險 六、單病種結(jié)算辦法 七、其他,概要 （一）享受基本醫(yī)療保險待遇的時間,參保單位及職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，于次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。欠繳醫(yī)療保險費的，從次月起停止待遇。在三個月內(nèi)補足欠費的，補報銷醫(yī)療費用；超過3個月補足繳費的，從欠費到補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。,（二）個人帳戶,職工個人繳納的醫(yī)療保險費和單位交納費用的一部分劃入個人帳戶（醫(yī)保卡）。個人帳戶只能用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的目錄內(nèi)的醫(yī)療、藥品費用。只能作為醫(yī)療專項費用。,（三）統(tǒng)籌基金的支付范圍、起付標準、支付限額、支付比例,1、統(tǒng)籌基金的支付范圍： 統(tǒng)籌基金用于支付住院、門診特病的費用。 2、統(tǒng)籌基金的起付標準： 統(tǒng)籌基金支付特病、住院費用時先要由參保人自付一定的起付標準，即參保人的住院或特病門診的醫(yī)療費在起付標準以上的，統(tǒng)籌基金才開始支付。起付標準目前是三級醫(yī)院為880元、二級640元、一級醫(yī)院400元。醫(yī)院的級別越高，起付標準越高。自2009年8月1日起，市級統(tǒng)籌參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)起付標準降低200元。,（1）住院起付標準：每住一次院，支付一次起付標準，逐次下降1%（80元）。 連續(xù)住院超過365天，每365天為一個結(jié)算期，需辦理出院結(jié)算手續(xù)，再重新辦理入院，支付一次起付標準。 癌癥病人在一個自然年度內(nèi)，因癌癥放療化療及其并發(fā)癥治療多次住院，只支付一次起付標準（以當年度住院的最高級別醫(yī)院的起付標準為準）。 （2）特病起付標準：特殊疾病一年只支付一次起付標準，與病種數(shù)量無關。以自己選定的醫(yī)院級別支付起付標準。,3、支付限額 統(tǒng)籌基金的支付限額為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4倍（目前是32000元） ，超過支付限額后就由大額醫(yī)療保險支付，2009年起支付限額為每人每年50萬元。,4、支付比例 （1）住院費用的支付比例，將參保人分為三類,（2）特?。喊床》N不同支付比例不同。有兩種標準90% 、 80%。 癌癥的放、化療及鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植后的抗排異治療，這三種情況按90%支付，重度前列腺增生一年內(nèi)最高支付1000元，其它特病按80%支付。,（3）住院和特病費用一年累計超過支付限額后符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用由大額醫(yī)療保險100%支付。 （4）自2007年1月1日起，職工繳費基數(shù)達到上年度全市職工平均工資150不到200，住院報銷比例提高1.5；達到200不到250的，提高3；達到250及以上提高4.5。,（四）就醫(yī)結(jié)算流程,1、普通門診就醫(yī)流程,參保人持 醫(yī)保證、 醫(yī)?？ā?門診病歷 到定點 醫(yī)院就診,醫(yī)院 收費處,定點 藥店,檢查 治療 取藥,取藥,核實身份,開具處方和檢查治療單,刷卡或,現(xiàn)金支付,憑蓋章處方,刷卡或現(xiàn)金支付,2、特殊疾病就醫(yī)流程,本人指定 定點醫(yī)院,醫(yī)院 收費處,個人自 付部分,統(tǒng)籌 支付部分,大額 支付部分,檢查 治療 取藥,次月與 醫(yī)保中心 結(jié)算,次月與 醫(yī)保中心 結(jié)算,核實身份,開具處方和檢查治療單,刷卡或,現(xiàn)金支付,定點 藥店,參保人,醫(yī)院記帳,醫(yī)院記帳,3、住院就醫(yī)流程,參保人,定點醫(yī)院,檢查 治療 用藥,個人 自付 部分,統(tǒng)籌 支付 部分,大額 支付 部分,出院,次月與 醫(yī)保中心 結(jié)算,次月與 醫(yī)保中心 結(jié)算,核實身份,繳納預付金,出院,結(jié)算,刷卡或,現(xiàn)金支付,醫(yī)院記帳,醫(yī)院記帳,（五）基本醫(yī)療保險不予支付的情況1,1、在非定點醫(yī)院和非定點零售藥店發(fā)生的費用； 2、申報特殊疾病的人員在取得特病證以前發(fā)生的費用或者是特殊疾病患者未在指定的醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的費用； 3、參保職工發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用（三大目錄）；,（五）基本醫(yī)療保險不予支付的情況2,4、參保人因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故，交通事故發(fā)生的醫(yī)療費用； 5、應由工傷、生育保險支付的范圍； 6、國家和本市規(guī)定的其他不予支付的情況（參閱渝勞發(fā)1999179號文）。,二、特殊疾病申報流程,特殊疾病是按醫(yī)療保險規(guī)定統(tǒng)籌基金予以支付部分門診醫(yī)療費的16類疾病，須先由參保人員自行申報，經(jīng)體檢審核通過并發(fā)放特殊疾病門診醫(yī)療證。參保人員憑此證到本人選定醫(yī)院產(chǎn)生的門診醫(yī)療費才能報銷，發(fā)證以前的費用和非本人指定醫(yī)院的費用不報銷。 根據(jù)渝勞社辦發(fā)200627號文件重慶市勞動和社會保障局關于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病實行集中診斷的通知的文件精神，對特殊疾病實行集中體檢和診斷。,（一）特殊疾病的種類1,特殊疾病病種（參閱渝勞社辦發(fā)2003265號文）包括有： 1、惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療； 2、腎功能衰竭病人的透析治療； 3、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療； 4、糖尿病1型、2型； 5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 6、高血壓?。?級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）； 7、冠心病；,（一）特殊疾病的種類2,8、風濕性心瓣膜??； 9、腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）； 10、支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟?。?11、肝硬化（失代償期）； 12、再生障礙性貧血； 13、精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙； 14、結(jié)核??； 15、血友病; 16、重度前列腺增生。,（二）診斷標準,1、承擔特殊疾病診斷的醫(yī)療機構(gòu)，原則上為渝勞社辦發(fā)2003265號文件規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，每月由市醫(yī)保中心統(tǒng)一指定。 2、診斷醫(yī)院嚴格按照渝勞社辦發(fā)2003265號文件規(guī)定特殊疾病診斷準入標準，由相應專科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進行診斷。,（三）特殊疾病申報須知1,1、申辦特病的參保人員應填寫特殊疾病申表，單位確認并蓋公章。 2、準備1寸照片兩張、身份證復印件一張。 3、單位將上述資料于每月18日前交區(qū)醫(yī)保分中心，醫(yī)保中心對其編號并開具回執(zhí)單。 4、單位及申辦人員于每月2324日（節(jié)假日順延）查詢當月體檢醫(yī)院和體檢時間。,（三）特殊疾病申報須知2,5、檢查當日申報人員須帶身份證、醫(yī)保證、發(fā)病之時起相關的病歷原件、3級醫(yī)院住院病歷復印件（醫(yī)院蓋章）及相關檢查資料的原件和原片。 6、申報糖尿病、肝硬化（失代償）的參保人員應空腹前往醫(yī)院參加檢查。,（三）特殊疾病申報須知3,7、檢查費用自帶。經(jīng)體檢符合特殊疾病準入標準的參保人員，其當日檢查費用可納入特病費用計算。 8、在市級統(tǒng)籌區(qū)以外的人員提交特殊疾病申請表時需單位出具在異地的證明，體檢當日由單位或家屬帶相關資料到現(xiàn)場辦理。,（三）特殊疾病申報須知4,9、下列情況不參加集中體檢： （1）精神病申報：每周二參保人自行到重慶市精神衛(wèi)生中心或重醫(yī)附一院精神科開具精神病特殊疾病診斷證明書，憑診斷書、申報表、身份證復印件和2張1寸照片直接辦理。 （2）腫瘤?。好恐芏⒈Ｈ俗孕械街貞c市腫瘤醫(yī)院開具特殊疾病診斷證明書，憑診斷書、申報表、身份證復印件和2張1寸照片直接辦理。,（三）特殊疾病申報須知5,（3）結(jié)核病：每周二參保人自行到重慶市傳染病醫(yī)院或肺科醫(yī)院開具特殊疾病診斷證明書，憑診斷書、申報表、身份證復印件和2張1寸照片直接辦理。 （4）癱瘓、臥床不起病人的申報辦法：醫(yī)院出具不能到場體檢證明，本人提供3級醫(yī)院住院病歷及檢查報告（復印件須蓋鮮章），分中心初審后報市醫(yī)保中心，審批通過后由其家屬在體檢時間交醫(yī)院診斷，本人可不到現(xiàn)場。,（四）門診特殊疾病的管理原則1,1、特殊疾病的治療實行“四定”管理原則：即定病種、定醫(yī)療機構(gòu)、定治療項目、定藥品范圍。 定病種：即十六類特殊疾病。 定治療項目、定藥品范圍：按照門診特殊病種治療項目（參閱渝勞社辦發(fā)2002166號文件），非特殊疾病相關用藥及治療不予支付。特殊疾病單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過30天實際用量，一個月累計處方給藥劑量不得超過33天實際用量。,（四）門診特殊疾病的管理原則2,定醫(yī)療機構(gòu)：參保人無論患有幾種特殊疾病原則上只能定一家醫(yī)院。本人指定就醫(yī)醫(yī)院滿一年后可在區(qū)醫(yī)保分中心變更就診的醫(yī)療機構(gòu)（月初未發(fā)生特病費用）。參保人員因特病就診時，憑重慶市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證、醫(yī)?？ê烷T診病歷只能到本人指定的特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、取藥，不能在其他定點醫(yī)院就醫(yī)取藥；就醫(yī)時應主動出示特殊疾病門診醫(yī)療證，便于醫(yī)院核實身份。,（四）門診特殊疾病的管理原則3,2、特殊疾病管理實行年審制。經(jīng)年審后仍符合特殊疾病認定條件的，參保人員繼續(xù)享受特殊疾病待遇；不符合條件的，取消其特殊疾病待遇。年審時間由市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排。,三、異地就醫(yī)申報及報銷流程,退休人員異地安置及單位長期派駐外地（統(tǒng)籌區(qū)外）工作的參保職工，應申請異地就醫(yī)。 參保職工因公出差、探親或準假外出期間,突發(fā)疾病在統(tǒng)籌區(qū)外住院,須在入院5個工作日內(nèi)通知參保單位,參保單位在5個工作日內(nèi),到區(qū)醫(yī)保中心辦理臨時異地就醫(yī)申報備案登記。,申報長期異地居住人員須填寫異地就醫(yī)申報表一式兩份，在居住地選三家當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為自己的異地定點醫(yī)院，到所選定的醫(yī)院相關部門蓋章后送當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽章，返回單位蓋章后報送醫(yī)保中心，經(jīng)審核錄入后相關費用可進行報銷。所產(chǎn)生的醫(yī)療費用須在這三家醫(yī)院之內(nèi)且就醫(yī)時間須發(fā)生在申報時間以后才予報銷。,（一）長期、臨時異地住院,1、長期異地居住人員，在自己指定的三家異地醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費用時，參保人先全額墊付，出院時將住院費用清單、發(fā)票、出院證、住院病歷復印件（以上均需需醫(yī)院蓋章）、身份證和醫(yī)保證復印件寄回參保單位，由經(jīng)辦人每月15日交區(qū)醫(yī)保中心報銷。,2、因出差、探親等原因到外地，在異地突發(fā)疾病住院的(原則上符合渝勞社發(fā)200160號文件的搶救費用)，參保人員需在自入院起十個工作日內(nèi)報告區(qū)醫(yī)保中心登記備案，費用才能報銷。所產(chǎn)生的費用先墊付，出院后將住院費用清單、發(fā)票、出院證、住院病歷復印件、醫(yī)院的級別證明（以上均需醫(yī)院蓋章）、身份證和醫(yī)保證復印件交到單位，單位出具證明，由經(jīng)辦人每月15日交到區(qū)醫(yī)保中心報銷。,（二）異地特殊疾病門診,1、申報了特殊疾病的參保人員，在異地就醫(yī)三家醫(yī)院中指定其中一家醫(yī)院為特殊疾病門診就醫(yī)定點醫(yī)院，特殊疾病門診費用只能在這一家指定醫(yī)院發(fā)生。 2、發(fā)生異地特病門診費用，先由參保人全額墊付，處方，發(fā)票、檢查報告、治療明細單、身份證和醫(yī)保證復印件寄回參保單位，由單位每雙月15日交區(qū)醫(yī)保中心報銷。,（三）普通門診和藥店購藥,由個人賬戶或現(xiàn)金支付，不予報銷,（四）年度費用結(jié)算截止時間,1、異地住院：當年度費用在次年3月前送區(qū)醫(yī)保中心報銷。跨年度異地住院由參保人告知醫(yī)院當年12月31日作中途結(jié)算，跨年度住院只收一次起付標準。 2、門診費用：當年12月31日前的醫(yī)療費用在次年3月前送區(qū)醫(yī)保中心報銷。 3、以上費用超過規(guī)定時間不再報銷。,四、2005年版基本醫(yī)療保險和工傷藥品目錄,（一）2005年版藥品目錄的特點： 1、險種適應范圍從基本醫(yī)療保險擴大到工傷保險； 2、在保持用藥水平相對穩(wěn)定與延續(xù)的基礎上，增加了新的品種； 3、調(diào)整了藥品目錄的分類，對部分劑型進行了歸并，明確了部分藥品準予支付的范圍； 4、在藥品目錄中增加了“凡例”，對藥品目錄進行解釋。,（二）重慶市醫(yī)療保險藥品目錄,根據(jù)國家勞動和社會保障部的規(guī)定（勞社部發(fā)200423號文），各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）對國家藥品目錄甲類藥品不得調(diào)整，乙類藥品可適當調(diào)整。 重慶市醫(yī)療保險藥品目錄是在國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的基礎上，結(jié)合我市實際，組織專家對乙類藥品品種調(diào)整15%（增加）后形成的。,1、目錄構(gòu)成,（1）目錄中藥品分西藥、中成藥、中藥飲片三部分。工傷保險藥品不分甲乙類。 （2）按國家規(guī)定重慶市對國家目錄中乙類藥組織專家調(diào)整15%。,甲類：西藥：315個 中成藥：135個 乙類：,2、新藥品目錄的特點,（1）對目錄內(nèi)的藥品進行了劑型歸類； 如：口服常釋劑型、緩釋控釋劑型、吸入劑、注射劑等。,（2） 藥品目錄中的通用名未標明酸根、鹽基 通用名稱中主要化學成分與藥品目錄中的名稱一致且劑型相同，而不同酸根或不同鹽基的兩藥，屬于藥品目錄的藥品； 如：鹽酸左氧氟沙星、乳酸左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星,（3）中成藥的名稱劑型必須和藥品目錄完全一致； （4）對其組成和適應癥類似的藥品進行了歸并，用“”表示； （5）同一個藥劑型不同，醫(yī)保屬性不一樣； 如：注射液甲類 部分維生素類 331三七皂苷注射制劑 口服劑乙類 部分維生素類 344三七皂苷口服制劑 口服藥甲類 354復方丹參顆粒 （膠囊、片、滴丸） 注射劑乙類 358丹參注射液,（6）門診使用基本醫(yī)療保險藥品用“”表示； 限定為門診使用基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付，工傷保險不受限 大多為OTC，驅(qū)蟲藥，部分維生素口服劑，雌激素等,（7）限工傷保險的藥品不屬于醫(yī)療保險支付范圍。 備注 限工傷保險 與工傷相關鈣磷代謝及器官移植相關藥物等 重組人生長激素，膦制劑、抗排斥藥物環(huán)孢素等 重組人表皮因子,（三）藥品報銷比例,1、住院和門診特殊疾病報銷： 甲類藥品100按比例報銷，乙類藥品個人先自負20后按比例報銷。 2、普通門診報銷和藥店購藥： 不分甲乙類，均按甲類藥品進行結(jié)算。,六、單病種結(jié)算辦法,（一）納入單病種結(jié)算的病種： 急性闌尾炎、 腹外疝、膽囊炎膽囊結(jié)石、腹腔鏡膽囊炎膽囊結(jié)石、 白內(nèi)障摘除術+人工晶體植入術、腰椎間盤突出癥術 、椎間盤鏡腰椎間盤突出癥術 、子宮肌瘤 （手術）、巴氏腺囊腫、永久起搏器安置術、精神病。 （二）結(jié)算辦法： 在簽定單病種協(xié)議的醫(yī)院按單病種結(jié)算，不支付起付費。,七、其他,（一）審批項目：以下項目須經(jīng)醫(yī)保中心審批后才能享受待遇 1、特殊疾病 2、異地就醫(yī),3、轉(zhuǎn)外就醫(yī)：參保職工由于病情或診療需要,要求轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的醫(yī)院時，由參保職工向本地三級醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出申請，醫(yī)院填寫轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表，經(jīng)市醫(yī)保中心審批通過后才能報銷相關費用。所發(fā)生的醫(yī)療費用按重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的規(guī)定審核支付。本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的手術或診療項目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病，如惡性腫瘤等一律不得轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)外治療。,4、家庭病床：須是定點醫(yī)療機構(gòu)設置的治療型的家庭病床。 （1