2011中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(上).ppt

中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(上),2011版解讀,38.5%,yang et al, 2005,患者數(shù),中國乳腺癌新發(fā)病例,上海市乳腺癌發(fā)病率,per 100,000,中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范 “caca guideline for breast cancer”,目的：提高我國乳腺癌診治的整體水平 要求：權(quán)威性、共識性，既順應(yīng)國際發(fā)展潮流（定期更新），又符合國情,編撰內(nèi)容（2007版，2009版） 浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺x線檢查與報告規(guī)范 乳腺癌術(shù)后病理診斷報告規(guī)范 乳腺癌篩查指南 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南 乳腺導(dǎo)管原位（內(nèi)）癌治療指南,產(chǎn)生方法： 提出草案 2006.06 專家評審 2006.09 共識會議 2006.11 意見反饋和三輪修訂 2006.12-2007.03 07版發(fā)布及巡講 2007.04-2007.12 對07版修訂更新 2008.10,2009年發(fā)布 對09版全新修訂增補 2011.04, 11.0611版發(fā)布,中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范 “caca guideline for breast cancer”,指南紙質(zhì)版本,網(wǎng)路平臺,指南推廣,指南全國繼續(xù)教育巡回演講（20多個?。ㄖ陛犑校?長 沙（湘）、寧 波（浙）、上 海（滬）、鄭 州（豫） 石家莊（冀）、福 州（閩）、深 圳（粵）、沈 陽（遼） 重 慶（渝）、廣 州（粵）、杭 州（浙）、溫 州（浙） 南 昌（贛）、南 京（蘇）、長 春（吉）、成 都（川） 濟 南（魯）、煙 臺（魯）、西 安（陜）、北 京（京） 合 肥（徽）、武 漢（鄂）,參加6000余人次,2011版目錄,一 篩查與診斷 乳腺篩查指南 乳腺x線檢查和報告規(guī)范 乳腺超聲檢查和報告規(guī)范 乳腺mri檢查和報告規(guī)范（增加） 影像定位下乳腺組織活檢指南（增加） 術(shù)后病理檢查和報告規(guī)范 二 局部治療 乳腺癌保留乳房治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南（增加） 乳腺癌全乳切除術(shù)后輔助放射治療臨床指南（增加） 三 全身治療 術(shù)后輔助全身治療臨床指南 新輔助全身治療臨床指南,晚期乳腺癌解救性全身治療臨床指南（增加） 終末期乳腺癌姑息性治療臨床指南（增加） 四 康復(fù)治療（增加） 術(shù)后康復(fù)與隨訪指南 乳房重建與整形臨床指南 五 特殊類型乳腺癌的診治 乳腺導(dǎo)管原位（內(nèi)）癌治療指南 her2陽性乳腺癌的診治指南 六 乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療 乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)診治指南（增加） 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診治指南,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南,乳腺癌外科發(fā)展歷程,“radical” meyer.1891 halsted.1894,“extended” margottini.1949 urban.1951,“modified” patey.1949 auchincloss.1951,“conservative” veronesi.1973 atkin&hayward.1977,“sentinel node biopsy” davidkrag.1992,保乳手術(shù)臨床試驗,lisa a. newman. j clin oncol, 2005,*單純腫塊切除，不加輔助放療,開展保乳治療的必要條件,外科、病理科、影像診斷科、放療科、內(nèi)科的密切協(xié)作 患者主觀意愿 客觀條件成熟 醫(yī)療單位應(yīng)該具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件,適宜人群,乳房有適當體積，術(shù)后能夠保持外觀效果 臨床i期、ii期 iii期患者？經(jīng)術(shù)前化療降期后慎重考慮,保乳治療的適宜人群 臨床i期、ii期的早期乳腺癌。尤其適合腫瘤最大直徑不超過3cm ，且乳房有適當體積，術(shù)后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。 iii期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前化療降期后也可以慎重考慮。,乳腺癌保留乳房治療,原版,新版,乳腺癌保留乳房治療,新版,保乳治療的相對禁忌證 1 活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者, 對放療耐受性差。 2 腫瘤直徑大于5cm者。 3 腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)，乳頭pagets病。,但我們未將“年輕”作為保乳禁忌,禁忌證 (部分),不能保證病理切緣陰性 手術(shù)切緣與患者預(yù)后的關(guān)系（8年）,a在手術(shù)標本表面1mm內(nèi)出現(xiàn)原位癌或浸潤癌 b在手術(shù)標本表面3個低倍視野出現(xiàn)原位癌或浸潤癌,park c. int j radiat oncol biol phys, 1998, 42: 125.,手術(shù)標本的規(guī)范處理,原發(fā)灶標本進行上下、內(nèi)外、前后標記 鈣化灶活檢時行鉬靶攝片,保乳標本的病理取材規(guī)范,病理報告中對保乳標本的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：大體檢查中腫瘤距六個手術(shù)切面（前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè)）的距離、顯微鏡檢查中各切緣距腫瘤的距離、以及距切緣最近處腫瘤的類型（原位癌或浸潤性癌）。 切緣取材主要有兩種方法： 垂直切緣放射狀取材 和 切緣離斷取材,腋窩處理,腋窩淋巴結(jié)清掃 或根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果決定是否進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),t1-2n0m0,alnd,隨訪,sln-,腫塊切除,+slnb,sln+,即便歐美保乳比例近年來理性回歸；但cbcs依然認為中國保乳率仍可提高,一些中心近5年明顯下降,合理的比例范圍?,美國單中心保乳治療數(shù)據(jù),全乳放療,保乳術(shù)后放療近70的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險 17的15年死亡風(fēng)險,復(fù)發(fā)事件/人年,ebctcg. lancet, 2005.,全乳放療適應(yīng)證,原則上所有保乳手術(shù)后的患者都應(yīng)術(shù)后放療 70歲以上，i期的激素受體陽性的患者鑒于絕對復(fù)發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫，疼痛等不良反應(yīng)消退緩慢，可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療 部分乳腺短程照射？尚不推薦在臨床試驗以外將其作為常規(guī)治療 data，技術(shù)，國情,n engl j med 2004;351:971-7.,與綜合治療的時間配合,需要輔助化療 化療后2-4周內(nèi)開始術(shù)后放療 內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展 曲妥珠單抗治療患者只要開始放療前心功能正常可以與放療同時使用 不需要輔助化療 在術(shù)后8周內(nèi)開始放療,保乳治療后患側(cè)乳房復(fù)發(fā),* 真正 (confined to the original quadrant) * 其他 (involving outside the original quadrant),freedman gm. int j radiat oncol biol phys,2005.,復(fù)發(fā)的監(jiān)測和處理,臨床體檢 術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次 3-5年內(nèi)至少每半年一次 5年以上至少每年一次 每年一次雙側(cè)乳房x線檢查及超聲檢查 全乳切除是保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標準補救方式,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（slnb）是一項腋窩準確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)： 準確確定腋淋巴結(jié)狀況 替代腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（alnd）并發(fā)癥顯著降低 sln陰性患者替代alnd腋窩復(fù)發(fā)率低,1 開展slnb的必要條件,1.1 多學(xué)科協(xié)作 slnb需要外科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科的多學(xué)科的團隊協(xié)作 1.2 學(xué)習(xí)曲線 開展slnb替代alnd的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析以確保整個團隊熟練掌握slnb技術(shù)。建議slnb替代alnd前，應(yīng)完成40例以上slnb后直接行alnd，使slnb的成功率達到90%、假陰性率低于10%。 1.3 知情同意,同意54.29% 2反對28.57% 3棄權(quán)17.14%,2 slnb指征,dcis行bct手術(shù)范圍可能影響隨后slnb時 同意67.86% 反對14.29% 棄權(quán)17.86% dcis行乳房切除手術(shù)時 同意60.71% 反對21.43% 棄權(quán)17.86%,3 slnb操作規(guī)范,3.1 示蹤劑 乳腺癌slnb的示蹤劑包括藍染料和核素標記物，推薦首選聯(lián)合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使slnb的提高成功率、降低假陰性率 。經(jīng)過嚴格的學(xué)習(xí)曲線和熟練操作后，可以單用藍染料或核素示蹤劑。,示蹤技術(shù) a 藍染料 + 核素 + 觸診法（35人投票） 同意 88.57%； 反對 5.71%；棄權(quán) 5.71% b 藍染料 + 觸診法（35人投票） 同意 68.57%； 反對 28.57%；棄權(quán) 2.86% c 核素 + 觸診法（35人投票） 同意 60.0%； 反對 31.43%；棄權(quán) 8.57% 首選何種示蹤技術(shù)（35人投票） a 69.44%； b 25%；c 5.56%,3 slnb操作規(guī)范,3.2 sln術(shù)中確認與檢出 無論是乳房切除手術(shù)還是保乳手術(shù)，slnb均應(yīng)先于乳房手術(shù) 術(shù)中sln的確定依示蹤劑不同而異 染料法要求檢出所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結(jié) 核素法sln的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié) 應(yīng)用藍染料和/或核素法檢出sln后應(yīng)對腋窩區(qū)進行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應(yīng)作為sln單獨送檢,4 sln的病理組織學(xué)、細胞學(xué)和分子生物學(xué)診斷,4 .1 sln的術(shù)中診斷 推薦使用冰凍快速病理組織學(xué)和印片細胞學(xué)作為sln術(shù)中診斷的檢測方法。任一陽性, 均進行alnd。 有條件的單位可采用經(jīng)sfda批準的術(shù)中分子診斷技術(shù) 4.2 sln的術(shù)后診斷 金標準是逐層切片病理檢測（沿長軸切分成2mm厚塊） 聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色 不具備開展連續(xù)切片的醫(yī)療單位：至少將sln沿長軸分為兩個組織塊，每塊切一個層面he染色病理檢測,slnb的術(shù)中診斷 術(shù)中分子診斷（38人投票） 同意23.68% 反對55.21% 棄權(quán)21.05%,5 sln轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預(yù)后意義及臨床處理,5.1 sln轉(zhuǎn)移灶類型判定標準（ajcc 7th乳腺癌tnm分期） 轉(zhuǎn)移灶的位置不影響微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細胞（isolated tumor cells, itc）或宏轉(zhuǎn)移的診斷 宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上 2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至少微轉(zhuǎn)移；僅有itc的淋巴結(jié)不作為pn分期陽性淋巴結(jié)，但應(yīng)另外記錄為itc。 微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑0.2mm但2.0mm，或單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇200個細胞。 itc：單個細胞或最大徑0.2mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇200個細胞，淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不能累計計數(shù),5 sln轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預(yù)后意義及臨床處理,5.2 sln不同轉(zhuǎn)移類型的預(yù)后意義及腋窩處理 sln陰性：不需進行腋窩處理 宏轉(zhuǎn)移：alnd是標準治療 微轉(zhuǎn)移：單個sln微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療時，可以不施行alnd；其他情況下的腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者。 itc：目前認為itc對患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身