表格式護(hù)理文書書寫.ppt

表格式護(hù)理文書書寫,護(hù)理部 梁秀英,表格式護(hù)理文書的種類,體溫單 醫(yī)囑單（長期、臨時(shí)） 手術(shù)清點(diǎn)記錄 病重（病危）患者護(hù)理記錄單,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范。,體溫單,體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。,體溫單填寫說明,楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫劑量單位。 楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。 一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。,體溫單填寫說明,日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如：2011-01-05）。每頁體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫月-日（如01-10），其余只填寫日期。 住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。 手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,體溫單填寫說明,40-42之間的記錄： 應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40-42 之間縱向填寫患者入院、 轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體 時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間 由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于時(shí)分 的方式表述。,體溫單填寫說明,體溫符號：腋溫用“”表示。用藍(lán)色鉛筆繪制，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,體溫單填寫說明,脈搏符號：以紅點(diǎn)表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號“”，再用紅色筆在體溫符號外劃“O”。 呼吸：用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。,體溫單填寫說明,如每日記錄呼吸兩次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。 使用呼吸機(jī)的患者呼吸以R外面劃O表示。,特殊項(xiàng)目欄,血壓：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式收縮壓/舒張壓，單位是毫米汞柱。 入量：記錄頻次，應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次，單位是毫升。 出量：記錄頻次，應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次，單位是毫升。,特殊項(xiàng)目欄,大便：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。特殊情況無大便以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示。如1/E表示灌腸后大便一次；1 2 /E表示自行排便一次、灌腸后排便2次；大便失禁用“ ”表示，人工肛門用“ ”表示。,特殊項(xiàng)目欄,體重：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重格內(nèi)可填上“臥床”，單位是公斤。 身高：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄，單位是厘米。 空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。,護(hù)理記錄單,適用范圍: 病重病?；颊?；病情發(fā)生變化、需要 監(jiān)護(hù)的患者。 楣欄部分： 包括科別、姓名、年齡、性別、床號住院病歷號、入院日期、診斷。,護(hù)理記錄單,填寫內(nèi)容： 意識： 根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫，清醒、 嗜睡、意識 模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 體溫： 單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 脈搏： 單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 呼吸： 單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得 數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,護(hù)理記錄單,血壓：單位為毫米汞柱，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際測得的數(shù)據(jù)填寫。 吸氧：單位為升/分，根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,護(hù)理記錄單,出入量： 入量項(xiàng)目包括靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。 皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如