昏迷病人的護(hù)理與評估.ppt

昏迷病人的 護(hù)理與評估,潛江市中心醫(yī)院胡紅玉,昏迷,昏迷：是一種嚴(yán)重的意識障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能高度抑制的結(jié)果。 意識障礙是機(jī)體對外界環(huán)境的刺激缺乏反應(yīng)的一種病理狀態(tài)。 意識是機(jī)體對自身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應(yīng)的狀態(tài)。 昏迷特征:隨意運動和感覺完全喪失，并出現(xiàn)病理反射活動。 意識障礙分級:嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷四種。,病因,顱內(nèi)病變: 顱內(nèi)感染有腦膜炎、腦炎、腦膿腫 顱腦疾患有腦溢血、顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦型瘧疾、癲癇 全身性病變: 感染性疾病有感染性休克、敗血癥、中毒性菌痢 內(nèi)分泌與代謝障礙有甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒 水電解質(zhì)平衡紊亂有稀釋性低鈉血癥 中毒如農(nóng)藥中毒、藥物中毒 物理性損害如中暑、淹溺、觸電,順德外來工喝開水中毒昏迷,美國一昏迷19年的男植物人奇跡般蘇醒,被“人蛇”騙渡臺灣 22大陸女被推下海,劫后余生述說慘劇,獲救后昏迷不醒,逃離大海瑟瑟發(fā)抖,護(hù)理評估:收集病史,昏迷的發(fā)病方式:急性、亞急性、慢性 伴隨癥狀:昏迷伴腦膜刺激征見于腦膜炎、頭痛嘔吐伴偏癱見于顱腦外傷和占位病變。 發(fā)病年齡和季節(jié):年幼春季昏迷可能是流腦，夏秋乙腦、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。 既往健康狀況和用藥史:有無心、肝、腎、肺等疾患；有無糖尿病、高血壓及癲癇史等。 發(fā)病現(xiàn)場和環(huán)境:現(xiàn)場有高壓線斷落有電擊傷可能、晨起昏迷應(yīng)想到一氧化碳中毒、公共場所昏迷為癲癇、有安眠藥瓶、未服完的藥片、敵敵畏或農(nóng)藥等，注意嘔吐物的氣味。 心理狀況:思想情緒、婚戀家底，注意情緒激動的可能。,護(hù)理評估:判斷意識障礙程度,嗜睡(somnolence): 持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被聲音、疼痛或光照喚醒，醒后能回答問題，但反應(yīng)遲鈍、刺激去除又再入睡。 意識模糊(confusion): 病人對時間、地點、人物定向能力障礙，思維混亂，語言無連貫性，應(yīng)答錯誤，有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語。 昏睡(stupor): 病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動喚醒。刺激停止立刻又沉睡。回答問題困難。 昏迷(coma):是最嚴(yán)重的意識障礙。,昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙。,淺昏迷(slight coma): 隨意運動喪失，對周圍事物和聲音、強(qiáng)光刺激無反應(yīng)，僅對強(qiáng)痛刺激有防御反應(yīng)。生理反射如吞咽、咳嗽、對光、角膜等腦干反射存在。生命體征正常。 中度昏迷(middle coma): 對周圍事物及各種刺激全無反應(yīng)，劇痛刺激偶可引起防御反應(yīng)。吞咽、咳嗽、腱反射等減弱，脈搏、呼吸、血壓有變化。大小便潴留或失禁。 深昏迷(deep coma): 全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，一切反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。,Glasgow昏迷分級(GCS),三組反應(yīng)的總和為GCS評分，8分為昏迷，3分為深度昏迷。,護(hù)理評估:生命體征的觀察,體溫:增高提示感染性疾患。過高為中暑、腦干損害。過低提示休克、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。 脈搏:過速可能為休克、心衰、高熱或甲亢危象。過緩提示顱內(nèi)壓增高或心梗、傳阻。 呼吸:深快見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸；淺快見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒；間腦和中腦上部損害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)；中腦下部和橋腦上部損害引起長吸氣呼吸；橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點頭呼吸。 血壓:過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病。過低為燒傷、脫水、休克、心梗或深昏迷。,護(hù)理評估:生命體征的觀察,氣味: 乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒蘋果味。有機(jī)磷中毒大蒜味。尿毒癥氨味。 瞳孔: 雙側(cè)散大見于瀕死、阿托品中毒、CO中毒；雙側(cè)縮小見于有機(jī)磷中毒；一側(cè)散大見于動眼神經(jīng)麻痹、小腦幕切跡疝；一側(cè)縮小見于腦疝早期、頸交感神經(jīng)麻痹。 眼底: 視神經(jīng)乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜出血為高血壓腦病。,護(hù)理評估:生命體征的觀察,腦膜刺激征: 包括頸強(qiáng)直、Kernig和Babinski征等。見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。 皮膚粘膜: 紫紺多缺氧。多汗提示有機(jī)磷中毒。蒼白見于休克、貧血或低血糖。櫻桃紅為阿托品中毒、高熱、CO中毒。 運動功能: 偏癱多見于對側(cè)大腦病變。肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質(zhì)脊髓束受損，肌束震顫見于有機(jī)磷。深昏迷肌張力完全松弛，雙手撲翼樣震顫多為肝昏迷或代謝性腦病。,護(hù)理評估:實驗室檢查,常規(guī)檢查: 血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質(zhì)、血氨、血清酶、肝腎功、血氣分析。 特殊檢查: 心電圖、X線攝片、B超，腦電圖、CT 、MRI、X線腦血管造影,護(hù)理評估:鑒別診斷,暈厥:短暫意識喪失，為大腦地時性供血不足所至。 癔癥性昏睡:神經(jīng)官能癥，精神因素誘發(fā)，暗示治療。 木僵狀態(tài)(stupor state):見于精神分裂癥，無意識障礙，但病人整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對外界刺激無反應(yīng)，有時稱為睜眼昏迷。植物神經(jīng)功能紊亂突出，如多汗、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。 閉鎖綜合征(locked-in syndrome):和木僵相似保留意識或完全清醒，能用睜眼閉眼或眼球上下轉(zhuǎn)動表達(dá)意愿，但不能張口、不能言語、眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動。見于腦橋腹側(cè)病變累及皮質(zhì)脊髓束所致。,病例分析,瘳，男，37 歲。 主訴:頭部外傷至今昏迷不醒4月 現(xiàn)病史:患者于1999年1月23日意外被車撞傷，被巡警發(fā)現(xiàn)后經(jīng)昌平縣醫(yī)院局部處理后轉(zhuǎn)清河急救中心，后轉(zhuǎn)住北京醫(yī)院。左額顳葉出血80cc。目前意識尚未恢復(fù)，時有雙上肢不自主活動，雙足趾不自主運動。鼻飼，不能進(jìn)食水，不能自行排尿，留置尿管 神經(jīng)系統(tǒng)檢查:四肢肌張力高，雙下肢踝攣(+)，病理反射(+)，右上肢肌力IV度，右下肌力度。左上肌力度，左下肌力II度 診斷:顱腦外傷后遺癥植物人狀態(tài),兩勇士追歹徒受重傷昏迷,昏迷急救護(hù)理,救護(hù)原則: 迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。 密切觀察病情變化: 觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓。 保持呼吸道通暢: 呼吸監(jiān)護(hù)，平臥位，盡量避免搬動，頭偏一側(cè)，定時吸痰，持續(xù)吸氧，必要時氣管插管或氣管切開，加壓吸氧。呼吸抑制給中樞興奮劑，自主呼吸停止應(yīng)人工呼吸或機(jī)械通氣。 維持水電解質(zhì)酸堿平衡: 定時測量血電解質(zhì)含量，據(jù)病情補(bǔ)鈉、鉀。,昏迷急救護(hù)理:對癥處理,消除腦水腫:最常用20%甘露醇，快速靜滴。 促進(jìn)腦功能恢復(fù):胞二磷膽堿、腦活素、能量合劑(ATP、CoA、CytC和大量VitC等)。 保持有效的低溫冬眠療效: 冬眠合劑:氯丙嗪50mg、度冷丁100mg 有效標(biāo)志:鎮(zhèn)靜好、呼之能應(yīng)、物理降溫?zé)o御寒反應(yīng)，體溫控制在預(yù)定范圍。 頭部深低溫28、全身淺低溫，肛溫33。 降溫要求:早、低、足、穩(wěn)、緩。,昏迷急救護(hù)理,病因治療: 顱內(nèi)占位手術(shù)清除、腦中風(fēng)清除血腫、藥物中毒應(yīng)洗胃和輸液并用有效藥對抗、CO中毒應(yīng)脫離現(xiàn)場并吸氧、顱內(nèi)感染用有效抗生素、低血糖用高滲糖，高血糖用胰島素、肝昏迷用谷氨酸、糾正休克，限制液體入量3000ml/d以免腦水腫。 預(yù)防并發(fā)癥: 口腔護(hù)理預(yù)防真菌感染；翻身拍背、濕化氣道預(yù)防吸入性肺炎；定時翻身、按摩、氣圈或海棉墊預(yù)防褥瘡；留置尿管以防泌尿系感染。,基礎(chǔ)護(hù)理,1.密切觀察患者生命體征，昏迷程度，瞳孔有無變化，肢體有無癱瘓，有無腦膜刺激征及抽搐等。詳細(xì)記錄，隨時分析，及時通知醫(yī)生并及時處理。 2.確保呼吸道通暢，患者取平臥位，肩下墊高并使頸部伸展，頭偏向一側(cè)防止嘔吐物被誤吸入醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理呼吸道。準(zhǔn)備好吸引器，痰多時應(yīng)隨時吸痰，以免發(fā)生窒息。并應(yīng)做好氣管切開和使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。 3.對尿失禁病人勤換尿布，會陰部及時擦洗干凈，防止泌尿系感染及褥瘡的發(fā)生。 4.昏迷病人如有不安表情及輕微躁動應(yīng)考慮有便意，可提供便器。大便失禁時隨時做好肛門及會陰部清潔，涂保護(hù)性潤滑油，并保持床鋪干凈平整。 5.預(yù)防呼吸道感染，去除假牙，每日清潔口腔2次，口腔潰瘍可涂