2016重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)醫(yī)院感染監(jiān)測方案.doc

附件4.1重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測計劃 一、監(jiān)測目的 （一）監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染率； （二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)； （三）減少導(dǎo)管留置和器械相關(guān)感染的發(fā)生； （四）利用監(jiān)測資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范； 二、監(jiān)測對象 （一）監(jiān)測對象 被監(jiān)測的對象必須是住進(jìn)ICU進(jìn)行觀察、診斷和治療的所有患者；與ICU感染率計算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU,即患者住進(jìn)ICU的時間48小時,患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。 三、監(jiān)測指標(biāo)ICU的總體醫(yī)院感染率。 四、器械相關(guān)感染定義 （一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線及實驗室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。 （二）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染 感染前48小時內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管的患者有感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等)，血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性的結(jié)果，導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽性（15CFU/導(dǎo)管尖段5cm）或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)陽性（103CFU/導(dǎo)管段），并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。 （三）導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染 近期內(nèi)留置導(dǎo)尿管史（通常為7天內(nèi)），有或無泌尿道感染的臨床癥狀和體征，尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌數(shù)104CFU/mL，革蘭陰性桿菌數(shù)105CFU/mL。五、監(jiān)測方法（一）前期準(zhǔn)備工作 監(jiān)測開始前對微生物室及ICU主任、護(hù)士長說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。 （二）醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn) 對參與ICU醫(yī)院感染監(jiān)測科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握器械相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護(hù)理。 （三）各級人員職責(zé)與任務(wù) 為了能保證ICU醫(yī)院感染調(diào)查工作順利進(jìn)行，資料準(zhǔn)確、詳盡，需要各級人員積極配合。各級人員職責(zé)與任務(wù)如下。 1、醫(yī)師 嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證、置管部位、正確的置管方法。當(dāng)發(fā)生或懷疑器械相關(guān)感染時，應(yīng)送標(biāo)本做細(xì)菌微生物培養(yǎng)。中心靜脈置管患者不需常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)，在考慮中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染時，應(yīng)首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性，根據(jù)保留與否，分別采用不同的送檢方法。正確填寫檢驗報告申請單。根據(jù)微生物學(xué)藥敏結(jié)果選擇抗菌治療。2、護(hù)士 每日晨8時（或午夜12時）登記ICU患者日志。觀察患者生命體征及插管部位變化。如留置中心靜脈導(dǎo)管患者出現(xiàn)插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象時，應(yīng)檢查插管部位。記錄導(dǎo)管置入和拔除的時間以及操作者。加強(qiáng)導(dǎo)管和置管部位護(hù)理。如對于中心靜脈導(dǎo)管（短導(dǎo)管）每2天更換一次紗布敷料，每7天更換一次透明敷料；當(dāng)敷料變潮、松動、污染或需要觀察插管部位時，更換敷料。當(dāng)發(fā)生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標(biāo)本并及時送檢。標(biāo)本應(yīng)在采集后1小時內(nèi)送往實驗室（厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢）。 3、微生物室工作人員 接收標(biāo)本時應(yīng)初步確認(rèn)送檢標(biāo)本是否合格。在檢測標(biāo)本時應(yīng)確認(rèn)標(biāo)本合格后才進(jìn)行相應(yīng)檢測。嚴(yán)格遵守檢驗操作規(guī)程。 4、科室醫(yī)院感染監(jiān)控人員 持續(xù)觀察ICU患者，在患者轉(zhuǎn)出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時。查看醫(yī)生病程記錄、護(hù)理記錄、體溫單、X線檢查和微生物學(xué)檢測結(jié)果等，向醫(yī)師、護(hù)士了解情況，根據(jù)患者臨床征狀體征、相關(guān)檢查（胸部X線檢查、微生物學(xué)檢測）結(jié)果判斷是否為醫(yī)院感染以及器械相關(guān)感染。每日填寫醫(yī)院感染病例監(jiān)測表和ICU患者日志（每日填寫，避免遺漏） （四）感染標(biāo)本的采集方法臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視臨床疑似病例標(biāo)本送檢率，提高送檢標(biāo)本的合格率，正確掌握標(biāo)本的采集時機(jī)和方法以及送檢時限，及時發(fā)現(xiàn)疑似病例。 （五）、臨床病情等級評定 每月分4次(每周一次，宜相對固定),對當(dāng)時住在ICU的患者按ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值進(jìn)行病情評定。在每次評定后記錄各等級(A、B、C、D及E級)的患者數(shù)。在評定時,按當(dāng)時患者的病情進(jìn)行評定,與過去的情況以及將來要出現(xiàn)的情況無關(guān)。有相同診斷的患者,可能不屬于同一臨床分類級別。并非所有的患者均受到評定,為了方便,每月定為4周。 ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值分類級別 分值分 類 標(biāo) 準(zhǔn)A類1分只需要常規(guī)觀察，而不需加強(qiáng)護(hù)理和治療，（包括手術(shù)后只需觀察的患者）。這類患者常在48小時內(nèi)從ICU中轉(zhuǎn)出。B級2分病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，而不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C級3分病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和/或監(jiān)護(hù)的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。D級4分病情不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，并且還需要經(jīng)常評價和調(diào)整治療方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但還未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）。E級5分病情不穩(wěn)定，而且處在昏迷或休克，需要心肺復(fù)蘇或需要加強(qiáng)護(hù)理治療，并且需要經(jīng)常評價護(hù)理和治療效果的患者。 ICU患者各危險等級患者數(shù) 臨床病情等級分值第1周第2周第3周第4周ABCDE 六、監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計 感控科定期向科室反饋監(jiān)測結(jié)果。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測表（綜合口 危重口）科室_ 住院號_ 床號_ 姓名_ 性別_ 年齡_歲 入院日期_年_月_日 入院診斷_ 手術(shù)日期 手術(shù)名稱 主治醫(yī)生_ 出院日期_年_月_日 疾病轉(zhuǎn)歸 （治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）醫(yī)院感染的危險因素：:(1) 高齡患者（65歲） （2）長期臥床患者 （3）使用腎上腺糖皮質(zhì)激素 （4）抗腫瘤化學(xué)治療 （5）使用廣譜抗菌藥物，或長期應(yīng)用抗菌藥物 （6）燙傷、燒傷 醫(yī)院感染: 是 /否 感染與原發(fā)病的關(guān)系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）感染日期感染診斷送檢日期標(biāo)本名稱病原體日 期月 日 月 日月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日評估及防控意識清醒昏迷模糊自主呼吸：有無氣管插管 氣管切開能否自理能否咳嗽咳痰體溫評估是否撤機(jī)或拔管氣管切開常規(guī)護(hù)理氣管插管常規(guī)護(hù)理常規(guī)口腔護(hù)理（用0.2%氯己定漱口每日3-4次）床頭抬高30-450定時翻身扣背深呼吸呼吸機(jī)螺紋管和濕化器更換濕化器更換無菌水可自主排尿繼續(xù)留置尿頻尿急尿痛留置尿管常規(guī)護(hù)理輔助檢查手術(shù)切口紅腫熱痛有分泌物嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度各種侵入性操作執(zhí)行無菌操作原則其他注：1、每天評估并記錄，如病情穩(wěn)定每天評估可每3天記錄一次； 2、記錄在相應(yīng)的項目欄里打“”，如有特殊情況用文字?jǐn)⑹觥?監(jiān)測人簽字： 各項操作評估及干預(yù)措施導(dǎo)管相關(guān)性血流感染干預(yù)措施：導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染感染干預(yù)措施：院內(nèi)肺炎（HAP）/呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)干預(yù)措施：置管時:1、置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單。 是口 否口2、認(rèn)真洗手并戴無菌手套后 是口 否口3、置管使用的各種器械、敷料達(dá)到滅菌水平. 是口 否口4、選擇鎖骨下靜脈： 是口 否口5、消毒方式、消毒范圍符合置管要求。 是口 否口置管前：1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。 是口 否口2、檢查無菌導(dǎo)尿包，無過期、破損、潮濕。 是口 否口3、選擇大小、材質(zhì)合適的導(dǎo)尿管 是口 否口4、采用密閉式引流裝置。 是口 否口置管時：5、認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)，嚴(yán)格無菌操作。 是口 否口6、正確消毒尿道口，正確鋪無菌巾，保持最大的無菌屏障。 是口 否口7、導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌水，確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。 是口 否口置管前：1、嚴(yán)格掌握氣管插管或氣管切開的適應(yīng)征。盡量行無創(chuàng)通氣； 是口 否口2、每日用0.2%氯己定（洗必泰）或生理鹽水給患者口腔護(hù)理24次； 是口 否口3、每日行病室通風(fēng)與環(huán)境消毒24次； 是口 否口4、指導(dǎo)患者正確咳嗽，協(xié)助翻身、拍背利于排痰。 是口 否口置管后：6、使用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點,無菌透明敷料為1-2次/周，松動、污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。接觸置管穿刺點或更換敷料時,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。7、注射藥物前，應(yīng)含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后注射藥物。8、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后更換輸液管路。9、用生理鹽水或肝素鹽水常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。10嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。10、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。11、懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。必要時進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。12、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。13、導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。置管后：8、尿管避免打折、彎曲，保證集尿袋低于膀胱水平。9、保持尿液引流裝置密閉、通暢，活動時夾閉引流管。10、及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。11、留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時，消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢；留取大量尿標(biāo)本時，可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。12、保持尿道口清潔，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。13、導(dǎo)尿管阻塞或脫出時，或留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管；或患者出現(xiàn)尿路感染時，及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。14、每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間。15、對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時，訓(xùn)練膀胱功能。16、醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。置管后：5、病情允許時，抬高床頭300；6、保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上，必要時行聲門下分泌物引流；7、吸痰時動作輕柔，嚴(yán)格無菌操作和手衛(wèi)生；是8、呼吸機(jī)螺紋管和濕化器每周更換12次，有明顯分泌物時及時更換，呼吸環(huán)路內(nèi)的冷凝水及時傾倒避免流向患者氣道，濕化器每天更換無菌水；9、每日用0.2%氯己定（洗必泰）或生理鹽水給患者口腔護(hù)理24次；10、對應(yīng)激性潰瘍使用胃黏膜保護(hù)劑，減少使用抗酸劑；11、每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機(jī)和拔管，盡量減少插管天數(shù)；12、懷疑感染時，留取痰標(biāo)本行微生物檢測，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染時，按照多重耐藥菌感染的預(yù)防控制流程處理。 ICU患者日志上月末日住ICU患者數(shù) 人 月/年:日期新住進(jìn)患者數(shù)住在患者數(shù)使用呼吸機(jī)患者數(shù)中心靜脈插管患者數(shù)導(dǎo)尿管插管患者數(shù)注釋： 中心靜脈包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、PICC（經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管），血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測表科室_ 住院號_ 床號_ 姓名_ 性別_年齡_ 入院日期_ 年_ 月_ 日 入院診斷_ 置管時間_年_月_日_時 拔管時間：_年_月_日_時 置管地點： 導(dǎo)管類型： 中心靜脈導(dǎo)管（ 鎖骨下V / 頸內(nèi)V / 頸外V / 股V） 感染情況： 入科是否帶管：（是 否） 帶管感染（ 是 否 ） 入科后血液系統(tǒng)感染：（是 否） 是否為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（是 否） 感染日期_年_ 月_ 日病原學(xué)檢驗：否 是 檢驗方法：鏡檢、培養(yǎng)、血清學(xué)； 標(biāo)本類型：外周血：(1) 送檢日期：_年_月_日；病原學(xué)檢驗結(jié)果：陰、陽、無 (2) 送檢日期：_年_月_日；病原學(xué)檢驗結(jié)果：陰、陽、無 導(dǎo)管尖端：送檢日期：_年_月_日；病原學(xué)檢驗結(jié)果：陰、陽、無 疾病轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 無變化 惡化 死亡（與死亡關(guān)系：直接 間接 無關(guān)） 置管時預(yù)防感染要點1、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程，置管部位應(yīng)鋪大無菌單。是 否2、 置管人員應(yīng)戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣。是 否3、 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)立即更換。是 否4、 置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。是 否5、 選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。是 否6、 選擇合適的消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍符合置管要求，消毒后避免再次接觸穿刺點皮膚。皮膚消毒待干后，在進(jìn)行置管操作。是 否7、 患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不能參加置管操作。是 否 置管人： 置管后評估及防控措施評估要點日 期（住院天數(shù)）月 日第 天月 日第 天月 日第 天月 日第 天月 日第 天月 日第 天月 日第 天月 日第 天月 日第 天體溫（）寒 戰(zhàn)低血壓白細(xì)胞總數(shù)穿刺點有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物感染預(yù)防控制措施病室每天開窗通風(fēng)2次，定期消毒接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。導(dǎo)管端口在建立體外循環(huán)或注射藥物前，應(yīng)用碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可操作置管穿刺點覆蓋的敷料，無菌紗布1次/2天更換無菌透明敷料為1-2次/周更換紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換用生理鹽水或肝素鹽水常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成保持連接端口的清潔，有血跡污染時及時更換告知其洗澡或擦身時應(yīng)保護(hù)導(dǎo)管不浸入水中每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染或患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障應(yīng)及時拔除導(dǎo)管備 注監(jiān)測人注：1、需每日填寫最高體溫。 2、出現(xiàn)血管導(dǎo)管局部炎癥反應(yīng)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、更換敷料、更換導(dǎo)管，如“有”就在相應(yīng)日期打“”3、白細(xì)胞、血培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)等檢查在相應(yīng)的日期內(nèi)填寫檢查結(jié)果。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）監(jiān)測流程住進(jìn)ICU使用了呼吸機(jī)的患者住ICU超過48 h，轉(zhuǎn)出ICU 48 h內(nèi) 2 有呼吸道感染癥狀體征，如咳嗽、咳膿痰、痰多、肺部聽診有羅音。3有全身感染的癥狀體征，如體溫，血白細(xì)胞或臨床醫(yī)師填寫相關(guān)檢查和檢驗申請，如痰培養(yǎng)、胸部X線檢查、血R或血培養(yǎng)，并做好病程記錄。ICU護(hù)士填寫ICU患者日志。痰培養(yǎng)采集方法：ICU護(hù)士戴無菌手套，按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢，或是按照吸痰法無菌抽吸痰液送檢。臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀體征、實驗室報告及胸部X線檢查結(jié)果判斷是否為VAP。如果是VAP，根據(jù)微生物結(jié)果選擇用抗菌藥物，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，做好病程記錄。12位醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周23次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與感染有關(guān)的因素。每3個月小結(jié)，得出呼吸機(jī)使用率及其相關(guān)肺炎感染率，找出不足及時改正，并召開座談會與科室進(jìn)行交流，給予合理建議。 保留導(dǎo)管外周靜脈血1份,中心靜脈血1份住進(jìn)ICU有中心靜脈插管者住ICU超過48 h，轉(zhuǎn)出ICU 48 h內(nèi)1發(fā)熱,體溫38,寒戰(zhàn)和/或低血壓，1歲的患者體溫37.2 靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑3 沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（排除理化因素）管床護(hù)士每4h觀察穿刺部位，若發(fā)現(xiàn)以上疑似情況通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員和主管醫(yī)生，提示醫(yī)生填寫培養(yǎng)申請單，ICU護(hù)士填寫ICU患者日志。醫(yī)師首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法在患者寒顫或發(fā)熱時采血送化驗室,室溫放置不超過12h實驗室提供培養(yǎng)結(jié)果病程記錄護(hù)理記錄1、手清潔：無明顯污染使用速干乙醇消毒液洗手2、血培養(yǎng)瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 s3、抽血部位皮膚消毒：安爾碘（絡(luò)合碘），待干60s4、采血量：每瓶10