傷寒論炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用黃仕沛.ppt

炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用 廣州市越秀區(qū)中醫(yī)院 黃仕沛,來源 本方出自傷寒論第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！?也見于金匱要略虛勞附方。千金翼方“炙甘草湯一云復(fù)脈湯。治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死。” 金匱要略肺痿附方。外臺(tái)“炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者?！?組成 甘草四兩（炙）、生姜三兩、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩、阿膠二兩、麥門冬半升、麻仁半升、大棗三十枚。 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。,關(guān)于本方的方證及病機(jī) （1）心動(dòng)悸 心悸是一種自覺癥狀，患者感覺到自己的心臟跳動(dòng)的一種不適現(xiàn)象。 仲景書上的“心動(dòng)悸”與心下悸、氣上沖、驚、悸而煩、胸滿等都有可能是“悸”或與“悸”有關(guān)的不同表述。 （2）脈結(jié)代 “脈結(jié)代”是間歇脈的并稱 傷寒論178條對(duì)結(jié)代脈作了很淸楚的注釋：“脈按之來緩，時(shí)一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止，更來小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也。脈來動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治?！?（3）關(guān)于第177條“傷寒”二字?？卵┓J(rèn)為不應(yīng)怱略本條經(jīng)文中冠首的“傷寒”二字。 （4）本方證病機(jī)及臨床使用指征 本方證的病機(jī)為陰陽氣血倶虛是毫無疑義的。但氣血陰陽之虛又應(yīng)以陰虛血虛為主。,炙甘草湯方小議 此方可以說桂枝湯的衍化方 即桂枝去芍藥湯，更加人參，生地黃，麥門冬，阿膠，麻仁，連同淸酒合共十味 經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄曰：“本方有七方分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用。”此方動(dòng)靜結(jié)合，陰陽兼?zhèn)?，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，面面俱到，劑量特重，用宏效彰，用得恰當(dāng)，每收奇效 （一）關(guān)于本方的主藥 （1）此方名炙甘草湯，用甘草四兩。大多學(xué)者認(rèn)為本方君藥應(yīng)為炙甘草 （2）本方用生地黃重達(dá)一斤，多有認(rèn)為本方君藥為生地黃者 關(guān)于生地、麥冬等在本方尚有一個(gè)作用是制約桂枝、生姜等辛燥之品。 唐容川在血證論中說得好：“桂枝入心化氣，變化而赤，然桂枝辛烈能傷血，故重使生地、麥冬、芝麻以清潤之，使桂枝雄烈之氣變?yōu)槿岷?，生血而不傷血。?(3)炙甘草湯是桂枝去芍藥湯化而來，此方離開桂枝則通陽復(fù)脈無從說起 仲景條文中涉及“悸”或類似“悸”的條文約有二十多處。方劑近二十首，其中十六首用上桂枝 而與“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”最為近似的是第21條：“太陽病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！?大多注家認(rèn)為芍藥陰寒酸斂，不利于胸陽的伸展。故21條方證要去芍藥。但我以為心悸（胸滿）而又與間歇脈并見才是必去芍藥的原因 胸滿很多時(shí)是心悸的不同表述，但有些胸滿未必就是心悸，很多時(shí)仍用芍藥的，如柴胡桂枝湯之“心下支結(jié)”，大柴胡湯之“心下急，郁郁微煩”，“心下滿痛”，都不忌芍藥。即使心悸如果沒有與間歇并見，也未必一定要去芍藥。,（二） 本方其他用藥特點(diǎn) （1） 酒 本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一個(gè)特色。酒起到“溶媒作用”，有利于地黃、麥冬等有效成分析出。 （2） 麻仁 不應(yīng)以為麻仁只是潤燥通便而怱略之。也不應(yīng)以為不可解而以他藥代之。徐靈胎說過：“一藥有一藥之性情功效”。 （3） 大棗 大棗也是容易被人忽視的一味，此方用三十枚是仲景方中用大棗最重者,（三） 關(guān)于本方劑量 （四） 關(guān)于本方的煎服法 本方經(jīng)典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服?！?本方水酒同煎，大多醫(yī)者認(rèn)為不用酒，效果稍遜，我臨床觀察也有同感。故病重者大多加酒。 煎好的藥液稠厚香甜，酒精已揮發(fā)殆盡，即使不能飲酒者也無妨。,案一 按：此例患者，一劑起效。連服數(shù)月，肌膚胖嫩，膚色白里透紅。相信此方能增肥美容。,案二： 此證脈象散亂，參伍不調(diào)，為失神之脈。內(nèi)經(jīng)謂：“得神者昌，失神者亡”，實(shí)屬險(xiǎn)象，姑以復(fù)脈湯救之。 復(fù)脈湯后世稱心之陰陽兩虛。 此例若執(zhí)其唇舌紅焦干裂，必認(rèn)定真陰虧損 吳鞠通設(shè)加減復(fù)脈湯。于炙甘草湯去人參桂枝、大棗、生姜，再加白芍。變?yōu)榧冴師o陽之方，無非養(yǎng)陰藥之堆砌，試問何能復(fù)脈？何以治“心中憺憺大動(dòng)”？ 此例固有真陰枯竭之一面，更不能忽略心陽不振之一面。心陽不振則心動(dòng)悸而脈結(jié)代。非桂枝無以溫壯心陽而復(fù)脈。故于方中用大量之地、冬、膠、草，而參、桂僅用十克。不至過于雄烈，于陰血無傷也。正如血證論說得好：“桂枝入心化氣，變化而赤，然桂性辛烈能傷血，故重使生地、麥冬、芝麻以清潤，使桂枝雄烈之氣變?yōu)槿岷汀薄?服一劑視情況再作進(jìn)退。次日見其唇焦稍解，方再加十克桂枝。又患者第一天瀉五次，第二天瀉三次，是地、冬、麻仁潤下之性使然，不得已第三天以茯苓易地黃，去麻仁，減麥冬，免地、冬潤下又再傷津液。增西洋參、五味子，姑作救津之用,此患者經(jīng)此一役后，至12月15日，其女兒又來電說她聲音嘶啞，我即往視之。聽其訴說聲音嘶啞外，咽喉又干又痛。察其舌雖非如上次舌干光紅，唇干焦開裂。但紅而少苔。金匱：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！奔匆栽禁湺?0克。兩劑聲開。前后共進(jìn)八劑而痊 又過一月，2012年1月20日，數(shù)天前發(fā)熱后，忽意識(shí)模糊，胡言亂語，煩躁，夜不眠。舌更紅而少苔，如剝油豬腰，舌邊潰瘍。主管西醫(yī)謂是腦缺氧，疑腦梗塞。此“心中煩，不得臥”。乃真陰虧損，壯火復(fù)熾，元神不守。即以黃蓮阿膠雞子黃湯。五劑而諸證悉除 又三月，2012年月31日，家屬又來電說今日突然又語言表達(dá)障礙，間有亂語，CT報(bào)告說是“腦梗塞”。又往視之，見其心中了了但不能表達(dá)。兒女親朋名字均叫不出。寫一首唐詩給她讀，卻認(rèn)不出字。心情十分焦躁。舌象又是略紅少苔。 金匱防已地黃湯“治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮?！彼旆嘛L(fēng)引湯法合防己地黃湯。生地用120克，并重用金石介類。三劑。服藥后，其女兒來電說已可以講出子女名字，能與來訪者對(duì)答如常 綜觀四次戰(zhàn)役，均圍繞陰虛兩字。但用方各異。假如只論陰虛陽虛，用藥漫無邊際，方不對(duì)證，效必不應(yīng)。誠如徐靈胎說：“今則以古圣之法為卑鄙不足道，又不能指出病名，惟以陽虛陰虛肝氣腎弱等套語概之。”是終屬無功的,案三： 我在前面提到“心動(dòng)悸”而又出現(xiàn)“脈結(jié)代”炙甘草湯是無可替代之方。大多數(shù)情況是如此 但此例“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”以炙甘草湯不效，改真武湯取效?？梢姟懊}結(jié)代，心動(dòng)悸”，雖是陰陽氣血俱不足，但仍有偏勝之別 方中七分陰藥三分陽藥，足見以陰虛為主。而此例氣短乏力，眩暈汗出，下肢覺冷，舌淡不渴則是偏于陽氣不足，故而炙甘草湯投之不應(yīng) 曹穎甫有一醫(yī)案“下利不止，日二三十行，脈來至止無定數(shù)，用附子理中合炙甘草湯去麻仁?！笨梢姟胺阶C對(duì)應(yīng)”，“辨證論治”是使用經(jīng)方的靈魂,案四： 此例“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”以炙甘草湯已然有效。但服后怕肥胖，且突出胸口陣痛，故改用桂枝甘草湯以善后。仲景桂枝甘草湯原是桂枝四兩（約今55g60g）頓服。此例原脈結(jié)代今僅胸口陣痛