結(jié)締組織病ConnectiveTissueDisea.ppt

結(jié) 締 組 織 病 Connective Tissue Disease,陳菊萍 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院皮膚性病學(xué)教研室,結(jié)締織織?。╟onnective tissue diseases）包括一組累及多系統(tǒng)、多器官疏松結(jié)締組織的疾病，屬于自身免疫性疾病范疇。本組疾病有許多共同特征，如患者血清中可檢測(cè)出多種自身抗體，組織病理改變主要為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、結(jié)締組織粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性和血管炎，用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療有效。本組疾病包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征等。,紅斑狼瘡,分型: 盤狀紅斑狼瘡 深在性紅斑狼瘡 亞急性皮膚型紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 新生兒紅斑狼瘡 藥物性紅斑狼瘡,病因：尚未完全明了，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān),遺 傳：多基因遺傳，近年來已發(fā)現(xiàn)幾十個(gè)位點(diǎn)與SLE易感性有關(guān)，如1q31、4p16-p15.2、6p21-p11、16q13、12q24等。此外，紅斑狼瘡HLA多態(tài)性存在明顯相關(guān)性。 性激素：雌激素 環(huán)境因素：紫外線 感染：病毒 結(jié)核 鏈球菌 其它： 精神創(chuàng)傷，藥物，寒冷，外傷,發(fā)病機(jī)制,遺傳基因 + Ts cellTh cell B cell 多種環(huán)境因素 多種自身抗體 高球蛋白血癥 補(bǔ)體消耗、NK細(xì)胞 細(xì)胞免疫功能 型變態(tài)反應(yīng) 型變態(tài)反應(yīng) 型變態(tài)反應(yīng) 腎小球腎炎 溶血性貧血 T-cell釋放淋巴因子 血管炎 粒性白細(xì)胞減少 組織細(xì)胞變性壞死 皮炎 血小板減少 新抗原產(chǎn)生,一、盤狀紅斑狼瘡（discoid lupus erythematosus， DLE ）,盤狀紅斑狼瘡主要累及皮膚和黏膜，一般無系統(tǒng)受累。本病發(fā)病率為0.40.5，多累及2040歲，男、女患病率之比約為1:3。其發(fā)生主要與紫外線照射有關(guān)，病程慢性，預(yù)后較好。,盤狀紅斑狼瘡臨床表現(xiàn),好發(fā)部位：頭皮 面部暴光突出部位 （鼻背，兩頰，耳廓，頸外側(cè)，頭皮，唇） 皮損特點(diǎn)：紅斑或斑塊，附粘著性鱗屑 毛囊角栓，中央萎縮 毛細(xì)血管擴(kuò)張 色素脫失 脫發(fā) 癥狀：灼熱、 癢，少數(shù)有關(guān)節(jié)痛、低熱,DLE,下唇 鼻背 頰部紅斑，附粘著性鱗屑 中央萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張,頭皮 永久性脫發(fā),盤狀紅斑狼瘡（DLE）,病程：慢性反復(fù)發(fā)作 ，25-40%可自然緩解，5% 可轉(zhuǎn)為SLE 實(shí)驗(yàn)室檢查： 少數(shù)患者ANA可陽性，但滴度較低。少數(shù) 播散型DLE患者可有白細(xì)胞減少、血沉加快、球蛋白增高等表現(xiàn)。 分型： 局限型DLE：頭面部 播散型DLE：累及四肢、軀干,DLE病理改變：,角化過度， 角栓形成，表皮萎縮 基底層液化變性 附件周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膠原纖維間可有粘蛋白沉積,直接免疫熒光檢查，即狼瘡帶試驗(yàn)（lupus band test，LBT）可見皮損表皮真皮交界處IgG、IgM和C3沉積，呈顆粒狀熒光帶，陽性率約為7090。正常皮膚LBT陰性。,診斷和鑒別診斷,本病根據(jù)典型臨床表現(xiàn)結(jié)合組織病理特征易于診斷，但須作相應(yīng)檢查以排除系統(tǒng)受累。 本病須與扁平苔蘚、脂溢性皮炎、多形性日光疹等進(jìn)行鑒別,治療,患者應(yīng)避免日曬，外出時(shí)應(yīng)遮光。 1外用藥物治療 可外用糖皮質(zhì)激素，頑固皮損可用糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。 2內(nèi)用藥物治療 用于皮損較廣泛或伴有全身癥狀者?？蛇x用如下藥物： （1）抗瘧藥：有防光及抗炎、免疫抑制作用，對(duì)多數(shù)患者有效。常用氯喹250500mgd，分12次口服，或羥氯喹200mgd，分2次口服，一般連用34周； （2）沙利度胺5075mgd，分23次口服； （3）糖皮質(zhì)激素：用于病情嚴(yán)重或單用抗瘧藥療效不理想的患者，一般用小劑量潑尼松1530mgd治療，病情好轉(zhuǎn)后緩慢減量。,二 亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous lupus erythemato SCLE）,亞急性皮膚型紅斑狼瘡（約占LE的1015，較少累及腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，預(yù)后相對(duì)較好，是嚴(yán)重程度介于DLE和SLE之間的LE亞型。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn):介于DLE和SLE之間 丘疹鱗屑型 環(huán)形紅斑型,丘疹鱗屑型（又稱銀屑病樣皮損）,丘疹、紅斑上覆鱗屑，愈后無皮膚萎縮和瘢痕，可遺留毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素變化。,環(huán)形紅斑型,環(huán)形或多環(huán)形紅斑、邊緣水腫高起 中央消退留下色素沉著,多數(shù)患者對(duì)日光過敏，常伴關(guān)節(jié)痛、低熱和肌痛等癥狀，有時(shí)可伴漿膜炎，但嚴(yán)重的腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較少。約50SCLE患者符合美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)形紅斑型SCLE病情一般較穩(wěn)定，不易轉(zhuǎn)化為SLE；而部分丘疹鱗屑型患者則易發(fā)展為SLE。,實(shí)驗(yàn)室檢查,可有白細(xì)胞減少、血小板減少、血沉加快、免疫球蛋白增高等。約80患者ANA陽性，6070患者抗RoSSA抗體和抗LaSSB抗體陽性，后兩種抗體被認(rèn)為是SCLE的標(biāo)記抗體，其中環(huán)形紅斑型抗LaSSB抗體陽性率更高。,組織病理和免疫病理,皮膚組織病理表現(xiàn)類似DLE，但無角化過度和毛囊角栓，表皮萎縮也不明顯，無基底膜增厚；真皮血管和附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較少，主要見于真皮中上部。 皮損區(qū)LBT陽性（以IgM為主，和/或C3沉積，呈顆粒狀熒光帶），1025患者正常皮膚LBT陽性。,診斷和鑒別診斷,本病診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)結(jié)合免疫學(xué)檢查。 丘疹鱗屑型SCLE需與銀屑病進(jìn)行鑒別，環(huán)形紅斑型則需與環(huán)形紅斑和Sweet綜合征等進(jìn)行鑒別。,治療,疾病活動(dòng)期應(yīng)注意休息，緩解期可從事適度工作，但勿過度勞累，盡量避免日曬。 1內(nèi)用藥物治療 為主要治療方法： （1）糖皮質(zhì)激素：一般用中小劑量潑尼松（2040mgd），病情控制后緩慢減至維持量（510mgd），一般至少服用2年以上，并隨病情調(diào)整用量。 （2）沙利度胺：成人初始劑量100150mgd，一般23周后起效，維持量為2550mgd，可連續(xù)服用數(shù)月。 （3）氯喹：用于光敏性皮損及部分環(huán)形紅斑樣皮損，用法參見DLE節(jié)。 （4）其他：如氨苯砜（100mgd，連用36個(gè)月）、雷公藤多甙等，免疫抑制劑用于嚴(yán)重患者或激素治療無效者。 2外用藥物治療 可酌情外用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?三 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus，SLE） 是LE中最嚴(yán)重的類型，可累及全身多個(gè)器官，多見于育齡期婦女，男女之比約1:9。本病臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，各器官、系統(tǒng)的損害可同時(shí)或先后發(fā)生。,臨床表現(xiàn),（一 ） 皮膚黏膜損害： 面部蝶形紅斑 DLE樣皮損 皮膚血管炎 脫發(fā) 其他,SLE皮膚損害 約70-80%患者,典型皮疹:蝶形紅斑 水腫性/滲出性紅斑 鼻兩顴頰對(duì)稱呈蝶型分布,SLE其它皮疹：手 足,指/趾端鱗屑性或萎縮性紅斑 指尖細(xì)、瘀點(diǎn)、萎縮、壞死,粘膜：充血、出血、糜爛、潰瘍 狼瘡發(fā) （Lupus hair） 局限性或彌漫性脫發(fā) 額頂部毛發(fā)長(zhǎng)短不一，參差不齊 光敏感：皮損日曬后誘發(fā)/加重,SLE其它皮疹：,（二） SLE系統(tǒng)損害,發(fā) 熱 可出現(xiàn)各種熱型 骨和關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)受累最常見，90以上患 者出現(xiàn)不同程度的關(guān) 節(jié)痛，可伴關(guān)節(jié)紅腫，但關(guān)節(jié)畸型不多見。 肌肉 肌痛、肌無力,（二） SLE系統(tǒng)損害, 心血管系統(tǒng)： 心包炎（發(fā)生率為70），心包積液 心肌炎（ECG：低電壓，ST段 T波平坦或倒置） 疣狀心內(nèi)膜炎：少見 動(dòng)脈炎 靜脈炎 周圍血管病變：血栓性閉塞性靜脈炎,（二） SLE系統(tǒng)損害,腎損害： 正?；蛭⑿〔∽冃?系膜增殖型 局灶節(jié)段增殖型 彌漫增殖型 彌漫性膜性腎小球腎炎型 進(jìn)行性腎小球病硬化型,（二） SLE系統(tǒng)損害,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（常在急性期或終末期出現(xiàn)） 腦膜炎、腦炎、偏癱、失語及癲癇樣抽搐等，其中 癲癇樣抽搐是狼瘡性腦病的典型表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)： 胸膜炎 間質(zhì)性肺炎 胸腔積液 消化系統(tǒng)： 食欲不振 慢性腹瀉 便秘 肝脾大,（二） SLE系統(tǒng)損害,血液系統(tǒng)損害： 白細(xì)胞減少最常見，其次為血小板減少，也可發(fā)生溶血性貧血。 其他： SLE還可累及眼部，出現(xiàn)眼底中心血管周圍絲棉樣白斑、視乳頭水腫等變化；患者還可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、口干、眼干等癥狀。 SLE患者的主要死亡原因：腎衰竭、狼瘡性腦病、繼發(fā)感染等。,實(shí)驗(yàn)室檢查, 血液學(xué)：血常規(guī)（白細(xì)胞/淋巴細(xì)胞 血紅蛋白、血小板） 血沉 肝功、腎功 尿液 ： 尿常規(guī)（蛋白、管型、血尿） 24小時(shí)尿蛋白定量 2微球蛋白測(cè)定 胸片、心電圖、腹部超,免疫學(xué)檢查：確診SLE,狼瘡細(xì)胞 （LE cell） （陽性率） 抗核抗體（ANA） 抗Sm 抗dsDNA抗體 RNP抗體 抗Ro/SSA 抗La/SSB抗體,SLE其它免疫學(xué)檢查,免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE測(cè)定 病情活躍時(shí)明顯升高 補(bǔ)體C3、C4：病情活躍時(shí)明顯降低 循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）、 陽性 CD4 CD8,組織病理和免疫病理,SLE的組織病理改變與DLE基本相同，但基底細(xì)胞液化和真皮淺層水腫較明顯，可有粘蛋白沉積，有時(shí)小血管壁可有纖維蛋白沉積，血管和附屬器周圍的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)不如DLE致密。 皮損區(qū)LBT顯示表皮真皮交界處有IgG、IgM、IgA和C3沉積，形成顆粒狀熒光帶，陽性率約7090，外觀正常皮膚LBT陽性率約為6070。,診斷和鑒別診斷,SLE的診斷主要依據(jù)1997年修訂的美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)（下表）。 本病需與皮肌炎、硬皮病、血液病等進(jìn)行鑒別，有時(shí)SLE也可與其他結(jié)締組織病并存，形成重疊綜合征。,蝶形紅斑 盤狀紅斑 光敏感 口腔潰瘍 關(guān)節(jié)炎 漿膜炎（胸膜炎或心包炎） 腎病表現(xiàn)：尿蛋白0.5gd（或尿蛋白）或有細(xì)胞管型 神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀（除外由藥物、代謝病引起） 血液病變：溶血性貧血、白細(xì)胞4000l、淋巴細(xì)胞1500l或血小板100，000l 免疫學(xué)異常：抗dsDNA抗體（），或抗Sm抗體（），或抗心磷脂抗體（）（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物，或持續(xù)至少6個(gè)月的梅毒血清假陽性反應(yīng)，三者中具備1項(xiàng)） ANA陽性：除外藥物性狼瘡所致,SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)1982 (11條中4條可確診）,SLE 治 療,應(yīng)向患者解釋病情，使其對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)師，堅(jiān)持正規(guī)治療。避免暴曬和勞累，女性患者應(yīng)避免妊娠。 （1）糖皮質(zhì)激素：是治療SLE的主要藥物。普通患者可用潑尼松0.51mg（kgd），狼瘡性腎炎和狼瘡性腦病患者需加大劑量，常用潑尼松100200mgd，或甲基潑尼松龍沖擊療法（0.51.0gd靜滴，連續(xù)3天），病情控制后緩慢減量以免病情反跳，一般需維持?jǐn)?shù)年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。,（2）免疫抑制劑：用于重癥或不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素者，特別是狼瘡性腎炎患者。常用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司、霉酚酸酯等，雷公藤多甙也有一定療效。 （3）其他：靜滴免疫球蛋白可用于重癥SLE，氯喹和羥氯喹可用于治療光敏感，非甾體類抗炎藥可用于關(guān)節(jié)炎的治療，血漿置換、血液透析和造血干細(xì)胞移植等也可試用。,四 其他特殊類型紅斑狼瘡,（一）深在性紅斑狼瘡（lupus erythematosus profunda，LEP） 又稱為紅斑狼瘡性脂膜炎（LE panniculitis）。好發(fā)于面部，也可發(fā)生于上臂、臀部和股部。皮損為皮下結(jié)節(jié)和斑塊，表面皮膚正?；虺拾导t色，消退后形成局部皮膚凹陷。少數(shù)患者可伴有低熱、關(guān)節(jié)痛和乏力等全身癥狀。治療首選氯喹，療效不理想時(shí)可配合小劑量糖皮質(zhì)激素。,（二）新生兒紅斑狼瘡（neonatal lupus erythematosus，NLE） 是由于母親體內(nèi)的自身抗體（主要為RoSSA抗體和LaSSB抗體）通過胎盤進(jìn)入胎兒，在胎兒體內(nèi)引起自身免疫反應(yīng)所致。臨床主要表現(xiàn)為皮膚環(huán)形紅斑和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯，有自限性，一般在生