乙醇所致精神障礙.ppt

乙醇所致精神障礙,王學國,概述,乙醇是一種親神經(jīng)遞質，少量飲用可起到擴張血管、愉悅心情的作用，但是一次過量飲酒或長期大量飲酒可導致軀體、心理、社會等各方面的問題。 飲酒相關的問題：交通事故、犯罪行為、酒依賴、慢性酒精中毒所致的精神障礙。 酒依賴及其相關問題已成為僅次于心血管疾病及腫瘤的世界第三位的公共衛(wèi)生問題。,乙醇的藥理作用及代謝,乙醇進入人體后首先進入胃，有一些直接進入血液，大部分進入小腸，在經(jīng)小腸進入血液，血液將乙醇帶入人體各個部分，肝臟、心臟、大腦。 血液中乙醇不同濃度下人體的相應反應 0.03-0.05%飲酒者出現(xiàn)出現(xiàn)松弛，使情緒得到釋放，出現(xiàn)欣快而輕佻感覺。 0.1%飲酒者出現(xiàn)運動失調、反應遲鈍、判斷失準。 0.2%飲酒者爛醉，生理和心理能力降低。 0.3%飲酒者神志尚清，但已力不從心。 0.4%會致人昏迷，事實上這樣高的濃度會使50%的飲酒者死亡。 大于0.6%的濃度會使99%的人窒息或者死亡，幸運的是大多數(shù)飲酒者在達到該濃度前就已經(jīng)失去了知覺。,乙醇的藥理作用及代謝,3.乙醇的代謝：在肝臟代謝，乙醇脫氫酶系統(tǒng)和微粒體乙醇氧化系統(tǒng)參與代謝過程，產(chǎn)生一些中間產(chǎn)物（氫離子、丙酮酸、嘌呤類物質）。 4.長期大量飲酒對內臟系統(tǒng)危害：脂肪肝、高脂血癥、動脈硬化、酒精性肝炎、肝硬化、胃潰瘍、酒精性心肌病。 5.飲酒對營養(yǎng)的沖擊：酒精只產(chǎn)生熱量，在產(chǎn)生熱量時消耗人體的營養(yǎng)素。乙醇不包含人體賴以強化和恢復各種組織需要的化學物質。對酒的濫飲導致維生素缺乏。酗酒還會因為腹瀉、嘔吐、失去食欲造成營養(yǎng)不良。,乙醇的藥理作用及代謝,6.乙醇對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響： 長期濫飲者會造成永久性影響，表現(xiàn)為記憶障礙、運動技能和感知能力受損。 酒精性神經(jīng)末梢炎表現(xiàn)為左右對稱性四肢無力、感覺麻木、針刺樣感覺。 神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)差，軀體抵抗力也低，一旦四肢出現(xiàn)外傷感染，久久不能愈合。 酒依賴與情緒問題有關，酗酒者抑郁得分較高，自殺風險是不飲酒者的30倍。,乙醇所致精神障礙的發(fā)病機制,1.遺傳因素 酒中毒具有明顯的家族聚集性，酒中毒患者的子女酒中毒發(fā)生率比非酒中毒患者的子女高4-5倍，而且發(fā)病年齡早，通常在20歲左右。 乙醇對大腦不同部位損害的敏感性與遺傳有關：對乙醇神經(jīng)毒性具有高度敏感性的人傾向出現(xiàn)大腦萎縮和認知功能障礙;對維生素B1缺乏具有高度易感性的人傾向出現(xiàn)短暫的韋尼克-科薩科夫綜合征。,乙醇所致精神障礙的發(fā)病機制,2.神經(jīng)生化與代謝 在肝臟代謝，乙醇 乙醇脫氫酶 乙醛 乙醛脫氫酶 乙酸 水+二氧化碳。 乙醛脫氫酶缺乏者，飲酒后可以出現(xiàn)乙醛蓄積，引起面部和（或）全身皮膚的“潮紅反應”，或乙醇過敏，如面紅發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、嗜睡。 乙醇代謝常產(chǎn)生一些毒性產(chǎn)物，如乙醛、磷脂酰乙醇、脂肪酸乙脂，可以導致大腦細胞中毒死亡。,乙醇所致精神障礙的發(fā)病機制,酒精神經(jīng)毒性作用：乙醇進入神經(jīng)細胞膜類脂層時，就開始起破壞作用，可以使神經(jīng)細胞脫水、變性、壞死、缺失，使神經(jīng)細胞胞體萎縮、樹突減少，從而導致大腦萎縮。引起基底神經(jīng)核損傷，干擾神經(jīng)遞質合成、釋放和再攝取，使腦內神經(jīng)遞質減少，造成記憶障礙，重時造成癡呆。,乙醇所致精神障礙的發(fā)病機制,3.社會環(huán)境因素：社會、家庭、經(jīng)濟、以及文化習俗等因素均與乙醇所致精神障礙發(fā)生有關。 4.酒中毒性幻聽、幻視可能與乙醇所致聽神經(jīng)和視神經(jīng)末梢神經(jīng)炎有關，就像周圍末梢神經(jīng)炎出現(xiàn)的幻觸一樣。,臨床表現(xiàn),1.急性酒精中毒 普通醉酒：單純醉酒或生理性醉酒，是由于一次大量飲酒引起的急性中毒。先是自制力差，興奮話多、言語輕佻、不加考慮等類似輕躁狂的興奮期狀態(tài)，隨后出現(xiàn)言語凌亂、步態(tài)不穩(wěn)、困倦嗜睡等麻痹期癥狀。 病理性醉酒：是個體的特異性體質引起的對乙醇的過敏反應。發(fā)生于極少數(shù)人，以往從不飲酒，一次少量飲酒就出現(xiàn)較深的意識障礙，多伴有緊張驚恐、片段的幻覺和被害妄想，常突然產(chǎn)生目的不明的攻擊傷人行為。病理性醉酒發(fā)生突然，持續(xù)時間不長，可為數(shù)十分鐘至幾小時，多以深睡告終。醒后患者對發(fā)作過程不能回憶，或只能回憶片段情節(jié)。 復雜性醉酒:是介于普通醉酒與病理性醉酒之間的一種中間狀態(tài)。一般患者均有腦器質性疾病和軀體疾?。òd癇、顱腦外傷、腦血管病、肝病等）的基礎上，對乙醇耐受力下降，當飲酒超過以往的醉酒量時，便發(fā)生急性中毒反應，出現(xiàn)明顯的意識障礙，常伴有錯覺、幻覺、被害妄想，可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時，醒后對事件經(jīng)過可存在部分回憶，而不是完全遺忘。,臨床表現(xiàn),2.慢性酒中毒 酒依賴：是由于長期反復飲酒導致的對酒渴求的一種特殊心理狀態(tài)。其特征有 對飲酒的渴求、強迫飲酒、無法控制，一旦開始飲酒則不能停止；固定的飲酒模式，定時飲酒，以解除或避免戒斷癥狀的出現(xiàn)；飲酒高于一切，不顧事業(yè)、家庭和社會活動；耐受性逐漸增加；反復出現(xiàn)戒斷癥狀，出現(xiàn)“晨飲”；戒斷后重飲，反復出現(xiàn)戒酒后重新飲酒，短時間內再現(xiàn)原來的依賴狀態(tài)。 震顫譫妄：在慢性酒中毒，長期酒依賴的基礎上，突然停酒或減少飲酒量時，引發(fā)的一種歷時短暫，并有軀體癥狀的急性意識模糊狀態(tài)。三聯(lián)征伴有生動幻覺、或錯覺；全身肌肉震顫；行為紊亂。幻覺以恐怖性幻視，有晝輕夜重的特點，嚴重時危及生命，不及時治療，死亡率可達25-50%。病程長短不等，一般3-5天，恢復后對病中情形可有不同程度遺忘。 酒中毒性幻覺癥：長期飲酒引起的幻覺狀態(tài)，一般在突然停飲或減少酒量后48小時內發(fā)生?；寐牰酁檠哉Z性，內容多對患者不利。病程長短不定，少則幾個小時，一般不超過6個月。,臨床表現(xiàn),2.慢性酒中毒 酒中毒性妄想癥：慢性酒中毒患者在意識清楚的情況下出現(xiàn)嫉妒妄想和被害妄想，受其支配可出現(xiàn)攻擊、兇殺等行為。起病緩慢，病程遷延，長期戒酒后可逐漸恢復。 酒中毒性腦?。?a.韋尼克腦?。╓E）：是慢性酒中毒常見的一種代謝性腦病，也是一種維生素B1缺乏所致的急癥。WE主要表現(xiàn)為眼肌麻痹、精神異常、共濟失調。WE病死率為10-20%，如能及時治療能完全恢復，或轉為科薩科夫綜合癥或者癡呆。 b.科薩科夫綜合癥：多在酒依賴伴有營養(yǎng)缺乏的基礎上起病，也可在震顫譫妄后發(fā)生。主要表現(xiàn)為近記憶缺損、虛構和錯構等記憶障礙。還可以表現(xiàn)為幼稚、欣快、定向力障礙。往往久治不愈，僅有少數(shù)患者可恢復正常。 c.酒中毒性癡呆：在長期慢性酒中毒之后緩慢起病，先是人格改變、記憶障礙，逐漸發(fā)展成癡呆。嚴重者個人生活不能自理，預后極差，多因嚴重的并發(fā)癥而死亡。,戒斷反應,表現(xiàn)多樣，一般發(fā)生在戒酒后6-8小時，開始有手抖、出汗、惡心等，繼而出現(xiàn)焦慮不安、無力等癥狀。24-36小時后，可見發(fā)熱、心悸、嘔吐等，體征可有眼球震顫、瞳孔散大、血壓升高等。戒斷反應在48-72小時達到高峰，繼而癥狀逐漸減輕，2周后軀體反應基本消失。,診斷與鑒別診斷,1.乙醇所致精神障礙的診斷： 具有確定的飲酒史 患者的精神障礙是由飲酒或者戒斷所引起。 急性酒中毒與飲酒密切相關，一般在一次大量飲酒后急劇發(fā)生；對乙醇過敏或者有器質性疾病的基礎上，少量飲酒也會引起嚴重的急性中毒反應。 慢行酒中毒是在長期飲酒，形成酒依賴之后逐漸出現(xiàn)精神異常。,CCMD-3精神活性物質所致精神障診斷標準,1.癥狀標準： 有精神活性物質進入體內的證據(jù)，并有理由推斷精神障礙系該物質所致。 出現(xiàn)軀體和心理癥狀，如中毒、依賴綜合癥、戒斷綜合癥、精神病性癥狀、殘留性或遲發(fā)性精神障礙等。 2.嚴重標準：社會功能受損。 3.病程標準：除殘留性或遲發(fā)性精神障礙外，精神障礙發(fā)生在精神活性物質所致直接效應所能達到的合理期限之內。 4.排除標準：排除精神活性物質誘發(fā)的其他精神障礙。,藥物依賴的診斷標準,1.癥狀標準：反復使用某種精神活性物質，并至少有下列2項： 有使用某種物質的強烈愿望。 對使用物質的開始、結束、劑量的自控能力下降。 明知該物質有害，但仍應用，主觀希望停用或減少使用，但總是失敗。 對該物質的耐受性增高。 使用該物質時體驗到快感或必須用同一物質才能消除因停止應用導致的戒斷反應。 減少或停用后出現(xiàn)戒斷反應。 使用該物質導致放棄其他活動和愛好。 2.嚴重標準：社會功能受損。 3.病程標準：在近一年的某段時間內符合癥狀標準和嚴重標準。,戒斷綜合征診斷標準,1.癥狀標準 (1)因停用或減少使用物質，至少有下列3項精神癥狀： 意識障礙。 注意力不集中。 內感性不適。 錯覺或幻覺。 妄想。 記憶減退。 判斷力減退。 情緒改變，如坐立不安、焦慮、抑郁、易激惹、情感脆弱。 精神運動性興奮或抑制。 不能忍受挫折或打擊。 睡眠障礙，如失眠。 人格改變。,戒斷綜合征診斷標準,（2）因停用或減少使用物質，至少出現(xiàn)下列2項軀體癥狀或體征： 寒戰(zhàn)、體溫升高。 出汗、心率過速或過緩。 手顫加重。 流淚、流涕、打哈欠。 瞳孔擴大或縮小。 全身疼痛。 惡心、嘔吐、厭食或食欲增強。 腹痛、腹瀉。 粗大震顫或抽搐。,戒斷綜合征診斷標準,2.嚴重標準：癥狀及嚴重程度與所用物質種類和劑量相關，再次使用可緩解癥狀。 3.病程標準起病和病程均有時間限制。酒精戒斷反應一般在戒酒后6-8小時開始出現(xiàn)，24-72小時達到高峰，2周后軀體反應基本消失。 4.排除標準：排除單純的后遺效應，其他精神障礙（如焦慮、抑郁障礙）也引起與本綜合癥相似的癥狀。,鑒別診斷,1.急性酒中毒應排除： 某些腦器質性疾病急性發(fā)作，如癲癇、腦血管意外等。 軀體疾病引起的譫妄。 其它精神活性物質所致精神障礙。 心境障礙躁狂發(fā)作。,鑒別診斷,2.乙醇所致精神障礙需排除： 腦器質性疾?。杭韧嘤心X器質性疾病的基礎，如高血壓、高血脂等；發(fā)病多和飲酒無直接關系；頭顱CT、MRI多 可發(fā)現(xiàn)器質性改變；有腦器質性病變的癥狀和體征；癥狀多緩解和消除與飲酒已否無關。 其他精神活性物質所致的精神障礙：根據(jù)精神活性物質的使用情況不難鑒別，若同時存在多種物質依賴，需分別診斷。 心境障礙：乙醇所致精神障礙有時表現(xiàn)為情緒的興奮或抑制，需與心境障礙相鑒別。乙醇所致的興奮或抑制多出現(xiàn)在飲酒后，多無聯(lián)想速度的加快或減慢，也無活動的增多或減少，且情感體驗顯膚淺，與周圍環(huán)境不協(xié)調；持續(xù)時間短，多于乙醇代謝掉后緩解。慢性酒中毒抑郁狀態(tài)鑒別比較困難，需要判斷該抑郁狀態(tài)是原發(fā)還是繼發(fā)的。 精神分裂癥：慢性酒中毒可以出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，需與精神分裂癥鑒別。明確的酒依賴病史，癥狀的發(fā)生、發(fā)展和飲酒有密切的關系等利于做出慢性酒中毒的診斷。精神分裂癥患者的癥狀表現(xiàn)更加多樣和不成體系，同時還伴有情感不協(xié)調及思維聯(lián)想及內容障礙。 偏執(zhí)性精神障礙：慢性酒中毒患者可出現(xiàn)一定的妄想癥狀，且內容固定，需與偏執(zhí)性精神病鑒別。除明確的酒依賴病史有助于鑒別，偏執(zhí)性精神病患者的癥狀都有一定的事實基礎，不涉及妄想的其他方面功能保持良好。,治療,1.治療原則: 除輕癥，均應住院采用綜合治療。 積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥。 加強營養(yǎng)支持。 堅持長期維持和康復治療，使患者遠離乙醇，（絕大多數(shù)患者會在出院后6個月內重新使用乙醇）。,治療方法,1.戒酒：輕者可以一次性戒酒；重者可用逐漸遞減戒酒，以免出現(xiàn)嚴重的戒斷癥狀危及生命。戒酒開始第一周，密切觀察與監(jiān)護，注意患者的生命體征及意識狀態(tài)。 2.拮抗劑治療： 使用戒酒硫，在最后一次飲酒后24h服用，0.25-0.5qd，連用3周。 戒酒硫抑制乙醛脫氫酶，服藥后再次飲酒，數(shù)分鐘內體內出現(xiàn)乙醛蓄積，產(chǎn)生惡心、嘔吐、心悸、臉紅等，使之厭惡飲酒。 使用戒酒硫后5天內不能飲酒，如飲酒量多，產(chǎn)生嚴重的乙醛綜合癥，可危及生命,有心血管疾病、軀體功能差者禁用。 目前尚無特效戒酒藥，臨床試用納洛酮、納曲酮、抗抑郁藥等藥物，有一定效果。,治療方法,4.支持治療：改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進大腦代謝，補充大量維生素，尤其是B族維生素，并及時補充蛋白質、礦物質、脂肪酸。 5.急性醉酒的治療：催吐，洗胃，生命體征的維持，加強代謝，崔醒。,戒斷反應的治療：,1.單純戒斷反應： 主要使用苯二氮卓類藥物治療。 首先足劑量，不僅可用抑制戒斷反應，還可以預防震顫譫妄，通常使用10-20mg靜脈推注，或10mg tid，2-3天后減量。 一般不用合并抗精神藥物，如果伴有焦慮、睡眠障礙，可給以對癥治療。,戒斷反應的治療：,2.震顫譫妄的治療 首選苯二氮卓。 地西泮30-40mg加入補液中滴注，可根據(jù)患者的興奮及自主神經(jīng)癥狀的嚴重程度調整劑量，最大劑量為120mg/天，一般維持一周左右，直至譫妄緩解。 意識清楚，無明顯興奮，可改口服地西泮10mg tid。 氟哌啶醇5mg im 每天2-3次，以控制精神癥狀。 糾正水、電解質紊亂，補充大量維生素，尤其是B族維生素。 預防各種感染，尤其是肺部感染。,康復治療,1.改善環(huán)境。 2.參加各種文體活動。 3.參加各種形式多戒酒組織或戒酒協(xié)會，有助于患者保持操守，防止復飲。,酒依賴的難治性,酒依賴之所以難治，是所有物質依賴的一個共性。原酒依賴患者一旦復飲，其對酒的依賴性、耐受性及其他的特征在短時間內就會恢復到治療前狀態(tài)，這一現(xiàn)象成為“還原”。,酒依賴復發(fā)的原因,心理渴求：許多人戒酒后并無不適，但是仍然渴求飲酒后半醉半醒的狀態(tài)，一旦有機會就可能重蹈覆轍。 家庭及婚姻矛盾：酒依賴者因飲酒導致家庭、婚姻出現(xiàn)矛盾，戒酒后原有矛盾若未完全解決，往往構成復發(fā)的原因。 不良生活事件：各種不良生活事件均可導致酒依賴復發(fā)。 稽留性戒酒癥狀：多數(shù)就依賴者在戒酒后的相當長的時間內會有各種身心不適，如情緒不佳、心煩、焦慮、食欲下降、失眠、注意力不集中等。很多酒依賴者不能仍受上述癥狀而飲酒。 情緒困擾：酒依賴者常有各種情緒困擾，一旦遇到困境，情緒反應比一般人強烈，易采用非理性的應對方式