課件：病歷書寫規(guī)范(2).ppt

病歷書寫規(guī)范及浙江省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2014版解讀,臨海市紫陽老年醫(yī)院 李 津,序 言,病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。當(dāng)前，隨著新形勢的變化，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的提出了更加嚴(yán)格的要求。,一、病歷書寫的基本要求,1、五性一禁 真實(shí)性：真實(shí)、客觀。不能編造及想當(dāng)然 規(guī)范性：格式、書寫等要規(guī)范 準(zhǔn)確性：表述、語句、用字、標(biāo)點(diǎn)、病名準(zhǔn)確 及時(shí)性：按規(guī)定和要求的時(shí)間及時(shí)完成 完整性：不漏項(xiàng)、各資料完整 禁 忌：刮、粘、涂、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、 剪貼、字出格及垮行。,2、筆及墨水的選擇 藍(lán)黑水或炭素墨水筆住院病歷、 門急診病歷 圓珠筆（藍(lán)或黑）復(fù)寫病歷資料 紅墨水筆（住院病歷）: 上級(jí)醫(yī)生修改、簽名 過敏藥物 醫(yī)囑“取消、簽名” 死亡最后一次搶救記錄（手寫病歷） 化驗(yàn)單檢查陽性結(jié)果,3、病歷完成時(shí)限要求,危重?。?6小時(shí)內(nèi)完成入院記錄 （或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加 以注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間） 一 般： 24小時(shí)內(nèi)完成 （盡可能在次日晨主治查房前完成） 首次程錄8小時(shí)內(nèi)完成 急、危、重癥：記錄時(shí)間寫到時(shí)分 院內(nèi)會(huì)診：普 通48小時(shí)內(nèi)完成(部)、24h內(nèi)(本院) 急會(huì)診10鐘內(nèi)到場 會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄,3、病歷完成時(shí)限要求,病情告知書：初次72小時(shí)內(nèi)、第二次7-10天 手術(shù)記錄: 由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 術(shù)后首次病程記錄: 術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻書寫 出院記錄: 由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成 死亡記錄: 由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成 死亡討論記錄: 于患者死亡后一周內(nèi)完成。,二、住院病歷書寫要求及內(nèi)容,完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖,初步、修正診斷,體格檢查,首次病程錄 病程記錄 知情談話,個(gè)人、家族史,現(xiàn)病、既往史,病史小結(jié) 初步診斷 診斷依據(jù) 鑒別診斷 診療計(jì)劃,上級(jí)醫(yī)師查房 病情輔檢記錄 手術(shù)記錄 會(huì)診記錄 出院、死亡記錄,主 訴,入院72小時(shí)內(nèi) 術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話 有創(chuàng)操作 特殊檢查 麻醉同意書 輸血同意書,病歷首頁,1.醫(yī)院和患者的基本信息填寫完整、正確。 2.入院的途徑、時(shí)間、科別等填寫完整、正確。 3.診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求。 4.藥物過敏、血型等信息填寫完整、正確。,1.患者基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、身份證號(hào)碼等）單項(xiàng)否決；其余信息不正確或不完整扣0.5分/處； 2.不完整、不正確扣0.5分/處； 3.首頁主診斷填寫錯(cuò)誤扣2分，其他診斷填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處， 入院病情未填寫扣0.5分/處； 4.藥物過敏、血型填寫錯(cuò)誤扣1分/處，其余信息錯(cuò)誤扣0.5分；,病歷首頁,5.手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合要求。 6.離院方式及昏迷時(shí)間填寫完整、正確。 7.省五項(xiàng)填寫完整。 8.其他：首頁填寫符合基本要求，其余項(xiàng)目填寫完整。,5.主手術(shù)/操作錯(cuò)誤扣2分，手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處，其余項(xiàng)目不符合扣0.5分/處； 6.不完整、錯(cuò)誤扣0.5分/處； 7.不完整、錯(cuò)誤扣1分/處； 8.項(xiàng)目填寫不符合基本要求扣1分，填寫不完整酌扣0.51分。,首頁填寫解析,“省五項(xiàng)”內(nèi)容,省衛(wèi)生廳關(guān)于明確執(zhí)行新住院病案首頁有關(guān)規(guī)定的通知,（浙衛(wèi)辦醫(yī)【2012】24號(hào)）,入院記錄,入院記錄于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。,未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決。,入院記錄,一般項(xiàng)目 書寫規(guī)范，要求10項(xiàng)齊全、準(zhǔn)確。,主訴 簡明扼要，能導(dǎo)出 第一診斷；原則不 用診斷名稱（病理 確診、再入院除外）,有缺項(xiàng)或不準(zhǔn)確，扣0.5分/項(xiàng)。,在病史中發(fā)現(xiàn)有主要癥狀未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分；持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分，無近況描述扣0.5分。,一般項(xiàng)目,強(qiáng)調(diào) 1、姓名、年齡、性別與首頁一致 2、地址: 農(nóng)村寫到鄉(xiāng)、村。 城市寫到 ？號(hào)？室 3、職業(yè)：應(yīng)寫具體工種或工作 4、籍貫：寫到省市（縣） 外籍寫明國籍,主 訴,要求：癥狀（或體征）時(shí)間（持續(xù)） 強(qiáng)調(diào)（5點(diǎn)）： 1，簡明扼要：13個(gè)癥狀， 20個(gè)字以內(nèi) 發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天 2，有多個(gè)癥狀時(shí)按時(shí)間先后順序記錄 活動(dòng)后心悸、氣促2年、下肢水腫1周 3, 產(chǎn)生第一診斷 右下腹持續(xù)性疼痛1天闌尾炎,4, 不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀 潰瘍病穿孔2天 5，特殊無癥狀 查體發(fā)現(xiàn) 體檢胸透發(fā)現(xiàn)肺部陰影3天 腫瘤病人 再次入院無癥狀需化療、放療者 可記錄為：確診疾病時(shí)間治療次數(shù) 確診右肺上葉鱗癌3個(gè)月，行第3次化療,錯(cuò)誤舉例,活動(dòng)后心悸氣短2年，加重一周 數(shù)字寫法前后不一致 畏寒、發(fā)熱已3天 文字不精煉：如改為“畏寒、發(fā)熱3天”更顯精煉 因顱咽管瘤術(shù)后6個(gè)月，加重1天入院 主訴既無癥狀又無體征 全身抽搐發(fā)作3次 主訴無時(shí)限，應(yīng)改為：反復(fù)抽搐2天 發(fā)作次數(shù)可在現(xiàn)病史中描述,患者有明顯癥狀，主訴不可寫“要求化療入院”,主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余，要求化療入院 現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞檢 查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型病 情緩解出院近1周來頭昏, 發(fā)熱, 體溫38-39 0C, 四 肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn), 伴輕咳, 無痰, 無畏寒、寒戰(zhàn)、今要求化療入院。 更正主訴：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點(diǎn)1周。,入院記錄,1.發(fā)病情況。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。 3.發(fā)病以來診治具體經(jīng)過及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。,現(xiàn)病史,1.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。 2.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺扣0.5分/處。 3.記錄入院前，接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項(xiàng)。,入院記錄,4.發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。 5.記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。,現(xiàn)病史,4.一般情況，缺扣0.5分/處 5.如有其他需治的疾病未記錄扣0.5分/項(xiàng)。,現(xiàn)病史,要求：圍繞主訴: 心前區(qū)疼痛、咯血 時(shí)間先后：發(fā)生、誘因、發(fā)展、診治 系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免漏 陰性體征：鑒別診斷 客觀如實(shí)：忌主觀揣測、評(píng)論 分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）,現(xiàn)病史 書寫六要素,1，起病情況：患病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、 前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因 2，主要癥狀特點(diǎn)+病情變化：發(fā)生先后順序描述 3，伴隨癥狀 4，診治經(jīng)過 5，有鑒別的陰性癥狀、體征及一般情況 6，其他疾病未愈：現(xiàn)病史另段述,入院記錄,1.既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的疾病史；食物、藥物過敏史。 2.手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史。,1.重要臟器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、藥物過敏史，扣2分，與首頁不一致扣1分。 2.其他史缺扣0.5分/項(xiàng)。,既往史,個(gè)人史,個(gè)人史：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。,缺扣1分 記錄不規(guī)范扣0.5分。,既往史,1，一般健康狀況 5，手術(shù)外傷史 2，疾病史 6，輸血史 3，傳染病 7，食物或藥物過敏史 4，預(yù)防接種史 8，系統(tǒng)回顧(大病史) 個(gè)人史 1，出生地 5，居住條件 2，居留地 6，生活習(xí)慣 3，煙酒藥物嗜好 7，冶游史 4，職業(yè)與工作條件,婚育史、月經(jīng)史,婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,婚育史或月經(jīng)史缺扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。,家族史,家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無遺傳傾向疾病。,缺或未描述父母情況扣1分，不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。,婚姻史：婚否、結(jié)婚年齡、配偶情況、有無子女 月經(jīng)史: 如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、 末次月經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡、痛經(jīng)等， 有固定的記錄格式 生育史: 妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn) 計(jì)劃生育情況等。 男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病 家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女） 類似疾病 遺傳疾病,體格檢查,1.體檢表項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。 2.記錄專科檢查情況，包括與需鑒別診斷有關(guān)的體檢內(nèi)容。,1.記錄體檢結(jié)果與患者實(shí)際情況不符，扣1分/項(xiàng)，缺項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)；腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣1分；體表、腹內(nèi)腫塊、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。 2.專科檢查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣0.5分/處。,體格檢查,書寫內(nèi)容： 1，生命體征：體溫 脈率 呼吸 血壓 （獨(dú)行寫） 2，一般情況 A，神志、發(fā)育、營養(yǎng)、檢查配合與否等情況 B，皮膚色澤、有否黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣 C，淺表淋巴系統(tǒng) 3，檢查部位：（順序填寫 望.觸.叩.聽） 頭部頸部胸部腹部會(huì)陰部肛門 四肢脊椎神經(jīng)系統(tǒng),體格檢查要求 ：,光線充分 體位舒適 防止受涼 手法輕巧 態(tài)度和藹 系統(tǒng)全面 循序進(jìn)行 重點(diǎn)突出,錯(cuò)例：體 查 記 錄,T 37.5 R 21次/分 BP100/60mmHg HR 90次/分 發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大,頭顱大小正常，五官端正，胸廓對(duì)稱，呼吸自如,氣管居中，甲狀腺無腫大。,1，T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。HR應(yīng)改為P 2，皮膚有無出血點(diǎn)蜘蛛痣，對(duì)消化道出血是 重要的陰性體征，不能一帶而過。 3，頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。 4，體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫胸再返回至頸部。,改 錯(cuò)：,輔助檢查,記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及編號(hào)。,未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5分/項(xiàng)； 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。,輔助檢查中根據(jù)“檢查互認(rèn)”有關(guān)文件要求，明確在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及編號(hào)，記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。,輔助檢查,書寫內(nèi)容: 入院前重要檢查（與本病診斷有關(guān)） 要 求： 1, 標(biāo)題（輔助檢查）獨(dú)立一行 2, 注明日期、醫(yī)院、檢查項(xiàng)目、結(jié)果 3, 無資料寫空缺。,診斷及簽名,初步診斷： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先寫病名，后記其它 最后診斷： 主治醫(yī)師審查簽名 確 診 日 期,診斷提醒 :,疾病名稱填寫要確切規(guī)范 ! 例：冠心病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 慢支急發(fā) 慢性支氣管炎急性發(fā)作 腦梗 腦梗塞或腦梗死,診斷方面幾點(diǎn)說明及有關(guān)概念,1，某些疾病診斷盡可能有： a，病因、解剖、功能、并發(fā)病診斷 風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕活動(dòng) 病因診斷 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 解剖診斷 左、右室增大 病理診斷 心功能級(jí) 功能診斷（病生診斷） 心房纖顫 并發(fā)癥診斷 b，疾病分型、分期診斷 COPD 急性發(fā)作期 高血壓病3級(jí) 極高危 2，診斷不明者：癥狀待查 必須要有1 2個(gè)可能性診斷 發(fā)熱待查 SLE？,3，初步診斷：入院時(shí)一律寫初步診斷，寫在入院 病歷未 頁右側(cè)，由書寫入院病史者簽名 4，入院診斷：是指病人入院后由主治醫(yī)生首次查房所確定 的診斷，必須48小時(shí)內(nèi)完成，簽名并注明日 期時(shí)間。在頁面中線左側(cè) 5，修正診斷：是指對(duì)入院第一診斷重新確定的修正診斷 補(bǔ)充診斷： 是指診療過程中新發(fā)現(xiàn)的診斷本院規(guī)定：二者寫在頁面左側(cè)，住院醫(yī)生書寫并簽名，主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期 6，最后診斷（出院診斷）：在頁面左側(cè)，出院時(shí)書寫 住院醫(yī)生書寫并簽名，主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期 7，左側(cè)排列順序：1，入院診斷 2，修正診斷 3，補(bǔ)充診斷 4，最后診斷,診斷,1.診斷書寫準(zhǔn)確，初步診斷合理、全面，主要診斷明確。 2.修正、補(bǔ)充診斷，在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。,1.主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）單項(xiàng)否決； 其他診斷不規(guī)范或排序有缺陷扣1分/項(xiàng)；使用不通用的中文與英文簡稱，扣1分/處。 2.修正、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)依據(jù)記錄，扣1分/項(xiàng)。,說明,分值增加到4分。,入院記錄中診斷單項(xiàng)否決指的是診斷書寫錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱），首頁中指的是填寫錯(cuò)誤或選擇錯(cuò)誤。,說明,不應(yīng)該寫再次入院錄的寫了再次入院錄。按哪一個(gè)評(píng)分點(diǎn)扣分？ 答：就此情況，應(yīng)按不合格病歷處理。再次入院錄是指病人因同一病種6個(gè)月內(nèi)再次入院的，書寫再次入院錄。,再次入院記錄,病人因同一病種6個(gè)月內(nèi)再次入院； 書寫特點(diǎn)及要求： 1、主訴記錄本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間； 2、現(xiàn)病史中要求先對(duì)本次住院前歷次的住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，反映主要疾病治療的效果，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史； 3、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等，如無新的內(nèi)容補(bǔ)充、可注明見上次病歷，但需注明上次住院時(shí)間（如5月4日到5月31日）； 4、要在24小時(shí)內(nèi)完成。,入院記錄中的輔檢：若患者入院前確未做過相關(guān)檢查，是否可寫“暫缺”？ 答：如患者確未做過相關(guān)檢查，可以寫“暫缺”。,三、各種記錄書寫要求,首次病程錄,首次病程記錄于患者入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 2.病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納寫出本病例特點(diǎn)。 3.擬診討論： 根據(jù)病例特點(diǎn)，分析診斷依據(jù)作出初步診斷。如診斷不明應(yīng)寫鑒別診斷分析。 4.診療計(jì)劃中提出具體的檢查及治療措施安排。,1.未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決。 2.病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分各扣1分。完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，扣2分。 3.需寫鑒別診斷，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。 4.診療計(jì)劃不全、檢查或治療措施不具體，扣0.5分/處。,一、病程記錄,首次病程記錄 1，由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫 2, 一般8小時(shí)之內(nèi)完成 急診、搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記 注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)時(shí)間 3，需另頁書寫先寫時(shí)間與日期 同行適中位置中寫：首次病程記錄 4，內(nèi)容：病例特點(diǎn) 擬診討論(診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷) （個(gè)或以上疾鑒別?。褐С贮c(diǎn)、不支持點(diǎn)） 診療計(jì)劃,2019/9/1,49,可編輯,首次病程記錄錯(cuò)誤例舉,2009.7.5 11:30 Am 首次病程錄 患者因間歇性發(fā)熱 4月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點(diǎn)，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟, 肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou, 感染性心內(nèi)膜炎, 準(zhǔn)備做血培養(yǎng), 心臟超聲及胸片檢查，暫行對(duì)癥治療, 觀察體溫變化, 待檢查結(jié)果出來再定特殊治療方案。 張XX,改錯(cuò)：,首次病程記錄沒有按要求內(nèi)容及格式記錄： 病例特點(diǎn)、診斷及診斷依據(jù) 鑒別診斷、診療計(jì)劃及措施,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄對(duì)病史、查體有無補(bǔ)充、初步診斷、診療計(jì)劃。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。,主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決； 對(duì)危重、疑難患者、搶救患者查房不及時(shí)扣2分；每周查房記錄少于2次扣2分/次；查房記錄內(nèi)容太簡扣1分；上級(jí)醫(yī)師查房未簽名扣1分（下同）。,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄，對(duì)危重、疑難患者、搶救患者必須查房，應(yīng)記錄病情分析及具體診療意見。,缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄單項(xiàng)否決； 內(nèi)容不具體或不規(guī)范扣1分/處。,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）及時(shí)組織討論，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。,疑難病例討論記錄不規(guī)范扣1分 無主持人小結(jié)扣0.5分。,每周必須有至少2次主治醫(yī)師查房記錄和至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄，這“周”如何取，是否從該患者入院開始往后推算？ 答：“周”的計(jì)算，以患者入院開始往后推算更為合理。另外，對(duì)于查房頻率的要求為病歷質(zhì)控的基本要求，各醫(yī)院可根據(jù)本院情況制定更高的標(biāo)準(zhǔn)。,日常病程記錄,1. 診療過程符合醫(yī)療原則和規(guī)范，診療方案調(diào)整及時(shí)、合理。 2.患者癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。,1. 嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項(xiàng)否決； 過程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌扣25分。 2. 日常查房內(nèi)容不按規(guī)范要求記錄或太簡單扣1分/處。,日常病程記錄,3.按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。病情變化及時(shí)記錄。病危（重）應(yīng)及時(shí)通知家屬。 4.重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。,3. 未按規(guī)定常規(guī)記錄病程扣2分/處； 病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，如缺扣2分/處；病情危重者記錄不及時(shí)扣3分；醫(yī)護(hù)記錄不一致者扣2分。 4. 重要輔助檢查報(bào)告結(jié)果有異常、無記錄與分析扣1分/項(xiàng)。,日常病程記錄,5.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。 6.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,5. 采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無記錄分別扣2分/處。用抗生素前有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣1分；無使用或更改抗生素理由扣2分，應(yīng)用不規(guī)范扣1分；手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分。 6. 缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)各扣2分/處。接班（科）記錄未在接班（科）24小時(shí)內(nèi)完成1分/處。,日常病程記錄,7.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間（具體到分）及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。 8.出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。,7.搶救記錄未在搶救 結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分/處。 8.出院無上級(jí)醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與意見扣1分。,四、搶救記錄,概念：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄 要求： 經(jīng)治醫(yī)生書寫，上級(jí)醫(yī)生補(bǔ)充、修改、審簽？ 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記 搶救無效死亡者，其最后一次搶救記錄用紅筆寫 （手寫） 記錄內(nèi)容： 1，病情變化經(jīng)過、搶救時(shí)間及措施、搶救結(jié)果 3，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員的姓名及職稱 4，記錄搶救時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)到分鐘,解釋,1.入院后連記三天和術(shù)后三天、及轉(zhuǎn)科后連記三天等是否包括入院當(dāng)天或手術(shù)當(dāng)天，有爭議，請(qǐng)明確。 答：入院后、術(shù)后、轉(zhuǎn)科后連記三天，均包括當(dāng)天。轉(zhuǎn)接科記錄24小時(shí)內(nèi)完成。 2.主治醫(yī)生為直接經(jīng)管醫(yī)生的出院是否可以不需上級(jí)醫(yī)生簽名？ 答：可以。 3.請(qǐng)明確何時(shí)需要書寫交接班記錄，是每一個(gè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師變動(dòng)時(shí)還是醫(yī)療組長還是經(jīng)治醫(yī)師。 答：此處要求的交接班記錄是指病人的醫(yī)療組長或責(zé)任醫(yī)師變更時(shí)需要書寫交接班記錄。,有創(chuàng)診療/操作,1.各種重要有創(chuàng)診斷治療措施應(yīng)有知情同意書。 2.操作結(jié)束即刻書寫記錄，內(nèi)容包括操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)向患者言明，操作醫(yī)師簽字。 3.操作后回病房應(yīng)有相關(guān)醫(yī)囑的記錄。,1.缺知情同意書單項(xiàng)否決；重復(fù)做同一操作，應(yīng)在病程中告知記錄（可免填知情同意書），無記錄扣1分。 2.有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2分/處。記錄不規(guī)范扣0.5分/處，無操作醫(yī)師簽名扣1分。 3.操作后醫(yī)囑記錄不全扣1分/處。,有創(chuàng)診療操作記錄,(如胸穿、腹穿等) 要求：操作完成后即刻書寫 內(nèi)容：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟 操作結(jié)果、患者一般情況、記錄 過程是否順利、用無不良反應(yīng)、 術(shù)后注意事項(xiàng)、操作醫(yī)師簽名。,說明,問題：同一操作已簽字，且簽字時(shí)已經(jīng)注明以后可能反復(fù)操作是否不用再簽字，在病程錄中記錄的告知記錄需要患者簽字嗎? 答：同一醫(yī)師重復(fù)同一操作如病人無因病情等因素增加風(fēng)險(xiǎn)的可不再重復(fù)告知簽字。如已在知情同意書上明確今后可能反復(fù)操作可不用再簽字。,圍手術(shù)期記錄,1.術(shù)前需有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)除外）。 2.術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括手術(shù)指征、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、注明參加討論者的姓名及職稱、討論意見及主持人小結(jié)等。 3.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、麻醉方式、注意事項(xiàng)等。,1.缺主刀醫(yī)師查房扣2分。 2.按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項(xiàng)否決；討論記錄缺主持人小結(jié)意見扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分。 3.缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決（到急診即手術(shù)的除外），記錄不規(guī)范扣0.5分。,圍手術(shù)期記錄,4.手術(shù)知情同意書應(yīng)由患方簽署具體意見并醫(yī)患雙方簽字；內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。 5.麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容完整，手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)并簽字。,4.缺手術(shù)知情同意書單項(xiàng)否決，無患方簽字視作缺失（下同）；缺內(nèi)置物談話扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。 5.缺失其中任一項(xiàng)記錄單項(xiàng)否決；記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣1分/處；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容或三方簽字不完整，扣1分/處。,圍手術(shù)期記錄,6.手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。,6.缺手術(shù)記錄、未在24小時(shí)內(nèi)完成、非主刀或一助書寫單項(xiàng)否決； 一助書寫的無主刀醫(yī)師簽字扣2分（外院醫(yī)師主刀除外），記錄內(nèi)容缺項(xiàng)扣0.5分/處； 內(nèi)置物使用未記錄扣2分； 術(shù)中用藥（麻醉用藥以外的藥品）、輸血未記錄扣1分/處；記錄錯(cuò)誤扣0.5分/處。,圍手術(shù)期記錄,7.術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話告知記錄。 8.術(shù)后首次病程錄于術(shù)后及時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、患者的生命體征、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后談話由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。,7.術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項(xiàng)否決；內(nèi)容評(píng)分同前。 8.缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項(xiàng)否決；缺術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、術(shù)后處理和注意事項(xiàng)，扣1分/處。,圍手術(shù)期記錄,9.術(shù)后診療措施合理，并發(fā)癥處理及時(shí)，記錄完善；主刀醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完成查房（院外專家主刀可由一助代替）； 10.符合圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則，依據(jù)充分，記錄完整，給藥方法及用藥時(shí)間正確。,9.術(shù)后診療措施不合理、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)酌扣12分；缺主刀醫(yī)師術(shù)后查房扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。 10.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理酌扣0.52分。,出院（死亡）記錄,于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。死亡記錄內(nèi)容除上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。,出院（死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不全面酌扣0.51分/項(xiàng)； 出院藥物醫(yī)囑不具體或注意事項(xiàng)無針對(duì)性扣1分； 死亡記錄中無死亡原因和時(shí)間，扣2分。,出院（死亡）記錄,死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽字等。,死亡病例討論未在1周內(nèi)完成單項(xiàng)否決； 記錄內(nèi)容不規(guī)范扣1分。,輸血/血制品,1.輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。 2.輸血必須有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。輸血或使用血液制品24小時(shí)內(nèi)，病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括使用指征、血液制品種類及量、有無不良反應(yīng)等。 3.輸血或使用血液制品后應(yīng)有效果評(píng)價(jià)。,1.缺知情同意書單項(xiàng)否決；內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。 2.無輸血前化驗(yàn)檢查單項(xiàng)否決；24小時(shí)內(nèi)未記錄輸血情況及不良反應(yīng)情況扣1分，余酌扣0.51分。 3.缺效果評(píng)價(jià)的扣1分。,2014版對(duì)比,1、當(dāng)天病程記錄輸血及血液制品情況改24小時(shí)內(nèi)記錄。 2、新增：使用后的效果評(píng)價(jià)的要求，如缺，扣1分。 3、輸血前檢查化驗(yàn)、知情同意等納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。,說明,問題1.記錄是否應(yīng)包括“血液制品”？ 答：包括“血液制品”。 問題2.無輸血前化驗(yàn)檢查單項(xiàng)否決（部分缺還是全部缺？） 答：全部缺的情況下單項(xiàng)否決，部分缺按缺項(xiàng)扣分。,說明,問題3.輸血、血制品使用：反復(fù)多次輸血應(yīng)具體規(guī)定，間隔多長時(shí)間再次輸血需要復(fù)查輸血前全套？輸血制品如白蛋白、丙種球蛋白是否需要書寫輸注經(jīng)過，若需要寫，那么治療上需要連續(xù)輸注一周，是每天寫還是最后寫。 答：輸血前全套檢查應(yīng)理解為一次住院應(yīng)至少有一次輸血前檢查。輸血液制品需要在每次輸注完畢后在病程中記錄使用情況。,說明,問題4.多次輸血或血制品需每次知情同意簽字，還是簽一次即可，不同的輸注成分需各自簽，還是可以在第一次知情同意簽字時(shí)加注類似“本次住院期間若病情需要輸注其他血液成分或血制品不另行告知”字樣即可？ 答：多次輸血或同一或不同的血液制品有一次知情同意書即可，建議在同意書中加注說明應(yīng)病情需要住院期間需多次輸血。,知情同意書,1.非患者本人簽署的醫(yī)療文書，須由患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。 2.非手術(shù)患者72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。由于診斷未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情告知記錄。,1.非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項(xiàng)否決，授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失；授權(quán)書不規(guī)范酌扣0.52分。 2.缺知情告知記錄單項(xiàng)否決；記錄不規(guī)范或缺陷，扣0.5分/處。,知情同意書,3.知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案（說明主要缺點(diǎn)，利于知情選擇）。入院后診斷治療與病情有重大變化，應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危（重）者要及時(shí)發(fā)病危（重）通知，要有患方的簽字及時(shí)間。,缺相應(yīng)的知情同意書、無病危（重）通知單項(xiàng)否決； 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情同意書缺醫(yī)療替代方案和說明扣2分；未有選擇性說明扣1分； 上述知情同意內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。,知情同意書,4.自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或代理人簽署意見并簽字，患方拒絕簽字的要說明原因。,缺知情同意單項(xiàng)否決；內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處，患方拒絕簽字未說明原因扣1分/處。,說明, 重復(fù)同一操作如病人無因病情等因素增加風(fēng)險(xiǎn)的可不再重,復(fù)告知簽字。應(yīng)在知情同意書上明確今后可能反復(fù)操作， 無特殊情況不再另行簽字。未注明的在病程記錄中簡單說 明，并請(qǐng)患方簽字。, 知情同意書患方未簽字或重大缺陷導(dǎo)致無效的視同缺失。 關(guān)于替代方案：如確實(shí)無，可注明“無替代方案”。,說明,問題4.自動(dòng)出院或放棄搶救以往是在病程錄中告知簽字，是否一定要另外再填知情告知書？ 答：病程記錄中告知簽字符合知情同意要求的，無需另行填寫知情告知書。一般建議將知情告知書等文書與一般病情記錄文書分開，以便病歷打印管理。 問題5. 授權(quán)書重大缺陷可進(jìn)一步補(bǔ)充說明情況。 答：授權(quán)書重大缺陷即可能導(dǎo)致授權(quán)無效的情形，如：授權(quán)人未簽字、同一筆跡等。,會(huì)診記錄,1.普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)。 2.申請(qǐng)會(huì)診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽字等。,1.急會(huì)診1次未按時(shí)扣2分，普通會(huì)診未按時(shí)完成1次扣1分。 2.會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/處。,會(huì)診記錄,3.會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽字，外院醫(yī)師會(huì)診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等。 4.病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。,3.會(huì)診記錄內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/處；院外會(huì)診記錄不符合規(guī)定扣0.5分/處。 4.病程記錄中未記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。,住院期間輔助檢查,1.住院48小時(shí)以上，有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果； 2.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，微創(chuàng)、?？剖中g(shù)等可視病情而定）。 3.檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等完整無遺漏，整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。,1.各輔助檢查單不規(guī)范，缺血或尿常規(guī)扣1分/項(xiàng)。 2.一般檢查，有醫(yī)囑缺報(bào)告單且病程錄中無說明，扣1分/次。 3.對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報(bào)告缺失單項(xiàng)否決。,醫(yī)囑單,1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。 2.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間，并有醫(yī)師簽名。（使用工號(hào)密碼管理的醫(yī)囑系統(tǒng)無需手工簽名。）,1.書寫不清不能辨明內(nèi)容，或出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容的扣1分。 2.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范，扣0.5分/處；補(bǔ)記醫(yī)囑未予說明的扣1分/次。,八、醫(yī) 囑 強(qiáng)調(diào)：,1，醫(yī)囑不準(zhǔn)代簽名 2，醫(yī)囑不得涂改，需取消時(shí)，應(yīng)用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個(gè)字后重疊書寫“取消”字樣，并簽名及注明日期、時(shí)間。 3，書寫要規(guī)范。如：頭孢他定 2.