結(jié)核病診斷治療.ppt

結(jié)核病診斷和治療,內(nèi)容,一、發(fā)現(xiàn)對象和方式 二、接診和診斷程序 三、肺結(jié)核疫情報告 四、肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤 五、涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查 六、免費檢查和激勵補助 七、肺結(jié)核患者病案記錄，聯(lián)系卡及登記本 八、流動人口、耐藥、TB/HIV 雙重感染患者發(fā)現(xiàn) 九、抗結(jié)核治療,一、發(fā)現(xiàn)對象和方式,（一）肺結(jié)核可疑癥狀者,1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。 2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。 新版指南同舊版指南相比縮短了咳嗽、咳痰等癥狀的時間，由原來的3周縮短到2周。同時也強調(diào)了肺結(jié)核的其他常見癥狀。,（二）發(fā)現(xiàn)對象,活動性肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的對象，其中痰涂片陽性的肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的主要對象。 同舊版指南相比，強調(diào)的發(fā)現(xiàn)對象是所有活動性肺結(jié)核患者。,（三）發(fā)現(xiàn)方式,肺結(jié)核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式有： 因癥就診 轉(zhuǎn)診 追蹤 因癥推薦（集中推薦、日常推薦） 接觸者檢查 健康檢查（高發(fā)人群、重點人群） 其他（如流行病學(xué)調(diào)查） 同舊版指南相比，增加了患者追蹤方式。,二、接診和診斷程序,（一）初診問診,對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區(qū)登記和治療； 對推薦或轉(zhuǎn)診患者：診療經(jīng)過、診斷結(jié)果和治療情況，并保存其推薦/轉(zhuǎn)診單； 已在其他地區(qū)登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉(zhuǎn)入信息，若無轉(zhuǎn)入信息，與首次登記治療單位聯(lián)系。 同舊版指南相比，強調(diào)對流動人口結(jié)核病人的管理,（一）初診問診,了解是因癥就診？ 轉(zhuǎn)診？ 追蹤？ 因癥推薦？ 接觸者檢查？ 健康體檢 ？ 其他？,（一）初診問診,一般情況（病歷首頁上的內(nèi)容）： 姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號、民族、現(xiàn)住址、戶籍住址、已在本轄區(qū)居住的時間、工作單位、電話、家庭年收入、聯(lián)系人姓名、電話（1、2）,初診問病史,現(xiàn)病史：本次就診癥狀、出現(xiàn)和持續(xù)時間、診治經(jīng)過。 既往史：結(jié)核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。HIV患者是否已抗病毒治療。 個人史：接觸史（職業(yè)、傳染?。⒉涣际群?。 婚姻、月經(jīng)史：注意末次月經(jīng)時間 家族史：注意遺傳、傳染病、腫瘤病史,（二）體格檢查,一般情況（P、R、BP、T、體重）、胸（胸廓、肺、心）、 腹（肝、腎）等 檢查：望、觸、叩、聽 其他檢查：如淋巴結(jié)、杵狀指、皮膚、必要（有助于鑒別）的陽性或陰性體征 注意：按系統(tǒng)順序書寫,（三）輔助檢查,痰涂片 痰培養(yǎng)、藥敏試驗 影像學(xué) PPD試驗 血常規(guī)、尿常規(guī) 抗結(jié)核抗體、HIV、CD4 病理學(xué)檢查 心電圖,（四）填寫初診患者登記本,凡初次就診的患者（包括轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)入患者）要在“初診患者登記本”上登記。 “初診患者登記本”由縣（區(qū)）結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)療單位接診人員填寫。 新指南引入了“定點醫(yī)院”概念。,舊版: 病人登記本,初診患者登記本,（五）痰涂片顯微鏡檢查,查痰對象、送痰要求及痰標(biāo)本要求同舊版指南 鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點的陽性玻片要由當(dāng)?shù)乜h級結(jié)防機構(gòu)復(fù)核。 （四）痰分枝桿菌培養(yǎng) 臨床表現(xiàn)或X線檢查懷疑肺結(jié)核，但直接涂片檢查結(jié)果為陰性的患者，有條件的地區(qū)可以開展痰分枝桿菌培養(yǎng)，進一步明確診斷。,咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰等肺結(jié)核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查。 對醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診者，如有2周以內(nèi)胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。 成年人拍胸部正位片一張。 014歲兒童有肺結(jié)核可疑癥狀者、結(jié)核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張。 同舊指南相比：去掉了胸透檢查，明確了2周內(nèi)的新拍胸片為借片的時限、兒童拍胸片規(guī)定。,（六）胸部影像學(xué)檢查,（七）已確診活動性肺結(jié)核檢查,治療前檢查 除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結(jié)核還需進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。 治療期間及治療結(jié)束時檢查 初治肺結(jié)核2、5、6月，復(fù)治涂陽肺結(jié)核2、5、8月痰涂片隨訪檢查; 治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭油、肝區(qū)疼痛等肝臟損傷癥狀以及其他不良反應(yīng)者，進行肝功能等相應(yīng)檢查; 治療后1月查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖各1次觀察不良反應(yīng)，治療結(jié)束進行X線胸片以幫助判定治療效果。,（八）014歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查,結(jié)核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標(biāo)本；不能配合的可考慮如：咽拭子、胃液等方式獲取標(biāo)本；涂片結(jié)果陰性患者，有條件的地區(qū)可以開展結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)； 結(jié)核菌素試驗：所有014歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應(yīng)進行結(jié)核菌素試驗。 影像學(xué)檢查：涂片陽性或結(jié)核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張；涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結(jié)核菌素試驗一般陽性或陰性肺結(jié)核可疑癥狀者，先進行抗感染治療，抗感染治療癥狀不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張。,三、診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類,1、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 2882008） 確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。 （1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例： 痰涂片檢查陽性即涂陽肺結(jié)核； 痰涂片陰性但結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性即僅培陽肺結(jié)核； 肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。,凡符合下列三項之一者為確診病例之一涂陽肺結(jié)核病例： 2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性； 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)； 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加 1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。,凡同時符合下列二項者為確診病例之二僅培陽肺結(jié)核病例： 痰涂片陰性； 肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。,結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)-4,（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）： 胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結(jié)核可疑癥狀； 胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變和5個單位結(jié)核菌素(PPD)試驗強陽性； 胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變和抗結(jié)核抗體檢查陽性； 胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變及肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變者； 疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。,注：活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)概念,符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)未痰檢肺結(jié)核病患者，納入涂陰肺結(jié)核治療管理；胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學(xué)表現(xiàn)相符。,（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例： 5歲以下兒童： 有肺結(jié)核可疑癥狀及與涂陽肺結(jié)核密切接觸史； 或有肺結(jié)核可疑癥狀及5單位結(jié)核菌素試驗強陽性。 胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。,2、結(jié)核病分類,按照2001年衛(wèi)生部行標(biāo)，結(jié)核病分為以下五類： 原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為） 血行播散性肺結(jié)核（簡寫為） 繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為） 結(jié)核性胸膜炎（簡寫為） 其他肺外結(jié)核（簡寫為） 說明：氣管支氣管結(jié)核按型肺結(jié)核進行分類。,3、病歷記錄格式,按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如： 原發(fā)性肺結(jié)核 右中 涂（-），初治 繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上 涂（+），復(fù)治 原發(fā)性肺結(jié)核 左中 （無痰） 初治 繼發(fā)性肺結(jié)核 右上 （未查） 初治 結(jié)核性胸膜炎 左側(cè) 涂（-）培（-）初治 可用簡寫，如 上o/上 涂（+），復(fù)治,血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存?。ㄈ缥巍⑻悄虿〉龋?，手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成型術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順序?qū)憽?（二）涂陰肺結(jié)核診斷要點,必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會確認(rèn)； 對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療 診斷性抗炎治療 診斷性抗結(jié)核治療 可暫不登記到結(jié)核病人登記本中。 經(jīng)各級各類綜合醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來到位和追蹤到位的“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者”，需按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)進行檢查和定診。,（三）診斷性抗感染治療,適應(yīng)癥： （1）起病較急，有明顯的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血象檢查有白細胞增多、中性粒細胞占優(yōu)勢及/或核左移； （2）肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉為主； （3）肺內(nèi)空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內(nèi)有液平，且無糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾病。,注意事項：,（1）經(jīng)驗治療 在未獲病原學(xué)證據(jù)前，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實驗室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療； 可按社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌選用-內(nèi)酰胺類、新大環(huán)內(nèi)酯類進行抗感染治療，一般治療2周； 不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。,（2）根據(jù)感染病原和藥敏結(jié)果治療 在得到感染病原和藥敏結(jié)果后，應(yīng)參考先前的治療效果，繼續(xù)應(yīng)用或換用敏感藥物。 （3）抗感染用藥注意事項 選藥要有明確的指針,不僅要有適應(yīng)證,還要詳細詢問其他病史及藥物過敏史，以排除禁忌癥； 要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯(lián)合用藥時要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應(yīng)。,（四）診斷性抗結(jié)核治療,適應(yīng)癥： （1）臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化及其他檢查結(jié)果證明有活動性病變者； （2）診斷性抗感染治療無效及/或其他檢查基本上可除外非結(jié)核感染性疾??； （3）具有并發(fā)活動性肺外結(jié)核病的證據(jù)； （4）對診斷性抗結(jié)核治療無禁忌癥。,注意事項：,（1）推薦使用初治活動性肺結(jié)核治療方案，治療1-2月； （2）化療方案中最好不含對其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導(dǎo)作出錯誤結(jié)論； （3）診斷性治療期間進行動態(tài)觀察，包括不良反應(yīng)等； （4）治療過程中繼續(xù)尋找診斷證據(jù)，除外其他可能性疾??； （5）對診斷性抗結(jié)核治療的結(jié)果判定宜客觀、全面綜合分析。,（五）結(jié)核性胸膜炎診斷要點,1、胸水查到結(jié)核菌或胸膜活檢病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變可確診 2、臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液 3、具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時符合以下輔助指標(biāo)中一項及以上者可診斷結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎： 結(jié)核菌素（PPD,5）皮膚試驗反應(yīng)15mm 血清抗結(jié)核抗體陽性 肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變 胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變,年齡15歲肺結(jié)核患者檢查及診斷流程,（六）耐多藥肺結(jié)核診斷 耐多藥肺結(jié)核是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。 耐多藥肺結(jié)核可疑者包括： 1. 慢性患者（經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結(jié)核患者） 2. 與耐多藥肺結(jié)核病患者有密切接觸史的涂陽患者 3. 復(fù)治涂陽患者（包括復(fù)治失敗患者） 4. 治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等,篩查：是對痰培養(yǎng)陽性患者的培養(yǎng)物進行菌種鑒定和結(jié)核分枝桿菌藥物敏感試驗。 確診：經(jīng)地市級專家技術(shù)診斷小組討論確診，制訂治療方案，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化療方案。特殊情況可用個體化方案，至少包括4種有效藥物。 管理：必須是全程直面下督導(dǎo)治療。,（七）艾滋病合并結(jié)核病患者的診斷 1. 在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者 艾滋病防治機構(gòu)應(yīng)通過問診，對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常規(guī)進行結(jié)核病可疑癥狀問卷篩查； 篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者應(yīng)進一步接受結(jié)核病診斷檢查（胸片、痰檢、PPD試驗），并明確診斷。 有條件的單位應(yīng)對痰涂片檢查陰性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者進行痰培養(yǎng)檢查，且最好采用液體培養(yǎng)。,2在結(jié)核患病者中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者 在艾滋病高流行地區(qū)，應(yīng)動員新登記的結(jié)核患者接受免費HIV抗體檢測，并作為常規(guī)檢測項目。HIV抗體檢測實驗室將按照全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范進行檢測。 對HIV抗體檢測結(jié)果為陰性的結(jié)核患者，結(jié)防機構(gòu)工作人員應(yīng)在患者復(fù)診時告知其HIV抗體檢測結(jié)果，并提供檢測后咨詢； 對HIV抗體檢測結(jié)果為陽性的結(jié)核患者，結(jié)防機構(gòu)工作人員應(yīng)立即聯(lián)系患者復(fù)診，并安排艾滋病自愿咨詢檢測門診的咨詢員向患者提供檢測后咨詢。,四、肺結(jié)核患者 病案記錄，聯(lián)系卡及登記本,（一）病案記錄 對登記治療的活動性肺結(jié)核患者、結(jié)核性胸膜炎患者和其他肺外結(jié)核的患者，應(yīng)按本指南肺結(jié)核患者病案記錄的內(nèi)容和要求進行病案記錄； 對只報告而未在結(jié)防機構(gòu)進行治療管理的肺外結(jié)核，只填寫病案首頁的主要內(nèi)容，包括姓名、性別、出生日期、職業(yè)、登記號、身份證號、民族和現(xiàn)住址等。,病案記錄的書寫要求： 1、及時、真實、詳細、不應(yīng)有空項 2、復(fù)診記錄：患者每次就診均應(yīng)有病程記錄：就診日期、上次就診至本次就診情況（用藥情況？ 不良反應(yīng)？停藥原因？癥狀改善？病情變化？化驗檢查結(jié)果？取藥？）、必要的體格檢查、診斷、處理意見、醫(yī)師簽全名 3、化驗單應(yīng)按時間順序粘貼，異?；灲Y(jié)果，在化驗單左上用紅筆標(biāo)注：檢查日期、異常結(jié)果，如：2008年10月5日痰涂片3+,注 意,病歷是最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，反應(yīng)了患者的病情，體現(xiàn)了專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，為醫(yī)療、科研教學(xué)提供依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量控制的依據(jù)，是法律證據(jù)之一，是支付醫(yī)療費用的重要憑證。 對診斷、結(jié)核病的分類、用藥至關(guān)重要。 病歷書寫仍然是軟肋，應(yīng)實事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、高度負責(zé)的態(tài)度來完成。,（二）填寫聯(lián)系卡,患者姓名： 行政區(qū)劃代碼+登記號： 登記單位（結(jié)防機構(gòu)）： 登記單位地址： 聯(lián)系人： 電 話： 戶籍所在地結(jié)防機構(gòu)地址： 電話：,（二）聯(lián)系卡的填寫-2,（三）結(jié)核病登記本,結(jié) 核 病 患 者 登 記 本 -2,結(jié) 核 病 患 者 登 記 本 -3,結(jié) 核 病 患 者 登 記 本 -4,第四章 肺結(jié)核的化學(xué)治療,中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南培訓(xùn),治療對象 治療方式 藥物種類、劑量、用法、不良反應(yīng) 化療方案,治療對象（同02版）,凡確診為活動性肺結(jié)核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性患者是化療的主要對象，尤以新涂陽患者為重點。,免費化療對象（有改變）,新 版 1、初治活動性肺結(jié)核患者。 2、復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者。,舊 版 1、初治涂陽病人。 2、重癥初治涂陰病人。 3、復(fù)治涂陽病人。,治療方式（同02版）,肺結(jié)核患者以不住院化療為主。 對少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可住院治療。 患者出院后應(yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院繼續(xù)實施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)束。,藥物種類（新加利福噴?。?08版 異煙肼 利福平 利福噴丁 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 鏈霉素,02版 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 鏈霉素,關(guān)于利福噴丁,利福噴丁(RFT)1976年由意大利研發(fā)，1987年引進中國。 優(yōu)勢:長效，不良反應(yīng)小于利福平 用法及用量:每周1次，每次600mg, 頓服 或每周2次，每次450mg,頓服 兒童用量酌減 制劑: 膠囊 0.15g(150mg) 片劑 0.15g(150mg),抗結(jié)核藥物不良反應(yīng),不良反應(yīng)處理原則 （基本同02版）,1、化療前，要了解既往病史及用藥史； 2、向患者說明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)； 3、口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹頓服，如患者對藥物耐受性較差，可由縣（區(qū)）結(jié)防機構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為飯后服用、睡前服用或分服。 4、輕微不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛等，可在醫(yī)生的觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。 5、如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時報告縣（區(qū)）結(jié)防機構(gòu)，并囑患者到結(jié)防機構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應(yīng)的藥物。但不得自行任意更改化療方案。 6、如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并囑患者到醫(yī)療機構(gòu)診治，同時按照藥品不良反應(yīng)報告規(guī)范進行報告。,化療方案（與02版不同）,新 版 初治活動性肺結(jié)核方案 復(fù)治涂陽肺結(jié)核方案 結(jié)核性胸膜炎方案 中斷治療或返回患者的治療 初治活動性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療 復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療,舊 版 初治涂陽方案 復(fù)治涂陽方案 初治涂陰方案 復(fù)治涂陰方案（08版已取消） 中斷治療或返回病人的治療 初治涂陽病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療 復(fù)治涂陽病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療 涂陰病人中斷