冠狀動脈造影及分析.ppt

選擇性冠狀動脈造影的 方法及診斷分析,廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所,導(dǎo)管總例數(shù),冠狀動脈及PTCA例數(shù),冠狀動脈造影術(shù)的設(shè)備,X線心血管造影機(jī) 高壓注射器 心電及壓力監(jiān)測系統(tǒng) 洗片機(jī)和電影放映機(jī) 其他造影器材,選擇性冠狀動脈造影方法,歷史： 1958年 Sones首先成功地進(jìn)行了選擇性冠狀動脈造影 1967年Judkins和Amplatz相繼采用經(jīng)股動脈穿刺進(jìn)行冠狀動脈造影 發(fā)展： 1、導(dǎo)管質(zhì)量的改良 2、X線心血管造影設(shè)備完善 3、新型非離子型造影劑的研究和應(yīng)用 意義： 冠狀動脈造影仍然“金指標(biāo)”，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方案的制訂提供依據(jù),適應(yīng)證,（一）診斷性冠狀動脈造影 （二）指導(dǎo)治療的冠狀動脈造影 1.擇期冠脈造影 2.急性心肌梗塞 （三）明確病因診斷的冠脈造影 （四）非冠脈疾患行大手術(shù)前的冠脈造影,正常冠狀動脈的 X線投影,（一）左冠狀動脈（LCA） 左冠狀動脈主干（LM） 稱為中間支 前降支（LAD）供應(yīng)前壁心肌的重要血管 對角支（Diagonal，D）供應(yīng)左心室前側(cè)壁心肌 室間隔支（Septal，S）供應(yīng)室間隔前2/3心肌 左回旋支（LCX）供應(yīng)左室側(cè)壁及部分下、后壁心肌 鈍緣支（OM） 左房支 房室溝支,正常冠狀動脈的 X線投影,（二）右冠狀動脈（ RCA） 右冠脈主干 圓錐支（Conus Branch， CB） 竇房結(jié)支（Sinus Node，SN） 右室支（Right Ventricular， RV） 銳緣支（Acute Marginal, AM） 后降支（Posterior Descending, PD）供應(yīng)左室隔面心肌及室間隔后1/3 左室后側(cè)支（Posterolateral, PL） 房室結(jié)支（A-V Node, AVN）,冠狀動脈造影的投照體位,增強(qiáng)器沿身體橫軸移動的投影體位 前后位“AP”位，增強(qiáng)器在病人上方 右前斜位“RAO”位，增強(qiáng)器在病人右前方 左前斜位“LAO”位，增強(qiáng)器在病人左前方 左側(cè)位“LAT”位，增強(qiáng)器在病人左側(cè)方 增強(qiáng)器沿身體縱軸移位的投影體位 足頭位簡稱頭位、“Cranial”位，增強(qiáng)器在病人的頭側(cè) 頭足位簡稱足位、“Caudal”位，增強(qiáng)器在病人的足側(cè),冠脈造影常用的投影體位,冠脈造影常用的投影體位,我院冠脈造影的常規(guī)體位 左冠脈造影 ： RAO 30頭側(cè)成角 25（右肩位） RAO 30足側(cè)成角 25（肝位） LAO 45-60頭側(cè)成角 25（左肩位） LAO 45足側(cè)成角 25（蜘蛛位） AP頭側(cè)成角（正頭位） 必要時(shí)輔于LAT（左側(cè)位）、AP足側(cè)成角 右冠脈造影 ： LAO 45 RAO 30-45 必要時(shí)輔于頭、足側(cè)成角,正常左冠狀動脈 RAO+CRAN 顯示： LAD近、中、遠(yuǎn)、 D、S,正常左冠狀動脈 RAO +CAUD 顯示： LM、LAD近、 LCX近、中、遠(yuǎn)OM 、前三叉,正常左冠狀脈LAO +CRAN 顯示： LM、LAD近、 中 D、LAD/D LAD/LCX,正常左冠狀動脈 LAO +CAUD 顯示： LM、前三叉、 LCX近、中、 OM,正常左冠狀動脈 AP +CRAN 顯示： LAD近、中、遠(yuǎn) D、S、LAD/D,正常右冠狀動脈 LAO 顯示： RCA近、中、遠(yuǎn) 及分支,正常右冠狀動脈 RAO30 顯示： RCA中段 PD、PL,右冠狀動脈 LAO+CRAN 顯示： 后降支、 左室后側(cè)支,冠狀動脈及左心室造影結(jié)果 的分析及評價(jià),一、冠狀動脈分布的優(yōu)勢及變異 二、冠狀動脈病變的分析 三、左心室造影的分析,冠狀動脈分布的優(yōu)勢及變異,冠脈優(yōu)勢： 右優(yōu)勢型 左優(yōu)勢型 均衡型 歐美人群 80%為右優(yōu)勢型，10%為左優(yōu)勢型，10%為均衡型 中國人群 86.4%為右優(yōu)勢型，3.5%為左優(yōu)勢型， 10. 1%為均衡型,冠狀動脈右優(yōu)型,冠狀動脈均衡型,冠狀動脈左優(yōu)型,冠狀動脈解剖變異,冠狀動脈開口異常 冠狀動脈起源異常 冠狀動脈數(shù)目異常,右冠狀動脈高位開口,冠狀動脈開口異常 冠狀動脈高位開口 冠狀動脈低位開口,冠狀動脈起源異常,冠狀動脈主支起源異常： 旋支起源于右冠狀動脈或右冠竇 左冠狀動脈起源于無冠竇 左冠狀動脈起源于右冠竇 前降支起源于右冠狀動脈或右冠竇 右冠狀動脈起源于左冠竇 前降支和旋支同時(shí)起源于無冠竇 冠狀動脈起源于肺動脈 冠狀動脈分支起源異常： 右圓錐支起源于右冠竇 右冠右室前支起源于右冠竇,右冠狀動脈起源于左冠竇,左冠狀動脈主干 起源肺動脈,冠狀動脈數(shù)目異常,單一冠狀動脈極為罕見，約半數(shù)單冠狀動脈伴其它嚴(yán)重心臟畸形 真性單支冠狀動脈。起源于右或左 單支冠狀動脈發(fā)出類似兩條冠狀動脈的分支 單支冠狀動脈分布不典型，常常伴有其它心臟畸形 兩支冠狀動脈均存在，但其中之一開口閉塞，血液供應(yīng)通過側(cè)支由正常的冠狀動脈逆行灌注,單支冠狀動脈,單支冠狀動脈 起源于主動脈右后側(cè)壁,左冠脈（LAD）-肺動脈瘺,冠狀動脈病變的分析,冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷 冠狀動脈病變的形態(tài) 側(cè)支循環(huán)的分析 冠狀動脈造影中的一些特殊問題,冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷,冠狀動脈狹窄程度表示：直徑法、面積法，現(xiàn)國際上統(tǒng)一采用直徑法表示 以緊鄰狹窄段近端和遠(yuǎn)端的“正?！毖芏蝺?nèi)徑為100% 直徑減少1/2 50%狹窄 面積減少75% 直徑減少9/10 90%狹窄 面積減少99% 完全閉塞 100%狹窄 冠狀動脈病變大多為偏心性狹窄，在表示狹窄程度時(shí)應(yīng)以幾個(gè)體位的平均值綜合計(jì)算,冠狀動脈狹窄分級,0級 冠狀動脈正常 級 冠狀動脈輕度不規(guī)則，尚無局限性狹窄 級 有局限性狹窄，程度50，無血流異常改變 級 狹窄程度為75左右，可明顯影響冠脈的最大血流量，無側(cè)支循環(huán)形成 級 較嚴(yán)重冠脈狹窄，或呈不完全性閉塞，狹窄遠(yuǎn)端尚有流量顯著減少、流速緩慢的血流，有側(cè)支循環(huán)形成 級 完全性閉塞，狹窄的遠(yuǎn)段僅為側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的逆向性充盈,冠狀動脈病變的形態(tài),冠狀動脈狹窄或閉塞按受累情況可分為左主干病變，單支病變，雙支病變及三支病變 偏心性狹窄：病變位于血管的中線偏一側(cè) 向心性狹窄：在兩個(gè)互相垂直的角度投照時(shí)狹窄均位 于中線處 局限性狹窄：較局限的范圍內(nèi)的狹窄 彌漫性狹窄：較大范圍出現(xiàn)不規(guī)則狹窄 完全閉塞：完全閉塞的冠脈其遠(yuǎn)端血流完全中斷 腔內(nèi)充盈缺損：冠脈內(nèi)膜下粥樣斑塊隆起或內(nèi)膜下方出血、新鮮或陳舊的機(jī)化血栓形成 龕影：動脈粥樣硬化斑塊潰破形成潰瘍 冠脈血流異常,LAD近段99%狹窄向心性、局限性,彌漫性病變：狹窄、擴(kuò)張、 潰瘍、動脈瘤,LM狹窄，LAD開口閉塞、LCX彌漫性狹窄,偏心性病變,LAD近段完全閉塞,彌漫性病變：狹窄、潰瘍（龕影）、擴(kuò)張、閉塞,右冠狀動脈主干全程均見鈣化,血栓、栓塞性閉塞：PTCA復(fù)通后仍見充盈缺損,擴(kuò)張性病變：LAD、RCA主干擴(kuò)張,側(cè)支循環(huán)的分析,左冠狀動脈前降支嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑： 從右冠狀動脈獲得血供：前、后降支血管末梢間吻合；后降支與前降支通過間隔支吻合；雙側(cè)圓錐支間的吻合；銳緣支與前降支末梢間的吻合 通過鈍緣支與對角支或前降支末梢間的吻合獲得左回旋支的血液供應(yīng) 狹窄段兩端的室間隔支末梢間的血管吻合 對角支與前降支末梢血管之間的吻合,側(cè)支血管形成 RCA至LAD主干,側(cè)支血管形成：RCA分支至RCA主干遠(yuǎn)段 RCA分支至LAD主干,側(cè)支循環(huán)的分析,左回旋支嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑： 通過對角支與鈍緣支間血管的吻合，從而得到前降支的血液供應(yīng) 通過左回旋支之間的血管吻合，溝通病變遠(yuǎn)近端末梢血管 通過右冠狀動脈左室后支與鈍緣支末梢間溝通，從而獲得右冠狀動脈的血供,LAD（對角支、隔支、前降支） 側(cè)支至RCA、LCX,側(cè)支循環(huán)的分析,右冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑： 通過右冠狀動脈狹窄的遠(yuǎn)、近端血管的溝通形式 通過前降支參與供血的途徑：前、后室間隔支之間的吻合；對角支與右冠狀動脈的左室后支末梢之間溝通；前降支與銳緣支末梢之間的溝通 通過左冠狀動脈回旋支參與供血的途徑：左房回旋支與右冠狀動脈末梢分支血管在房室溝內(nèi)的溝通吻合；鈍緣支與右冠狀動脈的左室后支末梢血管之間溝通吻合,RCA閉塞，LAD、LCX分支至RCA末梢,側(cè)支循環(huán)的分級,0級：冠狀動脈造影無側(cè)支循環(huán) 級：顯示輕微側(cè)支循環(huán)形成，在造影過程中偶爾出現(xiàn)，且為小的血管顯影 級：狹窄或閉塞之遠(yuǎn)端血管為側(cè)支血管溝通充盈，顯影濃度淺淡，充盈時(shí)間顯示緩慢 級：嚴(yán)重堵塞或閉塞的遠(yuǎn)端血管被較發(fā)達(dá)的側(cè)支血管迅速充盈，其粗細(xì)及顯影密度與供血冠狀動脈相似,冠狀動脈造影中的一些特殊問題,左主干短或缺如 冠狀動脈主支完全閉塞 心肌橋 冠狀動脈開口部病變 冠狀動脈瘤和擴(kuò)張 血管縮短和重疊 冠狀動脈痙攣 動脈壁夾層,心肌橋：LAD中段,動脈瘤形成,痙攣：RCA近段,LCX主干自發(fā)夾層形成,左心室造影的分析,左室造影結(jié)果的觀察內(nèi)容 左心室大小 左室壁厚度 室壁運(yùn)動和節(jié)段運(yùn)動情況 二尖瓣返流情況 附壁血栓,左室運(yùn)動情況,左室壁分段 共分為七個(gè) 節(jié)段： 右前斜位 分5段：前基 底段 前側(cè)壁 心尖部 下壁 后基底段 左前斜位 分2段：室間 隔 后側(cè)壁 、和區(qū)一般由左前降支冠脈供血，及區(qū)一般由右冠狀動脈供血；區(qū)多由左旋支冠脈供血。,左心室造影 RAO30 1、前基底段 2、前側(cè)壁 3、心尖部 4、下壁 5、后基底段,1,2,4,5,3,室壁節(jié)段運(yùn)動異常分類,a.室壁運(yùn)動低下 指整個(gè)左室壁運(yùn)動普遍減弱 b.節(jié)段運(yùn)動減弱 某一節(jié)段或幾個(gè)節(jié)段運(yùn)動減弱，造成心室運(yùn)動的不均一性 c.節(jié)段無運(yùn)動 某一節(jié)段或幾個(gè)節(jié)段完全無收縮功能 d.反向收縮或矛盾運(yùn)動 提示室壁瘤形成 e.室壁運(yùn)動不同步,心肌普遍性 功能減弱,左心室造影：左心室腔擴(kuò)大 心尖部心肌及乳頭肌肥厚,射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF),射血分?jǐn)?shù)（EF）（舒張末期容積收縮末期容積）/舒張末期容積 正常左心室EF應(yīng)0.55，0.400.50為左心室功能輕度減弱，0.300.40為嚴(yán)重減弱，0.30多表示預(yù)后不良,室壁瘤,真性解剖室壁瘤 解剖室壁瘤心肌組織完全被纖維結(jié)締組織所代替，必須手術(shù)切除治療 功能性室壁瘤 功能性室壁瘤在纖維組織間夾雜有存活心肌，血運(yùn)重建后隨著心肌血流灌注的改善，心肌運(yùn)動功能可能改善 室壁瘤多數(shù)位于前側(cè)-心尖部。大約 50%瘤體內(nèi)有附壁血栓。另室壁瘤有時(shí)需與假性室壁瘤相鑒別,前壁、心尖 巨大室壁瘤,前壁、心尖及下壁巨大室壁瘤,下壁、心尖 血栓形成,室間隔穿孔 長軸斜