（精選課件）拓展《傷寒論》方臨床運用.ppt

拓展傷寒論方臨床運用途徑,1,傷寒論方，為外感熱病立法，然其兼說雜病者，亦復(fù)有之，而辨證論治，原理互通，故傷寒論之方，可兼療雜?。黄渲须s病之方，略加變化，亦可兼治傷寒(廣義)。此所以拓展其臨床運用之來由，一也。石壽棠謂“漢張?zhí)刂鴤粫?，立一百一十三方，三百九十七法，隨病之變遷用之，千變?nèi)f化。靈妙無窮，萬病皆當(dāng)仿之為法，不可僅作傷寒書讀也?！?“萬病”，言其多也。“仿之為法”，并非按圖索驥，謂其仿效、近似、以類相從，靈活變通之意也。是以一百一十三方，雖為傷寒而立，然不專治傷寒，更非僅治百十三證，醫(yī)者務(wù)須窮其理致。精于變化，觸類旁通，以少應(yīng)多。方得傷寒之奧妙。,2,其二，大論文詞古樸，示人以規(guī)矩，多顯而彰之；示人以靈活，則往往隱于幽微。所述證治，或主隨客省，客隨主略；或以方測證，以證求方；或評其病機(jī)，或明其證候，或定其治法，種種不一，因之探隱索微，條分縷析，或因其證，或假其方，或合其機(jī)理，乃可拓展其方治范圍。 其三，仲景以六經(jīng)立論。六經(jīng)者，經(jīng)絡(luò)臟腑之總稱也，而臟腑經(jīng)絡(luò)各有生理、病理特性，各踞其部位；經(jīng)絡(luò)根于臟腑，運行氣血陰陽，循其路徑，網(wǎng)絡(luò)全身，而為有機(jī)整體。故其病證，合之為六，且曰陰曰陽，分之則名目繁多。惟其如此，則論中治臟腑病證之方，?？梢谱鹘?jīng)絡(luò)病證之法；療經(jīng)絡(luò)病證之方，亦可易為臟腑病證之用。而調(diào)治臟腑經(jīng)絡(luò)，則氣血陰陽得以和平?；蛑荚跉庋庩枺г谂K腑經(jīng)絡(luò)，是以擴(kuò)大傷寒方之臨床運用，又可于整體恒動觀中加以揣摩。執(zhí)方治病，最為實際，拙文不求理論之高深，但求臨床之實驗，茲探討于下:,3,一、突出主證，參以病機(jī) 二、謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證侯 三、根據(jù)部位，參以病機(jī) 四、循其經(jīng)脈，參以病機(jī) 五、斟今酌古、靈活變通 六、厘定證候，重新認(rèn)識 七、復(fù)用經(jīng)方，便是新法 八、但師其法，不泥其方,4,一、突出主證，參以病機(jī),此言“主證”者，其義有二。一為某方所治之證候，就其典型而言，需脈證病機(jī)相合方可投劑，然則臨床所見，典型病例較少，而不典型者恒多。故有主證雖同，而病機(jī)難以絲絲入扣者。此時用方，但求病機(jī)大體相合，無寒熱虛實之徑庭，便可據(jù)證用方，故云“參以病機(jī)”。此說似乎不經(jīng)，然則仲景已開其先河，如梔子豉湯證，須見心煩懊憹之類，病機(jī)為熱擾胸膈，而在太陽篇則有發(fā)汗吐下后云云，在陽明篇則曰“陽明病若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上苔者，梔子豉湯主之”(221條宋版?zhèn)?，下?，“陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之”(228)；在厥陰篇則曰“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩，宜梔子豉湯”(375)， 試比較以上數(shù)條，皆同中有異，是同為梔子豉湯所主，而演變過程實不相同。,5,又如四逆湯證，多見于少陰、厥陰二篇，且不說此二篇之四逆湯證同中有異，即以六經(jīng)病證而論，除少陽篇無此證外，其余各篇皆有，而太陽自非陽明，陽明自異于三陰，何以均有此證?蓋不同疾病之發(fā)生發(fā)展演變，依一定條件，可出現(xiàn)相同之病理階段，階段既同，是必病機(jī)大體相同，于是投方則一，故不得謂其某方專治某病。以此而證之臨床，并非虛妄，如太陽、陽明病之汗多亡陽，熱利及肺熱毒盛之虛脫等，皆可投四逆湯類，待陽回再議清熱。前人有同書四逆、白虎二方，先后與服之驗案，今有四逆、參附注射液，用于多種外感熱病之相同階段(亡陽或脫)，更為簡捷，甚或有內(nèi)閉外脫之證，可同時使用清熱解毒(湯劑)、回陽固脫(注射液)者。以上是從階段而論，若以疾病而論，如太陰病“宜服四逆輩” (277)，而少陰病、厥陰病、“霍亂”，四逆湯為主方之一，此一方治多病之例也。,6,一、突出主證，參以病機(jī),更以筆者之醫(yī)案為證。如小陷胸湯原治“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者”(138)，為痰熱結(jié)胸之候，而患者劉某，女，36歲，以月經(jīng)50日未行為主訴。詢知多年經(jīng)水愆期，少腹劇痛，量多色暗而有瘀塊，漸致納食甚少，胃脘脹悶，按之則痛，苔白而粗糙，脈弦緩，顯系肝氣郁滯，下?lián)p沖任，上犯胃腑之象。觀此并非典型之小結(jié)胸病，然則胃脘脹悶，按之則痛，與小結(jié)胸同，而病機(jī)大體屬實，故以小陷胸湯為主方，隨證加減，期冀各奏其效:全瓜蔞10g,法夏10g,黃連6g,青木香10g,柴胡10g,丹參20g,制香附10g,炒川楝子10g,烏藥10g,枳實10g,煅瓦楞10g,炒神曲10g。七劑而經(jīng)水已下，少腹痛大有減輕，且胃脘和暢，飲食增進(jìn)，精神慧爽，此非求病機(jī)之大體相符而何?,7,一、突出主證，參以病機(jī),再如烏梅丸又主久利，按理而論，當(dāng)屬寒熱錯雜之久利，然臨床之久利，有寒熱不甚明顯者，亦可酌情用之。有鄧姓者，男，38歲，腹瀉三年，時發(fā)時愈，食葷尤甚，未曾根治，脈弦緩，苔白薄。正值壯年，勝任體力勞動，則非虛非寒；口和納健，腹痛甚輕，乃非熱非實，徑用烏梅10g，黃連10g，炒黃柏10g，炒川椒10g，細(xì)辛5g，干姜炭10g，黨參10g，附片10g，桂枝10g，焦楂炭10g。經(jīng)服二周，已不腹瀉，偶爾大便日行二次，為成形軟便，后以調(diào)理脾胃月余，一年未見復(fù)發(fā)。此方治寒熱不顯之慢性痢疾及長期低燒，而寒熱虛實難以分辨者，每獲滿意效果。,8,一、突出主證，參以病機(jī),“主證”之第二涵義，即某證候中之主要癥狀。惟其主癥出現(xiàn)，則可據(jù)以選方，論中已有明訓(xùn)。如“傷寒四、五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”(99)?！瓣柮鞑?，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”(229)。“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”(230)。以上三條， 皆非純屬柴胡證，惟其脅下硬滿之類主癥出現(xiàn)，選用其方，而有所增損，此即但見一證便是，不必悉具，筆者引伸其意云:主癥參以病機(jī)，非獨柴胡證不必悉具，其余諸證莫不皆然。蓋凡主癥，常為某一證侯之重心，病機(jī)之主腦，據(jù)此選方遣藥，用之多驗。,9,一、突出主證，參以病機(jī),如劉某，男，35歲，以右側(cè)腰脊、少腹痛為主訴，伴見胃中嘈雜，納呆，干噫食臭，頭昏，脈弱，舌苔白而粗糙。此例之主訴與生姜瀉心湯證無關(guān)，然則胃中嘈雜，納呆，干噫食臭，則為生姜瀉心湯之主癥，雖無腸鳴、下利，仍選用生姜瀉心湯為主方者，以其主癥突出故也。疏方如下：法夏10g，干姜5g，生姜6g，黃連6g，黃芩10g，黨參10g，神曲10g，柴胡10g，炒川楝10g，制香附10g，杜仲10g，續(xù)斷10g，五劑病愈。,10,二、謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證侯,謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證候而用傷寒方者，尤為多見，此為拓展傷寒方運用范圍之重要途徑。蓋以癥狀為表象，病機(jī)為實質(zhì)故也，有表象迥異而實質(zhì)相同者，故可異病同治，論中有吳茱萸湯，能治陽明寒嘔；少陰吐利，手足逆冷，煩燥欲死；厥陰頭痛、干嘔、吐涎沫三證，以其濁陰上逆下犯所同也。筆者常以此方略事加減，治療胞宮虛冷之痛經(jīng)證，療效亦佳。,11,二、謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證侯,如章某，24歲，月經(jīng)延期，經(jīng)來小腹冷痛，牽引陰部及兩股內(nèi)側(cè)，甚或全身惡寒，乳房脹痛，嘔逆難以進(jìn)食，一般須臥床數(shù)日，方可恢復(fù)。為書吳茱萸湯加減(炒吳茱萸10g，生姜12g，法夏10g，黨參10g，烏藥10g，郁金10g，玄胡10g)。囑每次行經(jīng)前數(shù)日服藥，經(jīng)停則止。治療五個周期，競使多年之痛經(jīng)痊愈。,12,二、謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證侯,又如麻黃連翹赤小豆湯，為治黃疸病之方，其病機(jī)為濕熱內(nèi)盛，熏蒸肝膽，兼以風(fēng)寒襲表。筆者曾治一人眼疾，引用此方，原屬臆測，不料療效非同一般。病者黃某，25歲，十日來雙目微紅而腫甚，不痛而癢甚，迎風(fēng)流淚，睫膜及瞼緣有細(xì)小水泡甚多，微寒微熱，無汗，不思飲食，小便黃，舌紅苔白膩，脈浮，曾用多種抗菌素眼藥及銀翹解毒片之類無效，分析其病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊，循肝膽經(jīng)脈上犯，且合外感之風(fēng)寒，投方于下:生麻黃10g，連翹10g，紅飯豆10g，生姜10g，甘草10g，桑皮10g，薏米30g，茯苓15g，刺蒺藜10g，谷精珠10g。服藥未及一周，而病證若失。因思前賢所言：醫(yī)者，意也，方者，仿也，寓意極為深刻，決非空泛之詞。筆者于臨床之際，分析病機(jī)之余，若有意會所至，則精心選用大論之方，每有收獲，此皆謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證候之例也。,13,二、謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證侯,又有某些疑難病證，西醫(yī)固有明確之診斷，而療效未能盡如人意，中醫(yī)之治法雖較豐富，而不能準(zhǔn)確稱其病名，為臨床計，可不論其病名，惟以病機(jī)是求，暫以病機(jī)稱其證侯，亦可借用論中之成法。如謝某，女，23歲，發(fā)育正常，形體修長。素來惡寒，手足冷，面部經(jīng)風(fēng)吹后便起紅色斑塊，數(shù)日后逐漸脫皮，初起未曾介意，以致逐漸加重，入院治療于冬季，雙頰可見散在之紅斑或紫斑，雙手有黃豆大之硬結(jié)數(shù)枚，無明顯壓痛，繼而皮膚發(fā)紅，水腫，有散在水腫性紅斑，并有少許水泡，痛癢不適。破潰后有深褐色之結(jié)痂，右大指有虹膜樣皮損，雙足病變與手略同，舌質(zhì)暗紅，苔白薄，脈細(xì)。西醫(yī)經(jīng)各項檢查，確診為“多型性紅斑”，曾用氯奎、維生素E、葡萄糖酸鈣等治療無效。,14,中醫(yī)診斷為貓眼病，其病機(jī)屬血虛寒凝，考諸經(jīng)方，惟當(dāng)歸四逆湯與之相合，而該條所述證候惟“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”(351)而已，故舍證候而求病機(jī)，處方如下:當(dāng)歸12g，赤白芍各12g，桂枝10g，細(xì)辛5g，生姜3片，大棗10枚，川木通12g，雞血藤10g，熟地12g，紅花3g，川芎10g，內(nèi)服。另用當(dāng)歸10g，肉桂10g，干姜10g，細(xì)辛6g，紅花10g，煎湯，乘熱熏洗。治療二十六天，癥狀消失，各項指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常而出院，迄今五年余，未見復(fù)發(fā)。筆者遇疑難病證，若用常法不效者，必求諸經(jīng)方，或偏方雜說，亦有釋疑解難之時，未知同道以為然否。,15,三、根據(jù)部位，參以病機(jī),此言部位，指體表部位而言，如胸脅、心下、腹、少腹、頭頸、項背等，一定部位之癥狀，每與相應(yīng)臟腑功能失調(diào)相關(guān)。然須別其寒熱虛實，故需參考病機(jī)，論中有關(guān)內(nèi)容十分豐富，勿庸贅述。茲就其靈活運用，略舉數(shù)則，以明根據(jù)部位，擴(kuò)大經(jīng)方運用范圍之意。 部位有泛稱者，有確指某部者，先以泛稱者言之，如白頭翁湯所治濕熱下利，其濕熱雖來自中焦，而所損傷者，卻在下焦之結(jié)腸，故有腹痛(小腹為甚)，里急后重等癥，以部位言，可泛稱下焦。由是聯(lián)想，下焦?jié)駸岫蟹橇〖舱?，可否使用白頭翁湯?初，筆者以為不妨試用，即令療效不佳， 亦無原則錯誤。,16,三、根據(jù)部位，參以病機(jī),蓋以帶下證，雖非大腸疾患，而常有小腹脹及陰部墜脹，與痢疾相似，且女陰與直腸、肛門毗鄰，未嘗不可一試，于是試用于濕熱帶下而陰癢者，不冀推理與實踐相符，而且證明無論滴蟲性、霉菌性或細(xì)菌性陰道炎(屬于濕熱陰癢者)，皆有療效。基本方為:白頭翁15g，黃連6g，炒黃柏10g，秦皮15g，苦參15g，蛇床子10g，兼胸脅脹悶者，加柴胡、郁金、枳實。兼中焦?jié)駸岚Y狀者，加蒼術(shù)、薏米之類，病重者，加敗醬草、忍冬藤。此方不僅內(nèi)服有效，而用藥液坐浴，效果仍佳。此對病情復(fù)雜者，尤有臨床意義。,17,三、根據(jù)部位，參以病機(jī),如病者胃痛屬寒，而兼濕熱帶下，兩相齟齬，處方困難，若胃痛處以內(nèi)服方，帶下處以坐浴方(于基本方中去黃連，加生大黃、明礬)，則可并行不悖，互奏其功。茲舉例如下:黃某，39歲，農(nóng)民，黃帶多年不愈，量多質(zhì)稠而臭，陰癢難忍，小腹墜脹，胃脘膨脹，飲食少進(jìn)，脈緩，舌紅苔白。處以基本方加蒼術(shù)、薏米，頭煎、二煎內(nèi)服，三煎坐浴，經(jīng)二周而病證解除。,18,三、根據(jù)部位，參以病機(jī),泛指部位尚有另一情形，如身疼痛之類，所屬病證及其機(jī)理十分復(fù)雜，僅就桂枝新加湯證舉其例，62條曰:“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！睔v來諸家皆曰太陽病之身痛，發(fā)汗則止；本證之身痛，汗后不休，為發(fā)汗太過，營氣不足所致。曾治一例身痛患者楊某，女，28歲，農(nóng)民。既無太陽病史，亦未服發(fā)汗藥，其身雖痛，然非痛無休止，詢其病情，乃一年前服西藥(藥名不詳)治療血吸蟲病，療程將近結(jié)束，便覺身痛，呈閃痛性質(zhì)，并有抽掣感，四肢尤甚，一處閃痛之后，迅速轉(zhuǎn)移他處，游走不定，移時緩解，旋復(fù)如故，痛苦不堪，不能參加勞動，脈弱，舌苔白，治療未斷，而病情逐漸加重。,19,三、根據(jù)部位，參以病機(jī),查閱前方，多是驅(qū)風(fēng)勝濕，辛燥之品，或為“消炎痛”之類，揆其機(jī)理，良由藥物毒性損傷營氣，經(jīng)脈失養(yǎng)所致，更兼久服辛燥，重傷營氣，故反加重，經(jīng)脈及其營陰，周身無所不至。因之，益氣養(yǎng)營，即所以和利經(jīng)脈，和利經(jīng)脈即所以治身痛，遂仿桂枝新加湯意，處方如下:桂枝10g，生白芍24g，炙草6g，生姜10g，黃芪15g，黨參15g，生地10g，當(dāng)歸10g，雞血藤15g，忍冬藤15g，川芎6g。服藥半月，身痛消失，可參加輕微勞動。,20,三、根據(jù)部位，參以病機(jī),確指部位者，如項背強幾幾，原屬太陽兼證，無汗者用葛根湯，有汗用桂枝加葛根湯，而有些病情，雖項背強幾幾，然無太陽表證，如落枕、頸椎病即是。筆者皆以其部位確定不移，凡無熱象者，均仿此而用，然在老年，無論體質(zhì)強弱，咸以桂枝加葛根湯為宜，療效尚稱滿意。吳某，男，43歲，患頸椎病及“肩周炎”二年余。項背強痛，難以俯仰及左右顧盼(第四、五頸椎骨質(zhì)增生)，右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，勉強活動則喀喀作響，無明顯寒熱證象，脈緩，苔薄白。處以桂枝加葛根湯為主:葛根10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大棗10g，炙甘草6g，黃芪15g，雞血藤20g，忍冬藤20g，當(dāng)歸10g，川芎10g，每日一付，連服一月，頸椎骨質(zhì)雖無改變，然項強及肩痛消失。此方對病證日久，陰血不足之上肢、項背疼痛，亦有療效。,21,四、循其經(jīng)脈，參以病機(jī),傷寒雖有專論經(jīng)脈病證之文，然為數(shù)極少，治法更未詳明，惟以經(jīng)脈內(nèi)屬臟腑，故經(jīng)脈循行部位之多種病證，皆可借鑒臟腑治法。若能辨證準(zhǔn)確，依法化裁，一般能收效明快，是于無法中求法，亦法外之法也，足以補充傷寒論之未備。如柴胡桂枝湯治太陽兼少陽病，見“發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”等，筆者以此方治療太、少經(jīng)脈為病，而無上述癥狀者多例，均有療效。如楊某，男，23歲，學(xué)生，左側(cè)頸連項部腫痛，運動不能自如，皮膚不紅(西醫(yī)診斷為左胸鎖乳頭肌炎)，余無不適，身體素來健康，考足少陽膽經(jīng)“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸”，足太陽膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦，還出別下項”?？梢娦劓i乳頭肌恰與二經(jīng)相連，患者體質(zhì)壯實，臟無他病，則柴胡桂枝湯用亦不妨，用此方約十日，頸部腫脹消失，亦不疼痛。,22,四、循其經(jīng)脈，參以病機(jī),循經(jīng)脈以療疾病，尚有以下情況，即病證原屬多種，而在同一條經(jīng)脈之不同部位出現(xiàn)癥狀。不論部位之高下，均可依臟腑之方，權(quán)衡而用，如足厥陰肝經(jīng)，繞陰器，過少腹，循胸脅，凡上述部位之疼痛， 硬結(jié)等，皆可用疏肝理氣法，以四逆散為主，隨證加減，此為循經(jīng)脈之法，亦為執(zhí)簡馭繁之法也，病例如下: 例一:淋巴結(jié)核，程某，男，9歲， 雙鎖骨上窩有腫硬之淋巴結(jié)二至三枚，大如拇指，小如蠶豆，壓痛明顯，低燒(體溫3738.5)三月不退，盜汗，納差，形體消瘦，用鏈霉素、雷米封無效，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療，初服青蒿鱉甲湯加減，一周而體溫正常，盜汗減少，考慮結(jié)核尚屬側(cè)部，為肝經(jīng)所主，乃肝氣兼痰郁結(jié)所致，故投下方以消結(jié)核:柴胡6g，白芍6g，枳實6g，炙草3g，夏枯草10g，浙貝6g，黃藥子、白藥子各6g， 制香附6g， 沙參6g，每日一劑，連續(xù)二月余，結(jié)核基本消失(或留綠豆至黃豆大小)。,23,四、循其經(jīng)脈，參以病機(jī),例二:乳腺增生病，季某，女，24歲， 左乳外上方有腫塊如鴨蛋大，邊緣較為整齊，活動，輕微壓痛，皮膚正常，經(jīng)穿刺作細(xì)胞學(xué)檢查，證實為乳腺增生，伴經(jīng)期少腹痛，余無不適，仍參加體力勞動，因思前人有乳房屬胃，乳頭屬肝之說，是肝經(jīng)亦主乳房部位，故投四逆散加郁金10g，制香附10g，浙貝10g，昆布10g，海藻10g，夏枯草15g，生牡蠣20g，黃藥子、白藥子各15g，連服三月余，腫塊消失。 例三:附件炎:陳某，女，45歲，十年前作輸卵管結(jié)扎術(shù)后而患右側(cè)附件炎，右少腹痛而墜脹，捫之，局部軟組織增厚，壓痛明顯，月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)期乳脹，少腹痛加劇，仍從肝經(jīng)論治，用四逆散加制香附10g，橘核10g，炒川楝10g，荔枝核10g，丹皮10g，丹參15g，紅花6g，桃仁6g。治療過程中略有加減，服藥二月余，癥狀消失，局部切診無異常發(fā)現(xiàn)。,24,四、循其經(jīng)脈，參以病機(jī),例四:闌尾炎手術(shù)感染化膿后，腸粘連，創(chuàng)口硬結(jié)。王某，男，38歲，六年前闌尾手術(shù)化膿，治愈后，經(jīng)常右少腹疼痛。近來因勞累過度，不惟疼痛再發(fā)，且創(chuàng)口疤痕明顯腫大，赤熱，質(zhì)硬，壓痛明顯，擬疏肝理氣，活血化瘀，兼清熱解毒為法，方用四逆散加檳榔片15g，當(dāng)歸10g，川芎6g，制香附10g，烏藥10g，知母10g，黃柏10g，敗醬草20g，薏米30g，服藥一周則疼痛大減，半月后腹痛消失，疤痕縮至原來大小。 考四逆散為疏肝理氣之祖方，若據(jù)傷寒論“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”(318)，則與上述病證極難相符；若據(jù)后世變化之方，如逍遙散、柴胡疏肝散之類，則名目繁多，難于記憶；若據(jù)經(jīng)脈臟腑之原理，組方之法則，病情之差異，而自為變化，必能拓展其運用范圍。,25,五、斟今酌古、靈活變通,傷寒論成書以來，凡一千七百多年，況上溯先秦，淵源有自，而學(xué)術(shù)發(fā)展，不無滄桑之變。有病名古今不一者，有方藥主證，所見不同者，以及有證無方，有方無證者，種種變遷，故須斟今酌古，靈活變通，有時亦能于臨床躑躅之際，而恍然有悟。如難經(jīng)五十七難有“泄凡有五”，“大瘕瀉者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”之說。而今已不用其名，張山雷竟斥之為“門外漢所羼入”。,26,五、斟今酌古、靈活變通,筆者曾治乙狀結(jié)腸冗長癥一例:程某，男，50歲，住院號42268。體態(tài)如常人，自訴腹脹與便秘相間，里急后重六年，曾多方治療無效而入院。腹脹以臍下為重，“時兼疼痛，不因排便而緩解，壓痛明顯。終日便意頻繁，登廁達(dá)五六次之多，每次約二十至三十分鐘。多為里急后重所苦，而不能排便。其中能排出少量大便者，僅為二至三次，糞質(zhì)稀溏，無惡臭及粘液，時或初硬后溏(即患者所稱之便秘)，便時牽引尾骨處疼痛，口味正常，腹中知饑，因排便困難及腹脹而控制飲食。小便清而量略少，脈緩，苔薄白。,27,五、斟今酌古、靈活變通,經(jīng)鋇劑灌腸攝片，證實為“乙狀結(jié)腸冗長癥”。初因?qū)徸C不確，以致方藥雜投。一月之后未獲寸功。因知病有疑難，不可以常法視之，觀其頻登廁，里急后重而多不能排便，況且似痢疾而無赤白，似瀉泄而窘迫異常，似便秘而實為初硬后溏，反復(fù)思考。覺與大瘕瀉相符，而病機(jī)則與肝郁氣滯，疏泄反常有關(guān)”?！爸畏ㄒ允韪谓庥魹橹?。復(fù)因便秘而尿量略少，故兼通陽化氣，以分利之，方用四逆散合五苓散化裁:柴胡12g，枳實15g，白芍15g，炙甘草6g，當(dāng)歸6g，茯苓30g，豬苓10g，焦術(shù)10g，肉桂末2g(沖服)，共服二十八劑，大便日行一次，成形軟便，諸證消失而出院?！?,28,五、斟今酌古、靈活變通,又治一例“皮肌炎”患者，徐某，女，24歲，住院號348470，半年前發(fā)病，初為發(fā)熱，關(guān)節(jié)游走性疼痛，全身散在紅疹，搔癢，曾服“強的松”之類，病情暫安，停藥則復(fù)發(fā)，且體溫更高(3940)，紅疹密集，布滿全身，奇癢微痛，并有脫屑樣改變，關(guān)節(jié)疼痛，門診以“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”及“發(fā)熱待查”收入病房，經(jīng)用清熱解毒祛風(fēng)等，治療三十三天，毫無效果，高熱弛張不退，請院內(nèi)外皮膚科會診，確診為皮肌炎。中醫(yī)診斷如何定其名稱？翻閱資料，覺與“赤白游”風(fēng)相似，“此證發(fā)于肌膚，游走不定，起如云片，浮腫焮熱，痛癢相兼，高累如粟，由脾肺燥熱，而兼表虛腠理不密，風(fēng)邪襲入，與熱相搏，化熱益盛而成，初俱宜荊防敗毒散疏解之” 其中“表虛腠理不密”云云，極有啟發(fā)性。,29,五、斟今酌古、靈活變通,據(jù)患者高燒前每有輕微惡寒，汗出較多(右側(cè)尤甚)，體溫雖高，而口不渴，脈浮數(shù)，舌淡苔白等，確為腠理不密，營衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)邪襲入之象，然則汗多而用荊防敗毒散，自不相宜，因而仿桂枝湯意，處方如下:桂枝10g，白芍10g，黃芪15g，當(dāng)歸10g，防風(fēng)6g，白蘚皮10g，丹皮10g，丹參15g，自服此方以來，體溫于數(shù)日內(nèi)降至正常，皮膚病變逐漸好轉(zhuǎn)，然后據(jù)證調(diào)理以為善后之法，以致血沉、血與尿之肌酸、肌酐等項指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常，住院93天痊愈，迄今十余年未曾復(fù)發(fā)，所生一子，健康，若非斟今酌古，誰料桂枝湯法，竟有如此功效。,30,六、厘定證候，重新認(rèn)識,傷寒雜病論雖為仲景手筆，而今之傷寒曾流散民間，私相授受，輾轉(zhuǎn)抄錄，復(fù)經(jīng)王叔和整理成冊，雖功績卓著，然不無錯漏之嫌，或因古文質(zhì)樸，義有未詳者，故對某些條文，或某方所主之病證，實有厘定之必要，厘定之法，可從考據(jù)入手，亦可從臨術(shù)實踐入手，往往厘定證候之日，便是拓展經(jīng)方運用之時，今從臨床實踐舉例如下: 如71條“太陽病發(fā)汗后若脈浮小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，此為太陽蓄水證，用五苓散化氣行水，勢所必然，然72條“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”，本條但曰煩渴，未及小便利否，歷來注家多將本條與71條對勘，謂本條省略了小便不利之主證，筆者每讀至此，常掩卷自忖，設(shè)果如注家之言，則本條與71條何異?似無并存之必要。,31,六、厘定證候，重新認(rèn)識,若本條即以煩渴為主證，又用五苓散主之，則渴從何來？是必膀胱氣化不行，津液偏滲于前，而能正常運行之津液減少，津少必渴。然而渴飲無度，必小便頻多，方能水津平衡，愚以為此即72條消渴之真諦。誠然臨床實際中，確有部分病例煩渴不止而小便頻多，究其成因，較為復(fù)雜，其中有津液運行失常而致者，用五苓散通陽化氣，從而津液運行復(fù)常，正合素問靈蘭秘典論:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”?？梢姲螂讱饣δ苷Ｅc否，其義有二:,32,六、厘定證候，重新認(rèn)識,首先膀胱所藏之津液，在氣化作用下，復(fù)歸津液運行之軌道，其濁者，排出體外，反此為病，見前71條所述之證。再者，膀胱所藏津液，其來源大致有:小腸泌別清濁，而滲入膀飲胱；飲入于胃，由脾上輸于肺，由肺而通調(diào)水道下輸膀胱；腎為水臟，對膀胱有供養(yǎng)和促進(jìn)作用，源流若是，而膀胱能藏與否，亦賴其氣化功能，若膀胱氣化不健，津液失藏，則必然小便頻多，而煩渴不止，“以五苓散復(fù)氣化之職，即所以能藏津液，惟其津液能藏，則渴止而水泉有所制約，素問脈要精微論曰:水泉不止者，是膀胱不藏也，令人群疑冰釋”。4,33,六、厘定證候，重新認(rèn)識,此論似乎不經(jīng)，然觀金匱要略腎氣丸既主虛勞小便不利，又主消渴，小便反多，飲一斗，溲一斗，證候相反，而溫腎化氣則一，是治在水臟。而五苓散既主小便不利，又主消渴小便頻多，是治在水腑，異曲同工，其妙無窮。有患者某，女，43歲，住院號40094，渴飲不止，日至萬余毫升，小便清長，日至五千余毫升，已排除糖尿病，中醫(yī)診斷為消渴，復(fù)因兼胃病多年，故投五苓散合茯苓甘草湯，治療三十三天，諸癥消失出院，隨訪未見復(fù)發(fā)。,34,六、厘定證候，重新認(rèn)識,又如152條“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。懸飲證而用十棗湯攻逐，自無異議?！氨斫庹撸丝晒ブ?，亦為臨床所證實，然則所兼表證為何性質(zhì)，筆者于1980年至1982年初，經(jīng)二十余例住院病者觀察，認(rèn)為非一般所謂風(fēng)寒、風(fēng)熱表證， 十分難以解除，分析患者發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛等，“為懸飲之表象，或外證”，病機(jī)為“飲阻胸膈，三焦失和，樞機(jī)不運，風(fēng)木漸欲化火”，宜“和解樞機(jī)，化飲散結(jié)，兼從陰分透邪之法”，方用柴胡桂枝干姜湯化裁。曾治一饒姓女，(住院號42642)，不惟懸飲之表象解除，而且未用攻逐之法，懸飲亦愈2，其后又以此法治療數(shù)例，仍有效果，可見厘定證候，或依原來之治法，或借石他山，是為經(jīng)方之運用，另辟蹊徑。,35,七、復(fù)用經(jīng)方，便是新法,經(jīng)方配伍，往往藥味較少，故功效較為單純，若病情相宜，運用得當(dāng)，每能效于桴鼓，因而有謂用經(jīng)方需按經(jīng)方之法，不得隨意變更者，誠然經(jīng)方之優(yōu)點，仍需繼承，對解決臨床問題仍有現(xiàn)實意義。然則經(jīng)方以至今日，時移世易、生態(tài)環(huán)境、氣候條件、社會因素、物質(zhì)生活、文化教育，無不有所變更，故人群之疾病，古今難以完全相同，此所以用經(jīng)方而需發(fā)展經(jīng)方之來由。筆者酷愛經(jīng)方，然不主張死守之，前文已有表露，今言復(fù)用經(jīng)方，便是新法者，正以經(jīng)方配伍謹(jǐn)嚴(yán)，功效單純，而予復(fù)用經(jīng)方，治療復(fù)雜之病，帶來有利條件，有時二方或三方相合而藥物不過十味左右，而適應(yīng)范疇，則不大相同。如前述四逆散合五苓散治療乙狀結(jié)腸冗長癥，五苓散合茯苓甘草湯治療消渴之類，是單一經(jīng)方難以為功者。,36,七、復(fù)用經(jīng)方，便是新法,至于復(fù)用之原則大體如下:1.上下病情歧異，2.臟腑病變不同，3.兼證明顯，4.表里寒熱不一，如此則選擇相應(yīng)之經(jīng)方復(fù)用。如桂麻各半湯、桂枝二越婢一湯、桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯之類，乃仲景示范在先，而柴胡陷胸湯、柴苓湯(即小柴胡湯合五苓散)之類，是后人所發(fā)揮，以此為鑒，則復(fù)用經(jīng)方必能變幻無窮，筆者常合小陷胸湯、大黃黃連瀉心湯、桔梗湯治療肺熱痰盛，兼陽明燥熱；小陷胸湯合梔子豉湯治肺熱胸痛；半夏瀉心湯合枳術(shù)湯治胃病心下痞硬而痛；五苓散合小半夏湯治寒飲吐瀉；真武湯合麻杏石甘湯，治下焦陽虛水泛，上焦痰熱之咳喘；真武湯合五苓散治慢性腎炎水腫，有尿毒癥者，并用大黃附子細(xì)辛湯灌腸等等，確能提高療效。,37,七、復(fù)用經(jīng)方，便是新法,筆者于病房工作期間，曾治慢性肺原性心臟病較多，其中有屬下焦陽虛，上焦痰熱者，見咳嗽痰多色黃，或白而粘稠，喘息不能平臥，紫紺，惡寒肢冷，小便短少。全身浮腫，心悸不安，脈虛數(shù)，或沉微，舌苔白等證，若清化痰熱，則益虛其真陽，若溫陽利水，則痰熱更重，施治頗為棘手，療效不佳。后以真武合麻杏甘石湯，雖難以根治其病，然則確能提高療效。如吳某，男，66歲，證候與上述略同，處方為:制附片10g，茯苓30g，白芍10g，焦術(shù)10g，干姜10g，麻黃10g，杏仁10g，甘草5g，黃芩30g，魚腥草30g，治療一月左右， 咳嗽稀少，活動則微喘，浮腫消失，緩解出院。猶須說明者，方中并無石膏，何謂麻杏甘石湯?蓋以石膏大寒而質(zhì)地沉凝，量少則無效，多則副作用明顯，故取輕清上浮之黃芩、魚腥草以代之，以為權(quán)變之法，黃芩雖重至30g，實踐證明并無毒副作用，何況病輕則減。,38,八、但師其法，不泥其方,對傷寒之運用，有更為超脫者，即但師其法，而不泥其方。仲景對此已有提示，如“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”（277），是說太陰虛寒證，根據(jù)病情輕重，可酌情使用理中、四逆類方，并未指明某方主之。又如“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”（259），說明對寒濕發(fā)黃，務(wù)在溫陽散寒除濕，其方可酌情選用，或自擬其方。再如“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”5，乃示溫化之法，而不定其方劑。以上為但師其法，而不泥其方藥。,39,八、但師其法，不泥其方,更有僅師六經(jīng)辨證之法，而不泥其具體治法方藥者，如“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實，津液自和，便自汗出愈”（