（精選課件）甲狀腺結(jié)節(jié)處理規(guī)范.ppt

甲狀腺結(jié)節(jié)處理規(guī)范,甲狀腺結(jié)節(jié),甲狀腺結(jié)節(jié)是指患者甲狀腺組織中出現(xiàn)數(shù)量、大小、形狀不一的結(jié)節(jié)，臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。不同病因?qū)е碌慕Y(jié)節(jié)性質(zhì)有所差異，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)可單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等多種甲狀腺疾病。,流行情況,甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的一種甲狀腺病癥，發(fā)病率逐年上升。流行情況依篩選方法和入選人群的不同而變化，目前常用篩選方法為物理檢查法和超聲檢查法，但結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率的高低受檢查者水平和經(jīng)驗的影響。流行病學(xué)調(diào)查顯示：碘充足地區(qū)觸診患病率女性5，男性1。也有報導(dǎo)成人可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為4-8%，尸檢病理學(xué)為50%。美國報道甲狀腺結(jié)節(jié)患病率最高的一項研究結(jié)果是應(yīng)用高清晰度超聲，在隨機選擇的人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達1967，女性和老年人群更為多見。,甲狀腺結(jié)節(jié)的病因,甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分為良性和惡性兩大類。良性甲狀腺結(jié)節(jié)包括：增生性甲狀腺腫（彌漫性和結(jié)節(jié)性）、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、局灶性甲狀腺炎等。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)包括分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌)、未分化甲狀腺癌和髓樣癌，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌極為罕見。,甲狀腺結(jié)節(jié)的表現(xiàn),甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的獨立病灶，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。有些望診可以看到、觸診時可以觸及，超聲檢查下可以發(fā)現(xiàn)這些病灶有區(qū)別于周邊的組織；另有些不可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，在超聲或其他可顯示解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)。但是超聲未能證實的甲狀腺結(jié)節(jié)，即便可以觸及，也不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。 未觸及的結(jié)節(jié)與相同大小的可以觸及結(jié)節(jié)的惡性概率相同。,甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理,甲狀腺結(jié)節(jié)需要評估的類別 :甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變約占95，惡性病變僅約占5（其中91是分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌占5，甲狀腺未分化癌僅占3）。目前比較一致的學(xué)術(shù)觀點是對甲狀腺結(jié)節(jié)直徑1cm和結(jié)節(jié)直徑1cm，但超聲檢查可疑癌征象、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌陽性家族史者進行評估與處理。單純甲狀腺結(jié)節(jié)1cm者只需612月超聲復(fù)查隨診即可。,甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估,一、病史和體格檢查是對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進行評估的最基本步驟。正確評估的要求是：詳細完整的病史采集、認真仔細地甲狀腺及鄰近淋巴結(jié)物理檢查。文獻報道， 通過經(jīng)驗醫(yī)生的體格檢查，可診斷60以上的甲狀腺癌。,病史和查體,病史和查體結(jié)果提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)可能性大的因素有： 1.年齡70歲有一個可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié).兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，20歲以下、70歲以上是甲狀腺癌的高發(fā)年齡；男性甲狀腺癌的發(fā)病率比女性高23倍。 2.接受過頭頸部或全身放射線照射史（腫瘤放療或為接受骨髓移植） 3.一級親屬患有甲狀腺癌 4.良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為質(zhì)軟、光滑、活動度良好；惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為質(zhì)硬、固定、無壓痛。 5.腫塊的大小：小于1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，除非有高度懷疑惡性的因素存在，否則可以密切觀察。,6.結(jié)節(jié)的個數(shù)：單個結(jié)節(jié)癌變的幾率比多個結(jié)節(jié)大；如果表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)，而且都不大，可以密切隨診。 7.結(jié)節(jié)生長快速 8.聲音嘶啞 9.聲帶麻痹 10.結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、固定。需要接受進一步評估與處理結(jié)節(jié)的質(zhì)地,二、甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室評估,1.包括甲狀腺功能、抗體。血清促甲狀腺激素（TSH）測定評估 結(jié)節(jié)直徑1 cm時：血清TSH低下，提示結(jié)節(jié)可能分泌甲狀腺激素，進一步行甲狀腺核素掃描，檢查結(jié)節(jié)是否具有自主分泌甲狀腺激素的功能，有功能的結(jié)節(jié)惡性的可能性極小，不必再行甲狀腺細針抽吸細胞學(xué)檢查（FNAC）。TSH正常行甲狀腺超聲檢查。TSH升高提示甲狀腺功能減退，需要進一步測定甲狀腺自身抗體或FNAC。一般認為甲狀腺功能亢進者甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生甲狀腺癌的機會很少。甲狀腺結(jié)節(jié)伴明確的或亞臨床甲亢常提示結(jié)節(jié)為良性。,2 .血清甲狀腺球蛋白（Tg）測定評估 血清Tg在多數(shù)甲狀腺疾病時均升高，診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性，不建議作為評估指標使用。甲狀腺球蛋白一般用于術(shù)后的隨診，以提示腫瘤是否復(fù)發(fā)。,3. 血清降鈣素測定評估 血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細胞增生和甲狀腺髓樣癌。未經(jīng)刺激情況下，血降鈣素100pg/mL，提示可能存在甲狀腺髓樣癌。,三、甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查評估,1、甲狀腺核素顯像 以往，甲狀腺核素顯像是評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最常采用的方法。放射性核素（131I、125I、99mTc）用于甲狀腺的動態(tài)或靜態(tài)顯像，可反應(yīng)甲狀腺及其結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和功能。依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取核素的多寡，劃分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。因為大多數(shù)良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌一樣吸收核素較少，成為所謂的“冷結(jié)節(jié)”，所以診斷價值不大。因此，甲狀腺核素顯像只對10左右的熱結(jié)節(jié)（甲狀腺自主高功能腺瘤）有診斷價值，對其余90的結(jié)節(jié)的診斷仍不能確定。,甲狀腺核素顯像：目前核素掃描已不列為甲狀腺結(jié)節(jié)評估的常規(guī)檢查項目，但是如果臨床考慮為甲狀腺功能結(jié)節(jié)或異位甲狀腺腫應(yīng)該優(yōu)先選擇甲狀腺核素掃描。核素掃描為熱結(jié)節(jié)基本可以除外惡性，冷結(jié)節(jié)者約20為惡性，80為良性。,2 、甲狀腺超聲檢查評估,（1）超聲檢查：甲狀腺超聲檢查不僅可以明確結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、囊性還是實性、結(jié)節(jié)邊緣清楚否、結(jié)節(jié)內(nèi)有無血管斑和微鈣化等，還可以間接提供甲狀腺惡性腫瘤的重要依據(jù)，如低回聲、血運豐富、微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、淋巴結(jié)腫大。目前，高分辨的超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查。其準確性與否取決于檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗。,癌性征象包括：結(jié)節(jié)微鈣化、實體結(jié)節(jié)的低回聲和結(jié)節(jié)內(nèi)豐富的血供。一般認為無回聲病灶和均質(zhì)性高回聲病灶癌變危險性低。但研究結(jié)果顯示，目前尚不能依據(jù)超聲檢查的結(jié)果很好的區(qū)別良、惡性病變。 超聲具有無創(chuàng)、迅速、客觀、價廉等特點，是ATA(美國甲狀腺協(xié)會)和ETA(歐洲甲狀腺協(xié)會)推薦的術(shù)前首選方法。,與良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷相關(guān)的超聲影像學(xué)特征包括數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、組成、回聲、鈣化、聲暈、血供和周邊淋巴結(jié)的變化。,惡性發(fā)生率高的影像：,單發(fā)多發(fā)； 低回聲等回聲或高回聲； 有聲暈無聲暈； 囊性成分少囊性成分多； 直徑1.0cm；邊界不清； 前后徑/橫徑1； 結(jié)節(jié)內(nèi)部血供豐富與周邊甲狀腺組織或中央豐富于周邊； “針尖樣”、“沙粒樣”的細小鈣化點，散在分布于病灶，常位于乳頭頂端，大部分2mm,后方聲影可有可無，若伴非彗星尾狀聲影強烈提示；,良性結(jié)節(jié)特征性表現(xiàn)：小的囊性結(jié)節(jié)內(nèi)有強回聲伴后方增強，即伴“彗星尾征”偽像的囊性結(jié)節(jié)。1cm的孤立或多發(fā)含液性小結(jié)節(jié)，內(nèi)部有或沒有強回聲點。含纖維分隔的多房性囊性、呈“蜂窩狀”圖像的結(jié)節(jié)。囊性為主的大結(jié)節(jié)。具有粗糙帶狀回聲的多個細小低回聲結(jié)節(jié)。良性鈣化常顯示為弧形狀或大顆粒，常伴后方聲影，以結(jié)節(jié)邊緣多見。,3 .FNAC檢查評估,甲狀腺細針抽吸細胞學(xué)檢查（FNAC）是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最準確、最經(jīng)濟的方法。FNAC結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果有90的符合率，僅有5的假陰性和5的假陽性率。符合率高低取決于穿刺操作者、細胞病理醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗。FNAC活檢結(jié)果分四類：惡性結(jié)節(jié)；疑似惡性結(jié)節(jié)；良性結(jié)節(jié)；標本取材不滿意。后一種情況需要在超聲引導(dǎo)下重復(fù)穿刺。,甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)評估,惡性危險與孤立結(jié)節(jié)相同。對存在2個以上直徑1cm結(jié)節(jié)時，對超聲有可疑癌征象的結(jié)節(jié)行FNAC；超聲無可疑癌征象，對最大結(jié)節(jié)行FNAC。TSH低于正常范圍，先行甲狀腺核素顯像，評估每個1cm結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)，對其中“冷結(jié)節(jié)”或“溫結(jié)節(jié)”，特別超聲有可疑癌征象者行FNAC。 綜上所述，以下情況提示需要手術(shù)：FNAC惡性結(jié)節(jié)；實體結(jié)節(jié)FNAC多次取材不滿意；FNAC疑似惡性結(jié)節(jié)；某些結(jié)節(jié)，特別是有囊樣變者，F(xiàn)NAC標本取材總不滿意；結(jié)節(jié)直徑2cm、堅硬。,CT或MRI,不僅可以判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置，同時也可進一步了解結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)（氣管、食管、喉、頸動脈鞘等）的毗鄰關(guān)系，另外，也可判斷頸部淋巴結(jié)的情況，費用相比B超昂貴，并且CT檢查可能接受一定的輻射。,甲狀腺癌的處理,目前一致觀點是行甲狀腺全切或近全切，術(shù)后給予放射碘去除殘余甲狀腺組織和甲狀腺激素抑制治療。,甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨診與處理,1隨診 間隔6-12月行超聲檢查，評價結(jié)節(jié)大小變化，結(jié)節(jié)增大（體積增加15或直徑增加20），重復(fù)行FNAC ，特別是超聲引導(dǎo)下FNAC，根據(jù)結(jié)果決定處理方法。 2治療 甲狀腺素對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的作用：低碘攝入地區(qū)，服左甲狀腺素(L-T4)且TSH被抑制，