凝血臨床意義.ppt

,凝血系統(tǒng)的臨床應用,1,正常生理凝血與抗凝血的動態(tài)平衡,2,凝血因子是參與血液凝固過程的各種蛋白質組分。它的生理作用是，在血管出血時被激活，和血小板粘連在一起并且補塞血管上的漏口。這個過程被稱為凝血。它們部分由肝生成?？梢詾橄愣顾厮种?。 為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)現(xiàn)的先后次序用羅馬數(shù)字編號， 有凝血因子，i等。,什么是凝血因子？,3,檢測項目及臨床意義,4,【一】凝血酶時間測定（prothrombin time PT）,（一）方法學溯源： 在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時間即凝血酶原時間。該實驗是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗。,5,6,（二）參考值及報告方式： PT：直接報告患者及正常對照的PT秒數(shù)。參考值為1114s，超過正常3s 為異常。 PTR：報告凝血酶原時間比值比值（PTR）。PTR=受檢值/正常值。 PA：百分活動度：由PT的標準曲線（凝血時間vs百分活動度）讀取。 PA為PT的相對值指標,其臨床意義基本同PT INR：國際標準化比值（INR）。INR= PTRISI ISI值為國際敏感度指數(shù)，由試劑廠商提供。ISI越高表示試劑的靈敏度越 低，ISI越接近于1試劑的靈敏度越高。 INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測。,濃度或者活性百分比 （對數(shù)）,7,【二】活化部分凝血活酶時間 （activated partial thromboplastin time,APTT）,(一)方法學 溯源： 37條件下，以白陶土激活因子和，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時間，即為活化部分凝血活酶時間，是內源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗。 （二）參考范圍：APTT (sec)：2745s,8,9,（三）臨床意義： 延長 受檢者的測定值較正常對照延長超過10s以上才有病理意義。 對內源凝血途徑因子（、）缺乏較敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出：C小于25%的輕型血友病。對凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見疾病為血友病。 在使用肝素治療時，多用APTT監(jiān)測藥物用量，一般以維持結果為基礎值的 2倍左右（1.53.0倍）為宜（75100s之間）。 血管性血友?。河捎诨颊遶WF缺乏，使F不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長 異常抗凝物質增多：長期輸注F可產生F抑制物，或患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長。 纖溶亢進：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進產生大量FDP，使APTT延長。,縮短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。,10,【三】纖維蛋白原凝結時間測定 （Fibrinogen coagulative time,FIB）,（一）方法學 溯源：纖維蛋白原測定（Clauss法）原理：凝血酶將可溶性的血漿蛋白纖維蛋白原轉化為不溶性的多聚體纖維蛋白。當凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時該反應決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對數(shù)坐標紙上畫點，凝血酶凝塊時間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形關系,11,12,（二）參考范圍：2-4g/L （三）臨床意義： Fbg減少見于：先天性低（無）纖維蛋白原血癥、嚴重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產兒、某些產科意外、惡性腫瘤等。 Fbg增高見于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動脈硬化、結締組織病、手術后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。,13,【四】凝血酶時間（thrombin time，TT）,原理： 受檢血漿中加入“標準化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時間。,14,（二）參考范圍：0-20s （三）臨床意義： 延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。 縮短：見于血標本有微小凝塊或鈣離子存在時。,15,D二聚體與FDP,D二聚體：纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解產生的一種特異性降解產物 FDP：纖溶亢進時產生的纖溶酶的作用下，纖維蛋白（原）被分解后產生的降解產物的總稱。 D二聚體：繼發(fā)性纖溶亢進 FDP：原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進,16,2019/10/27,17,獨特的美國FDA批準標志,FDA批準IL的DD產品可標有“排除診斷靜脈血栓性疾病”,18,正常人,靜脈血栓栓塞VTE 患者,DD濃度分布,19,假陽性（無VTE, DD高） 懷孕的病人 產后一周內 惡性腫瘤 外科手術一周內 年齡大于80歲 膿血癥 出血 急性心梗 膠原血管病 肝損傷,20,結論,陰性DD患者可以除外VTE，且無需影像學檢查，縮短診斷時間，減少診斷費用。 DD連續(xù)監(jiān)測有利于預防靜脈血栓疾病的復發(fā)以及監(jiān)測口服抗凝藥的使用時間。,21,纖溶活性判斷,FDP（-）和DD（-）： 若是定量分析則纖溶活性偏低，見于血栓性疾病。 FDP（+）和DD（+）： 繼發(fā)性纖溶活性亢進，見于DIC、溶栓治療。 FDP（+）和DD（-）： 視定量分析結果而定，見于肝病，具有一定纖溶活性的 健康人，原發(fā)性纖溶活性亢進等。 FDP（-）和DD（+）：FDP假陰性，DD假陽性。,22,【九】AT抗凝系統(tǒng),23,AT抗凝系統(tǒng),AT抗凝系統(tǒng)是抗凝血系統(tǒng)的一個重要的組成成分，是體內主要的凝血酶抑制物 對絲氨酸蛋白酶如：FIXa，F(xiàn)Xa，F(xiàn)XIa，F(xiàn)XIIa等有抑制作用 AT缺陷癥導致血栓形成，機制主要與抗凝活性和肝素結合能力降低有關。 AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血漿中2/3的凝血酶，肝素可使AT滅活凝血酶的作用增強10002000倍。,24,AT是肝素抗凝血過程的必需物質，當AT活性降低時，肝素的抗凝活性明顯降低或失去活性，所以在肝素的治療監(jiān)測中，必須了解AT的水平，以防不必要的且危險的大劑量的治療 AT活性為70%時，肝素作用約降低65% AT活性為50%時，肝素作用只有原來的1/5，應考慮補充AT,AT的臨床作用：,25,AT臨床應用價值,易栓癥診斷 肝素抗凝治療前AT水平評估 血栓及血栓前狀態(tài)風險性及預后評估AT，嚴重性，預后不好 DIC的病程監(jiān)測、療效判斷和預后評估 嚴重肝病、腎病綜合征病情判斷、預防血栓,26,血液科：血友病、血管性血友病 心內科：心梗、溶栓和抗凝治療 神經(jīng)內科：腦梗塞、溶栓治療 傳染科：重癥肝炎 外科：DVT、DIC、器官移植、FXIII缺乏(傷口不愈合),VK因子缺乏(肝膽疾病) 婦產科：DIC、反復流產、 骨科-血友病(骨關節(jié)病變)，易誤診,血栓與止血涉及臨床各科,27,1.靜脈血1:9枸櫞酸鈉抗凝劑全血，充分混勻。血液如發(fā)現(xiàn)凝固，應棄去不用。血量超過或不足10%以內為可用標本。,2.在運送中應避免劇烈振動和日光直射；一般要求自采血到測定不得超過4 h，不可久貯；如在室溫中貯存過久，第因子會破壞;另一方面，在4 貯存過久， 會導致第因子活化。實驗室在取得血樣后應盡快分離血漿并盡快測定。如不能完成試驗，（最好在-70，或者當貯存時間較短時，可以置于-20條件下），在實驗前將血漿于37下快速融化,3.血漿標本離心：3000 r/min離心10 min制備乏血小