精分癥概念及治療2014.3.2.ppt

精神分裂癥,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握精神分裂癥的概念 2、掌握精神分裂癥臨床表現(xiàn) 3、了解精神分裂癥各型特點(diǎn) 4、了解精神分裂癥的規(guī)范化治療過程,魯迅作品,主人公他處處時(shí)時(shí)都在懷疑他人，不論是自家的大哥還是窮人，甚至原來根本與他不相識(shí)的，或是單人獨(dú)個(gè)，或是合伙相聚，都在設(shè)法變換手段，立下名目，想出理由，或明或暗要加害于他，把他吃掉（被害妄想） 由于心理紊亂而產(chǎn)生的興奮多動(dòng)、思維奔逸、聯(lián)想廣泛、惶惑多疑等特有的意識(shí)、思想和行為。,狂人日記 白光 長(zhǎng)明燈 閏土,書中講的是陳士成雙鬢已斑白卻仍屢屢落第,連秀才都不曾中,于是精神出現(xiàn)異常,聽到奇怪的呼喚聲(其實(shí)不存在),于是就在這種折磨下自殺于河中。 幻聽和幻視：幻聽“左彎右彎”的聲音的招示，幻視雞群的譏笑，骷髏的嘲笑，前程的倒塌，特別是把月光投下的白光，看作是冥冥中對(duì)他的指引,魯迅作品,狂人日記 白光 長(zhǎng)明燈 閏土,主人公情緒反應(yīng)膚淺，思想簡(jiǎn)單，行為刻板，活動(dòng)也稀少，基本上沒有幻想,狂人日記 白光 長(zhǎng)明燈 閏土,魯迅作品,與少年時(shí)代對(duì)比，中年閏土的灰黃而皺紋很深的臉以及松樹皮似的手只反應(yīng)出他肉體上所受的折磨，更重要的是在精神上；不但是那樣遲緩的動(dòng)作，“凄涼的神情”，特別是整個(gè)軀干和肢體，會(huì)多時(shí)都“全然不動(dòng)，彷佛石像一般”，而且竟“動(dòng)著嘴唇，卻沒有做聲”,魯迅作品,狂人日記 白光 長(zhǎng)明燈 閏土,一、概念,一組病因未明的常見精神疾病 以精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)為特征，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙，通常無意識(shí)和智能改變 多起病于青壯年，常緩慢起病、病程遷延，部分病人有慢性化傾向或發(fā)展為精神衰退,概念的分析,何謂“分裂” 精神活動(dòng)本身的不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為統(tǒng)一性和完整性受損 精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為脫離現(xiàn)實(shí) 診斷的目的就在于尋找這些不協(xié)調(diào),分裂含義：,正常,知,情,意,知,情,意,個(gè)體,環(huán)境,個(gè)體,環(huán)境,分裂,二、精神分裂癥的癥狀變遷 （引自csernansky, 2002）,-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10,診斷時(shí)間 (年),癥狀嚴(yán)重程度,精神病性癥狀,陰性癥狀,認(rèn)知缺陷,前驅(qū)階段 （陰性癥狀為主）,發(fā)展階段,后期階段,三、危害,患病率高： 世界：成人終身患病率1% 中國(guó)：6.55， 50%試圖自殺，10%死于自殺 住院率高：專科醫(yī)院占2/3以上 發(fā)病年齡早，勞動(dòng)力損害嚴(yán)重： 20歲，多在16-35歲發(fā)病 （ 80%）,復(fù)發(fā)率高：復(fù)發(fā)率80% 致殘率高：精神殘疾 對(duì)家庭及社會(huì)危害大： 約1000萬(wàn)病人，1人/50戶， 支出多，護(hù)理難度大，受歧視， 擔(dān)憂病人出路及下一代患病， 家人心理問題多， 為社會(huì)不穩(wěn)定因素。,三、危害,1、遺傳因素：多基因遺傳 遺傳度占70-80%。近親患病率明顯 雙卵雙生子同病率9%，單卵為50% 單親患sch，子女患病概率為20%， 雙親患sch，子女患病概率為50% 第5、6、8、11、13、19、 21、22號(hào)染色體與之有關(guān),四、病因,2、社會(huì)心理因素 人格：孤僻、內(nèi)向、敏感多疑； 負(fù)性生活事件、經(jīng)濟(jì)狀況 3、神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說 母孕期或圍產(chǎn)期損傷 4、神經(jīng)生化方面異常 中樞da功能亢進(jìn) 中樞5-ht代謝障礙 中樞谷氨酸功能不足,四、病因,精神分裂癥“多巴胺功能紊亂假說”,weinberger. arch gen psychiatry. 1987;44:660.,正常多巴胺能活性,正?；钚?高多巴胺能,中腦邊緣和黑質(zhì)紋狀體多巴胺功能活性過高,低多巴胺能,皮層多巴胺功能活性不足,五、臨床表現(xiàn) clinical symptoms,1、早期癥狀： 個(gè)性改變：冷淡、懶散、不守紀(jì)律 性格反常、無故發(fā)脾氣 類神經(jīng)癥癥狀：焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、 失眠、記憶注意、學(xué)習(xí) 患者要求治療的迫切性不強(qiáng) 多疑、敏感、敵對(duì) 言行古怪：無故換工作、視物變形,知：感知覺：幻聽、幻視等 思：思維：聯(lián)想、邏輯、內(nèi)容、體驗(yàn)的障礙 情：情感障礙、不協(xié)調(diào) 意：意志行為活動(dòng)缺乏、異常行為,五、臨床表現(xiàn),2、發(fā)展階段：知、思、情、意的改變,（1）感知覺障礙,幻聽（auditory hullucination） 評(píng)論性幻聽 命令性幻聽 幻視、幻味、幻嗅、幻觸等 感知綜合障礙： 感到自己或他人的體型變得面目全非 非真實(shí)感,案例： 女，22歲，病人近4個(gè)月來經(jīng)常毆打母親，并罵道：你是妖怪，不是媽媽！病人對(duì)醫(yī)生講她看到她媽媽和以前不一樣：眼睛一個(gè)大如雞蛋，一個(gè)小如綠豆，嘴又大又長(zhǎng)，手臂一長(zhǎng)一短。,視物變形癥,（2）思維障礙,妄想(delusion) ： 病態(tài)的推理和判斷；堅(jiān)信不疑，無法說服 被害妄想(delusion of persecution)： sch中出現(xiàn)率為80% 關(guān)系妄想(delusion of reference)： 出現(xiàn)率為50% 嫉妒、鐘情、非血統(tǒng)、夸大妄想 b. 被動(dòng)體驗(yàn)： 感運(yùn)動(dòng)、思維情感、沖動(dòng)被控制 被控制、被洞悉、思維被播散等,c. 思維聯(lián)想障礙 思維散漫(looseness of thought)： 思維的目的性、連貫性、邏輯性障礙 思維破裂(splitting of thought)： 概念間聯(lián)想的斷裂 思維貧乏(poverty of thought)： 聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏 d. 思維邏輯障礙 病理象征性思維、語(yǔ)詞新作,（2）思維障礙,案例： 男，22歲，精神分裂癥 問：“你在哪里工作?”答：“這是多余的問題，衛(wèi)星照在太陽(yáng)上，陽(yáng)光反射到玻璃上，跟著我不能解決問題，馬馬虎虎，搗搗糨糊?！庇謫枺航鼇砗脝幔看穑何也皇菈娜?，家中沒有財(cái)產(chǎn)，計(jì)算機(jī)病毒是水搗的亂，我想回家。,思維破裂,主要為: 淡漠(apathy) 對(duì)周圍事物無反應(yīng)，對(duì)朋友、親人不關(guān)心 自發(fā)動(dòng)作減少、缺少體態(tài)語(yǔ)言 約25%病人有抑郁(depression) 少數(shù)為倒錯(cuò)(parathymia) 部分有焦慮(anxiety),（3）情感障礙,病理性意志增強(qiáng)：妄想狀態(tài)下 意志減退(hypobulia)： 不能自理、不能工作、無打算、活動(dòng)少、 無欲態(tài)、不衛(wèi)生、臥床 緊張綜合征：緊張性木僵和緊張性興奮 木僵(stupor)：不吃、不語(yǔ)、不動(dòng),（4）意志與行為障礙,85%有認(rèn)知功能障礙表現(xiàn) 智力損害，iq較前降低 學(xué)習(xí)與記憶、注意損害：成績(jī)、工作效率 言語(yǔ)功能損害：用詞不當(dāng)、難扣主題、難溝通 自知力損害：不承認(rèn)有病,（5）認(rèn)知功能障礙,五、精神分裂癥的常見類型,1、偏執(zhí)型 臨床常見的亞型，主要癥狀為各種妄想和幻覺（疑），多在30歲以后緩慢起病。兩者又相互加強(qiáng)，在幻覺和妄想影響下，可發(fā)生各種反常和危險(xiǎn)行為。預(yù)后好。 2、青春型 多于青春期起病，常為急性或亞急性發(fā)病。18-25歲，主要癥狀為思維破裂、行為紊亂、情感倒錯(cuò)，常有癡笑、扮鬼臉、赤身裸體或言行帶性色彩等表現(xiàn)。 預(yù)后較差。,3、單純型 多自青少年期緩慢起病。主要表現(xiàn)為情感淡漠（呆）、生活懶散、工作或?qū)W習(xí)漫不經(jīng)心、缺乏主動(dòng)性等。預(yù)后最差。 “不求上進(jìn)”、“工作學(xué)習(xí)壓力過大”。 4、緊張型 發(fā)病年齡較早，發(fā)病較急，表現(xiàn)為木僵、緘默、抗拒、蠟樣屈曲等運(yùn)動(dòng)抑制障礙，有時(shí)可突然發(fā)生沖動(dòng)傷人毀物行為。預(yù)后尚可。 5、未分化型 癥狀復(fù)雜，包括各個(gè)類型的癥狀，常見。,五、精神分裂癥的常見類型,六、目前國(guó)內(nèi)通用的診斷標(biāo)準(zhǔn),who制定的國(guó)際疾病分類第10版（icd-10）1992 美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（dsm-iv）1994 第5版（dsm- v）2013 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（ccmd-3）2001,dsm-iv診斷標(biāo)準(zhǔn),1、特征性癥狀： 在一個(gè)月內(nèi)（有效的治療少于一個(gè)月）時(shí)間內(nèi)存在至少有兩項(xiàng)以下癥狀： 1）妄想 2）幻覺 3）語(yǔ)言紊亂（言語(yǔ)不連貫，或不中肯） 4）明顯的行為紊亂或緊張行為 5）陰性癥狀即情感平淡、語(yǔ)言貧乏或意志減退,2、社交職業(yè)功能失調(diào) 3、持續(xù)時(shí)間：6個(gè)月，其中一個(gè)月符合癥狀標(biāo)準(zhǔn) 4、排除分裂樣感性障礙和心境障礙 5、排除物質(zhì)使用、軀體疾病,dsm-iv診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病所致精神障礙： 實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)； 精神癥狀與器質(zhì)性疾病密切相關(guān)。 心境障礙：躁狂和抑郁均可有精神病性癥狀 神經(jīng)癥：精神分裂癥早期可出現(xiàn)神經(jīng)癥癥狀 但患者缺乏痛苦感，缺乏求治愿望。 強(qiáng)迫癥？,案例1,林某，男，23歲，未婚。 主訴：性格改變2年，憑空聞?wù)Z、疑心被害1年 現(xiàn)病史：20歲那年，父親突然病逝，給林造成了不小的打 擊，開始出現(xiàn)情緒低落，覺得生無可戀，失眠，精 神狀態(tài)相當(dāng)不好。說自己“活不了多少天了”，“領(lǐng)導(dǎo) 認(rèn)為是我讓單位的其他人犯錯(cuò)誤的”。害怕火車?guó)Q 響，不敢出門，獨(dú)自躲在角落里，自說自笑，拒絕 就醫(yī)。后被家人強(qiáng)行送到醫(yī)院治療，診斷為抑郁 癥，對(duì)癥治療后情況仍無明顯好轉(zhuǎn)。耳邊常常聽到 一些說話聲音，有時(shí)會(huì)聽到聲音說讓自己去死；覺有 人害自己，見到人就害怕，口稱“我有罪”，看見家人 就問為什么我想的事情別人都知道？他們是不是在家 里安裝竊聽器了？”，覺周圍人議論自己、針對(duì)自 己；看到白鴿飛起就說父母將有大難。,案例2,劉某，女，15歲，學(xué)生，未婚。 主訴：少語(yǔ)，自笑，發(fā)呆，懶散，學(xué)習(xí)成績(jī)下降等近1年， 加重2月 現(xiàn)病史：家人發(fā)現(xiàn)患者自1年前即就讀初二時(shí)，無明顯原因 出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績(jī)大幅下降，漸不與同學(xué)們主動(dòng)交往，變 得懶散，喜獨(dú)處，與父母親也很少說話，經(jīng)常獨(dú)自發(fā) 笑，不顧及公共場(chǎng)合及周圍環(huán)境；還出現(xiàn)脾氣大，易 激惹，發(fā)呆。情感交流困難，不適切，違拗，不聽 勸；情感顯平淡，不關(guān)心家人。母親反映患者跟男同 學(xué)相對(duì)交往多，患者訴“認(rèn)為同學(xué)很喜歡自己”。思維 顯刻板，缺乏邏輯，認(rèn)為學(xué)習(xí)成績(jī)下降不能代表自己 學(xué)習(xí)不好；相反，現(xiàn)在學(xué)習(xí)更好，已經(jīng)全部學(xué)會(huì)了。,七、精神分裂癥的發(fā)展過程,10,20,30,40,50,60,好,功能,精神病理學(xué),差,年齡 (年),病前期,前驅(qū)期,進(jìn)展期,穩(wěn)定期 復(fù)發(fā),精神分裂癥的轉(zhuǎn)歸 4個(gè)1/4之說,m. bleuler (1941)對(duì)500例15年隨訪的結(jié)局 1/4病人痊愈，社會(huì)功能良好 1/4病人少數(shù)癥狀殘留，社會(huì)功能較好 1/4病人多數(shù)癥狀殘留，社會(huì)功能損害 1/4病人惡化、衰退,八、治療,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 足量足程，提高治療依從性 盡量單一用藥，提高用藥安全性 必須積極配合心理社會(huì)干預(yù) 以促進(jìn)患者回歸社會(huì)為治療最終目標(biāo),（一）治療原則,首先是明確診斷、確定靶癥狀 未用藥有利于診斷 已用藥者應(yīng)注意所用藥的影響或斷藥癥狀，以及劑量是否充分 藥物選擇取決于既往是否有效或副作用差別 既往患者及家族成員用藥史(依從性、療效、不良反應(yīng)) 藥物不良反應(yīng)不同, 新一代抗精神病藥副作用少療效更好 醫(yī)生用藥習(xí)慣,（二）抗精神病藥的選擇,八、治療,（三）抗精神病藥的療程,急性期：急性治療，2