AGI分級的臨床意義及早期腸內(nèi)營養(yǎng)1.ppt

agi分級的臨床意義及早期腸內(nèi)營養(yǎng),內(nèi)容,急性胃腸損傷概念（agi） agi分級及處理原則 agi分級診斷的臨床價值 agi 與早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施策略,胃腸功能 (gastrointestinal function),正常胃腸道功能包括促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。 灌注、分泌、運動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是保障功能完整的先決條件,急性胃腸損傷（agi）：概念,胃腸功能障礙或衰竭 （gastrointestinal dysfunction or failure) ： 指用于描述病人的各種胃腸道癥狀(e.g. diarrhoea, vomiting)及診斷(e.g. gastroenteritis) 急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，agi）： 急性疾病引起的危重患者(icu)胃腸功能障礙,agi分類,原發(fā)性急性胃腸損傷（primary agi）： 由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的agi（第一打擊） 常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期（第1天） 腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)或創(chuàng)傷等 繼發(fā)性agi：機(jī)體對重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦? 無胃腸道系統(tǒng)直接損傷; 肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等,agi嚴(yán)重程度分級,agi grade i ： 存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險 agi grade ii： 胃腸功能障礙，需要干預(yù)重建胃腸功能 agi grade iii： 胃腸功能衰竭，干預(yù)難以恢復(fù)胃腸功能 agi grade iv： 胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙，威脅生命,胃腸功能部分受損，胃腸道癥狀常發(fā)生于機(jī)體在經(jīng)歷一次打擊后，具有暫時性、自限性特點 譬如：腹部術(shù)后第1天的惡心、嘔吐、腸鳴音減弱；休克早期腸蠕動減少 處理： 常伴隨一般情況的好轉(zhuǎn)而消失, 無需特殊處理 損傷后2448 h內(nèi)盡早給予腸內(nèi)喂養(yǎng)(1b) 盡可能減少使用削弱胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片肽) (1c),agi grade i (risk of developing gi dysfunction or failure),急性發(fā)生的胃腸道癥狀,未影響患者一般狀況；但消化吸收功能受損, 需要外界干預(yù)才能滿足機(jī)體對營養(yǎng)物和水分的需求 通常發(fā)生在沒有針對胃腸道干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時 譬如：胃輕癱伴高度胃殘留或反流；下消化道麻痹；腹瀉；iah 級（iap 1215 mmhg）；肉眼可見胃內(nèi)容物或糞便內(nèi)有血；喂養(yǎng)不耐受,agi grade ii (gastrointestinal dysfunction）,治療iah（1d） 恢復(fù)胃腸動力，譬如用促胃腸動力藥物（1c） 開始或維持腸內(nèi)喂養(yǎng)，即使存在高度胃殘留或反流、喂養(yǎng)不耐受，也應(yīng)考慮嘗試給予少量腸內(nèi)喂養(yǎng)（2d) 對于胃輕癱患者，如果促動力藥無效，應(yīng)考慮給予幽門后喂養(yǎng) （2d）,agi grade ii處理：,胃腸功能喪失，即使外界干預(yù)，胃腸功能也未能恢復(fù)，整體狀況沒有改善 表現(xiàn)為持續(xù)性腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受，治療后（紅霉素、幽門下管喂養(yǎng)）仍無法改善，可能導(dǎo)致mods的持續(xù)或加重 譬如：高度胃殘留；持續(xù)性胃腸麻痹；出現(xiàn)腸管擴(kuò)張或進(jìn)一步加重；iah進(jìn)展為級（iap 1520 mmhg ）、app60 mmhg,agi grade iii (gastrointestinal failure）,iah的監(jiān)測及目標(biāo)性治療 （1d） 排除可能存在的腹部其他問題，如膽囊炎、腹膜炎、腸缺血 盡可能停用促進(jìn)胃腸麻痹的藥物（1c） 避免早期（入icu 7d內(nèi)）應(yīng)用腸外喂養(yǎng)來補(bǔ)充不足的en（增加院感發(fā)生率） （2b） 需常規(guī)嘗試給予小劑量en （2d）,agi grade iii處理：,患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙；mods和休克進(jìn)行性惡化，直接威脅生命 譬如：腸管缺血壞死；導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血；需要積極減壓的acs；急性結(jié)腸假性梗阻癥（ogilvies syndrome） 處理： 保守治療無效 需要開腹減壓或其他急診干預(yù)（如結(jié)腸鏡減壓）以挽救生命（1d）,agi grade iv (gastrointestinal failure with severe impact on distant organ function),agi分級標(biāo)準(zhǔn)制定背景,胃腸道功能障礙發(fā)生率高 胃腸功能障礙發(fā)生和臨床預(yù)后密切相關(guān) 臨床上對胃腸功能障礙的定義不明確、評估方法少,法國的一個 多中心研究,icu病人腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查,montejo jc et al, enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. crit care med 1999; 27:1447-1453,對胃腸功能障礙的認(rèn)識,傳統(tǒng)上，腸功能的概念局限于“消化和營養(yǎng)吸收” 1956 irving：功能性腸道減少，不能滿足食物消化吸收 1981 fleming：腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量 1991 accp和sccm：討論了有關(guān)感染與mods及mof等有關(guān)問題，但對腸功能障礙（gut dysfunction）概念及防治缺乏明確敘述。,1980s以前：機(jī)體應(yīng)激時，腸道處于 “休眠狀態(tài)” 1980s以后：機(jī)體應(yīng)激時，腸道是“中心器官、靶器官”；腸道是免疫器官，含全身60的淋巴細(xì)胞,腸道功能的重新認(rèn)識,腸道功能與臨床 預(yù)后密切相關(guān),小腸 血流動力學(xué)不穩(wěn)定時的第一個受損器官？ 液體復(fù)蘇后，最后一個恢復(fù)的器官 粘膜受損，各種屏障功能減弱 腸內(nèi)營養(yǎng)難以啟動 結(jié)腸 內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 菌群紊亂 粘膜細(xì)胞損傷 細(xì)菌內(nèi)毒素移位,胃腸道功能障礙成為mods啟動器官,重要性:推進(jìn)了agi概念的提出,概念： acute gastrointestinal dysfunction，agid 是繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身性病變的一種胃腸道急性病理改變 以胃腸粘膜損害及運動和屏障功能障礙為主要特點 不是獨立的疾病，而是mods的一部分 包括急性胃粘膜病變(應(yīng)激性潰瘍)、急性無結(jié)石性膽囊炎、腸道菌群與毒素移位、危重病相關(guān)腹瀉、神經(jīng)麻痹引起的腸蠕動緩慢或消失等,agi分級標(biāo)準(zhǔn)是臨床需求,長期以來對胃腸道功能障礙及衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無共識,只是對agid概念的提出可能還不夠，需要有診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)一步強(qiáng)化指導(dǎo)治療; 同時加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對胃腸功能的重視:早期發(fā)現(xiàn)、動態(tài)觀察、療效評價,goris器官功能障礙/衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),arch surg，1985，120；11091115,無重癥特色，過于單一,deifch 器官功能障礙/衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),ann surg,1992,216:117-134.,有了分級概念，但腸道功能評價過于簡單,jc marshall 多器官功能障礙評分(1995),sofa,腸功能復(fù)雜，難以評分，未涵蓋,mods病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)(中國),中國危重病急救醫(yī)學(xué), 1995, 7: 346-347.,無治療評價和全身器官 功能評價，缺乏整體性,第一軍醫(yī)大學(xué)報;2002;22(9),胃腸功能障礙評分(reintam評分系統(tǒng)),annika reintam. critical care 2008, 12:r90.,annika reintam. critical care 2008, 12:r90.,胃腸功能障礙與不良預(yù)后相關(guān); 胃腸功能障礙是多器官功能障礙重要組成部分; 食物不耐受和腹內(nèi)高壓可用于評估重癥患者胃腸功能; gif評分對胃腸功能評價是有意義的; gif評分可以預(yù)測icu患者死亡率;,有待進(jìn)一步完善,上述評分過于簡單，有必要進(jìn)一步細(xì)分 有必要確立gid定義和程度分級 越來越多證據(jù)顯示早期有計劃目標(biāo)的治療能夠顯著改善重癥患者的器官功能和預(yù)后 明確做為mods和sofa的一部分的gid定義, 有助于建立集束化防治方案和器官功能支持策略,需要agi分級逐漸完善,acute gastrointestinal injury （agi）and its different grades,在這樣的背景下推出了esicm共識,共識內(nèi)容,胃腸功能 (gastrointestinal function) 急性胃腸損傷 喂養(yǎng)不耐受綜合征 腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征 胃腸道癥狀 喂養(yǎng)方案 agi患者治療指南,制定背景： 重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高 胃腸道功能障礙與患者預(yù)后顯著相關(guān) 胃腸道功能障礙的評估方法不足 胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確,agi概念及分級產(chǎn)生的臨床必要性,對于重癥患者“急性胃腸損傷”概念應(yīng)運而生,目的: 制定agi定義并進(jìn)行分級，使之適用于臨床和研究,agi分級對臨床治療的意義,agi帶給臨床重大的治療指導(dǎo)意義。 評價預(yù)后 指導(dǎo)治療決策的制定（如腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)） 評價治療效果,使用agi分級指導(dǎo)臨床治療組與不使用agi分級組進(jìn)行比較，兩組的28天死亡率是存在差異的，而且agi級別越高，其死亡率越高。表明agi分級對于判斷患者預(yù)后是有意義的。,chin med j (engl)2014 may;127(10)1833-6,agi指導(dǎo)制定治療決策,腹 脹,腹 瀉,胃潴留，返流,agi分級可以指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者治療,ef, enteral feeding， 腸內(nèi)喂養(yǎng)。 en, enteral nutrition，腸內(nèi)營養(yǎng)。 pn, parenteral nutrition, 腸外營養(yǎng)。,agi級別越高，營養(yǎng)不 良發(fā)生率越高,agi分級可以初步評估危重病患者的胃腸道功能,且與其早期en支持之間具有較好的相關(guān)性;以此為基礎(chǔ)對制定胃腸道早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)性治療方案,可起到改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度的作用.,agi分級可以指導(dǎo)tbi患者的營養(yǎng)治療,agi分級突破傳統(tǒng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,傳統(tǒng)認(rèn)為不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)的情況 使用血管活性藥物 胃腸手術(shù)后無肛門排氣 無腸鳴音、腸梗阻患者 腹腔開放患者 大量胃殘留量 胰腺炎,not true ttrue,crit care med. 1995 jun;23(6):1055-60.,khalid i. am j crit care. 2010;19:261-268,回顧性分析,使用升壓藥超過兩天,percent survival,氣管插管后天數(shù),應(yīng)用agi分級或許可以指導(dǎo)臨床提早在應(yīng)用血管活性藥的患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)，改善預(yù)后,使用一種或多種升壓藥的患者，早期en都能顯著提高生存率,上消化道大手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的rct 研究,barlow r, et al. clinnutr,2011;30:560-566.,上消化道大手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的rct 研究,barlow r, et al. clinnutr,2011;30:560-566.,agi的分級可以指導(dǎo)上消化道大手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)選擇：更早，更充分,無學(xué)術(shù)不爭議,agi的臨床意義,yes or no,質(zhì)疑？,agi分級臨床意義的質(zhì)疑診斷價值,agi級：有明確病因，胃腸道功能部分受損。 agi級： 胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 agi 級：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。 agi 級： agi逐步進(jìn)展，mods和休克進(jìn)行性惡化，隨時有生命危險。,agi級別界定均為主觀指標(biāo)，無客觀性評價指標(biāo)，缺少權(quán)威性和統(tǒng)一性。需要加入腸功能評價的客觀指標(biāo)，比如： 血漿瓜氨酸（citmlline） 腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding protein, ifabp）,agi分級臨床意義的質(zhì)疑-循證推薦級別,推薦級別普遍偏低，證據(jù)支持 不強(qiáng)，還需要臨床驗證。,表1 證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級,rct 隨機(jī)對照試驗,喂養(yǎng)不耐受綜合征（fi）中的爭議,喂養(yǎng)不耐受是最主要的導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷的原因 如果單次胃殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2d)。,事實是否如此呢,誤吸與胃殘留量（grv）并無一致的聯(lián)系,metheny n. am j crit care. 2008 nov;17(6):512-9;,can we stop measuring grv? 停止測量grv?,difference, 0.9%; 90% ci, 4.8% to 6.7%,no effect on icu-acquired infections, mechanical ventilation icu los, or mortality rates.,ns,reignier j jama. 2013;309(3):249-256.,agi分級的主要局限性,缺乏針對胃腸功能/功能障礙的客觀檢測指標(biāo) 對agi的分級沒有確切的指標(biāo)作為基礎(chǔ)，也沒有經(jīng)過驗證 對agi分級的描述比較復(fù)雜，而且對同樣等級的agi可能會有不同的臨床描述 證據(jù)較少，上述概念大部分是基于專家意見制定的,急性胃腸損傷（agi）在icu發(fā)生率高，影響預(yù)后，臨床需要重視； agi的分級診斷有助于提高認(rèn)識，判斷預(yù)后，并指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸道功能支持治療，具有一定臨床意義 agi的分級目前主觀性強(qiáng)，缺乏客觀評價標(biāo)準(zhǔn)，治療證據(jù)強(qiáng)度低，尚需要更好的客觀指標(biāo)和更多的臨床研究(rct)不斷驗證和完善分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。,早期腸內(nèi)營養(yǎng)及實施策略,關(guān)于營養(yǎng)支持的兩條定律,如果腸道能用，就使用腸道 如果腸道不能工作，想辦法讓它工作起來,沒有任何疾病能從饑餓中獲益,agi 和 een的實施,intensive care med, 2012,38:384394,只有en，才能 維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性 保護(hù)腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障） 防止細(xì)菌移位、應(yīng)激性胃腸道損傷 pn僅限于： 胃腸道完全喪失功能時; 胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時,en優(yōu)勢,重癥病人營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)原則,icu病人群體中，腸鳴音的存在與否、是否有排氣排便是腸蠕動指標(biāo)，并非腸吸收功能指標(biāo)，不作為啟動en的必要條件 重癥患者常存在胃排空延遲或胃癱，但小腸吸收功能尚可存在；對于有en適應(yīng)證患者，應(yīng)嘗試早期en的同時，不斷評價耐受性 無任何資料表明pn對重癥病人有益；目前已有的證據(jù)顯示pn能增加并發(fā)癥和病死率,胃內(nèi)潴留量與誤吸風(fēng)險之間無明顯關(guān)系。除非胃內(nèi)潴留量 400 ml或者病人不耐受(腹脹、嘔吐),否則不要夾閉營養(yǎng)管 當(dāng)營養(yǎng)管突然中斷，應(yīng)當(dāng)給予5%或10%葡萄糖注射液（防止低血糖），同時密切監(jiān)測血糖（特別行胰島素治療時）,重癥病人“喂養(yǎng)”流程,入icu即放置og管 立即以20 ml/h的速度啟動管飼。每6h監(jiān)測潴留情況 12h后增至40 ml/h；24 h后速度增至60 ml/h；3-4d后增至70-80 ml/h 如果潴留超過400 ml或惡心、嘔吐、腹脹： 促進(jìn)胃排空 給促動力藥（紅霉素） 降至之前喂養(yǎng)速度的一半,如果病人仍不耐受，放置小腸營養(yǎng)管 誤吸風(fēng)險高的病人（譬如嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷和有胃癱病史),入icu即放置小腸營養(yǎng)管是明智的 病人的床頭應(yīng)該抬高30度，以減少誤吸風(fēng)險,啟動胃腸的意義大于營養(yǎng)支持本身！ 恢復(fù)正常功能； 防止胃腸道應(yīng)急性損傷； 防止病源微生物及毒素移位、mods,en營養(yǎng)成分的選擇,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能； 消化吸收功能異常時，選擇預(yù)消化/單體配方,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見.中華外科雜志,2006,44(17):1167-1177 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識.中華神經(jīng)科