抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則 2015年.pdf

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543 號(hào)附件 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015 年版） 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則修訂工作組抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則修訂工作組 組長(zhǎng)：組長(zhǎng)： 鐘南山 撰稿人員： （按姓氏筆畫(huà)為序）撰稿人員： （按姓氏筆畫(huà)為序） 萬(wàn)希潤(rùn) 馬小軍 王 辰 王 睿 王大猷 王明貴 王選錠 盧曉陽(yáng) 申昆玲 呂曉菊 劉又寧 劉正印 李光輝 李燕明 楊 帆 肖永紅 吳永佩 吳安華 邱海波 何禮賢 汪 復(fù) 張扣興 張嬰元 陳 暉 陳佰義 卓 超 周 新 鄭 波 郎義青 胡必杰 倪語(yǔ)星 徐英春 黃文祥 梅 丹 曹 彬 顏 青 參加人員參加人員： （按姓氏筆畫(huà)為序）（按姓氏筆畫(huà)為序） 王水云 王金環(huán) 支修益 牛曉輝 邢念增 朱康順 劉 鋼 劉志敏 孫旭光 李志遠(yuǎn) 李笑天 李筱榮 張 偉 張明剛 趙繼宗 鐘明康 姜 玲 夏培元 錢(qián)菊英 董 軍 廖秦平 戴夢(mèng)華 目錄 第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 1 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 3 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 5 附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用 .11 附錄2抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇 .13 附錄3特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議 .15 第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 . 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系 17 二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 18 三、病原微生物檢測(cè) 19 四、注重綜合措施預(yù)防醫(yī)院感染 20 五、培訓(xùn)、評(píng)估和督查 20 第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 青霉素類(lèi) 21 頭孢菌素類(lèi) 22 頭霉素類(lèi) 23 -內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 24 碳青霉烯類(lèi) 25 青霉烯類(lèi) 26 單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi) . 26 氧頭孢烯類(lèi) 26 氨基糖苷類(lèi) 27 四環(huán)素類(lèi) 28 甘氨酰環(huán)素類(lèi) 29 氯霉素 29 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 30 林可酰胺類(lèi) 31 利福霉素類(lèi) 31 糖肽類(lèi) 32 多黏菌素類(lèi) 33 環(huán)脂肽類(lèi) 34 噁唑烷酮類(lèi) 35 磷霉素 36 喹諾酮類(lèi) 36 磺胺類(lèi) 37 呋喃類(lèi) 38 硝基咪唑類(lèi) 39 抗分枝桿菌藥 39 抗真菌藥 42 第四部分各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則第四部分各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 急性細(xì)菌性上呼吸道感染 47 急性細(xì)菌性下呼吸道感染 48 尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎） 55 細(xì)菌性前列腺炎.57 急性感染性腹瀉 59 細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫 60 血流感染及感染性心內(nèi)膜炎 62 腹腔感染 66 骨、關(guān)節(jié)感染 68 皮膚及軟組織感染 69 口腔、頜面部感染 72 眼部感染 73 陰道感染 75 宮頸炎 76 盆腔炎 76 性傳播疾病 77 侵襲性真菌病 77 分枝桿菌感染 80 白喉 81 百日咳 82 猩紅熱 82 鼠疫 82 炭疽 83 破傷風(fēng) 83 氣性壞疽 84 傷寒和副傷寒等沙門(mén)菌感染 84 布魯菌病 84 鉤端螺旋體病 85 回歸熱 85 萊姆病 85 立克次體病 86 中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱 87 1 第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少 或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指 征；選用的品種及給藥方案是否適宜。 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方 有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及 部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床 或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感 試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者 應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早 明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。 三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療 對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者， 在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前， 或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)， 可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推 測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè) 及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效 果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。 四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見(jiàn)“各類(lèi)抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)” ）正確選用抗菌 藥物。 五、綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案五、綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證 據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。 在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。 （一）品種選擇 根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。進(jìn) 行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。 2 （二）給藥劑量 一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等） 和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等） ，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍 高限） ； 而治療單純性下尿路感染時(shí)， 由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度， 則可應(yīng)用較小劑量 （治 療劑量范圍低限） 。 （三）給藥途徑 對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采 用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服給藥的患 者（如吞咽困難者） ；患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病 變或腸道吸收功能障礙等） ；所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型；需在感染組織或體液中迅 速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等） ；感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展 迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等） ；患者對(duì)口服治療的依從性差。肌 內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥 的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。 接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不 能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌 藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加 用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫 膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等） ；眼部及耳部感染的局部用藥等；某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表 面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用 藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等 較易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳。 （四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則 給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他-內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥，應(yīng)一日 多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等濃度依賴(lài)性抗菌藥可一日給藥一次。 （五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 7296 小時(shí)，有局部病灶者 需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、 骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減 少或防止復(fù)發(fā)。 （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及 2 種以上復(fù)數(shù)菌感染， 3 以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 3.需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病 原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群， 需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用， 如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。 4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩 性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合， 如青霉素類(lèi)、 頭孢菌素類(lèi)或其他-內(nèi)酰胺 類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情 況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 （一）預(yù)防用藥目的 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。 （二）預(yù)防用藥基本原則 1.用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3.應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合 預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 4.應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。 5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價(jià)值較 大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。 6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、 中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工 氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 （三）對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案 在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案， 見(jiàn)附錄 1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC 0.110 9/L）持續(xù)時(shí)間超過(guò) 7 天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況 下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療 史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專(zhuān)題文獻(xiàn)。 二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 （一）預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染， 但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。 （二）預(yù)防用藥原則 4 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別（表 1-1） 、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌 種類(lèi)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌 耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防 措施。 1.清潔手術(shù)（類(lèi)切口） ：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、 消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在 下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器， 一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、 永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤 其是接受器官移植者） 、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。 2.清潔-污染手術(shù)（類(lèi)切口） ：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引 致感染，故此類(lèi)手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。 3.污染手術(shù)（類(lèi)切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 4.污穢-感染手術(shù)（類(lèi)切口） ：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此 不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 表 1-1手術(shù)切口類(lèi)別表 1-1手術(shù)切口類(lèi)別 切口類(lèi)別切口類(lèi)別定義定義 類(lèi)切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 類(lèi)切口（清潔污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽 部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手 術(shù)等 類(lèi)切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi) 容物有明顯溢出污染；新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開(kāi) 胸、心臟按壓者 類(lèi)切口（污穢感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類(lèi)。而目前我國(guó)在病案首頁(yè)中將手術(shù)切口分為、類(lèi)，其類(lèi)與本指導(dǎo) 原則中類(lèi)同，類(lèi)相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中、類(lèi)，類(lèi)相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中類(lèi)。參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種 分類(lèi)的區(qū)別。 2.病案首頁(yè) 0 類(lèi)系指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作， 其預(yù)防用藥參考附錄 3。 （三）抗菌藥物品種選擇 1.根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別、可能的污染菌種類(lèi)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有 效濃度等綜合考慮。 2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格 適當(dāng)?shù)钠贩N。 5 3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可 能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選 擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬 桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。 4.頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性 桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)。 5.對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù) 前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu) MRSA 發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉 素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。 6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物 耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 7.常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見(jiàn)附錄 2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種 選擇。 （四）給藥方案 1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前 0.51 小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保 證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素 或氟喹諾酮類(lèi)等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前 12 小時(shí)開(kāi)始給藥。 2.預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短（2 小 時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的 2 倍以上，或 成人出血量超過(guò) 1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)，心臟手術(shù)可 視情況延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。 清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為 24 小時(shí)， 污染手術(shù)必要時(shí)延 長(zhǎng)至 48 小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò) 48 小時(shí)，耐藥 菌感染機(jī)會(huì)增加。 三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，我國(guó)亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥 物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的意見(jiàn)，對(duì)部分常見(jiàn)特殊診 療操作的預(yù)防用藥提出了建議，見(jiàn)附錄 3:特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表 1-2）一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表 1-2） （一）基本原則 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用 抗菌藥物的原則如下： 1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。 6 2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、 病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。 3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整 給藥劑量及方法。 （二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。 1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原 治療量或劑量略減。 2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用， 可按照腎功能減退程度（以?xún)?nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。 3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者， 如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)， 宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)， 據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。 4.接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方 案。 二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表 1-3）二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表 1-3） 肝功能減退時(shí)，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類(lèi)藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程 度， 以及肝功能減退時(shí)該類(lèi)藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。 由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜， 不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種 情況。 （一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性 反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。 （二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí) 仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) （不包括酯化物） 、克林霉素、林可霉素等屬于此類(lèi)。 （三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功 能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同 時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等均屬 此種情況。 （四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類(lèi)、糖肽類(lèi)抗菌藥物等屬此 類(lèi)。 三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能下降，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需 注意以下事項(xiàng)。 （一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物 自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤 其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌 素類(lèi)和其他-內(nèi)酰胺類(lèi)的大多數(shù)品種即屬此類(lèi)情況。 7 （二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無(wú)用藥禁忌者可首選青霉素類(lèi)、頭孢 菌素類(lèi)等-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物。氨基糖苷類(lèi)具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬(wàn)古霉素、去甲 萬(wàn)古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并據(jù)此調(diào)整劑 量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。 四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此 新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。 （一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新 生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古 霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方 案，個(gè)體化給藥，以使治療安全有效。 （二）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（表 1-4） ?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育 的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類(lèi)藥和呋喃類(lèi)藥應(yīng)避免 應(yīng)用。 （三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等-內(nèi)酰胺類(lèi)藥 物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。 （四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使 用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。 五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。 （一）氨基糖苷類(lèi)：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征 且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)， 方可選用該類(lèi)藥物， 并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)。 有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果個(gè)體化給藥。 （二）糖肽類(lèi)：該類(lèi)藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程 中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。 （三）四環(huán)素類(lèi)：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于 8 歲以下小兒。 （四）喹諾酮類(lèi)：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類(lèi)藥物避免用于 18 歲以下未成年人。 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 （一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。 1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。 2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確 應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時(shí)患者的受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也可在嚴(yán)密觀(guān)察下慎用。氨基糖苷 類(lèi)等抗菌藥物有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。 3.藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉 素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物。 8 美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為 A、B、C、D 及 X 類(lèi)，可 供藥物選用時(shí)參考（表 1-5） 。 （二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳 期患者每日用藥量的 1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯 霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等-內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在 乳汁中含量低。然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)， 如氨基糖苷類(lèi)可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性 貧血，四環(huán)素類(lèi)可致乳齒黃染，青霉素類(lèi)可致過(guò)敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖 苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。 表 1-2腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用表 1-2腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 腎功能減退時(shí)的應(yīng)用腎功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物 按原治療劑量應(yīng)用阿奇霉素頭孢哌酮利福噴丁卡泊芬凈替硝唑 多西環(huán)素頭孢曲松利福布汀米卡芬凈乙胺嘧啶 米諾環(huán)素莫西沙星利福昔明伏立康唑口服制劑 克林霉素利奈唑胺伊曲康唑口服液 氯霉素替加環(huán)素酮康唑 萘夫西林 輕、 中度腎功能減退時(shí) 按原治療劑量， 重度腎 功能減退時(shí)減量應(yīng)用 紅霉素美洛西林氨芐西林/舒巴坦 1 環(huán)丙沙星利福平 克拉霉素哌拉西林阿莫西林/克拉維酸 1 甲硝唑乙胺丁醇 苯唑西林哌拉西林/他唑巴坦 1 達(dá)托霉素 1 吡嗪酰胺 氨芐西林頭孢哌酮/舒巴坦 1 氟康唑 1 氟胞嘧啶 1 阿莫西林 輕、中、重度腎功能 減退時(shí)均需減量應(yīng) 用 青霉素頭孢氨芐頭孢唑肟亞胺培南磺胺甲噁唑 羧芐西林頭孢拉定頭孢噻肟美羅培南甲氧芐啶 替卡西林頭孢呋辛頭孢吡肟厄他培南 阿洛西林頭孢孟多拉氧頭孢氧氟沙星 頭孢噻吩頭孢西丁替卡西林/克拉維酸左氧氟沙星 頭孢唑啉頭孢他啶氨曲南加替沙星 避免應(yīng)用， 確有指征應(yīng) 用時(shí)需在治療藥物濃 度監(jiān)測(cè)下或按內(nèi)生肌 酐清除率調(diào)整給藥劑 量 慶大霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素兩性霉素 B 去氧膽酸鹽 2 妥布霉素其他氨基糖苷類(lèi)去甲萬(wàn)古霉素伊曲康唑靜脈注射液 2，3 奈替米星替考拉寧伏立康唑靜脈注射液 4 阿米卡星多黏菌素 B 卡那霉素多黏菌素 E 不宜應(yīng)用四環(huán)素呋喃妥因萘啶酸 注：1輕度腎功能減退時(shí)按原治療量，只有嚴(yán)重腎功能減退者需減量。 2該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。 9 3非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）30ml/min 時(shí)避免應(yīng)用或改 口服。 4非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）50ml/min 時(shí)避免應(yīng)用或改 口服。 表 1-3肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用表 1-3肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 肝功能減退時(shí)的應(yīng)用肝功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物 按原治療量應(yīng)用 青霉素 G慶大霉素萬(wàn)古霉素氧氟沙星米卡芬凈 頭孢唑啉妥布霉素去甲萬(wàn)古霉素左氧氟沙星 頭孢他啶阿米卡星多黏菌素類(lèi)諾氟沙星 其他氨基糖苷類(lèi)達(dá)托霉素 1 利奈唑胺 1 嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用 哌拉西林頭孢噻吩替加環(huán)素環(huán)丙沙星伊曲康唑 阿洛西林頭孢噻肟甲硝唑氟羅沙星伏立康唑 1 美洛西林頭孢曲松卡泊芬凈 1 羧芐西林頭孢哌酮 肝病時(shí)減量慎用 紅霉素培氟沙星異煙肼 2 克林霉素林可霉素 肝病時(shí)避免應(yīng)用 紅霉素酯化物兩性霉素 B磺胺藥四環(huán)素氯霉素 酮康唑咪康唑利福平 注：1在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無(wú)資料。 2活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。 表 1-4新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)表 1-4新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng) 抗菌藥物抗菌藥物不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血 游離氯霉素濃度升高 磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置 喹諾酮類(lèi)軟骨損害（動(dòng)物）不明 四環(huán)素類(lèi)齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中 氨基糖苷類(lèi)腎、耳毒性腎清除能力差，有遺傳因素、藥物濃度等個(gè)體差異大 萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類(lèi) 磺胺藥及呋喃類(lèi)溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 10 表 1-5抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)表 1-5抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi) FDA 分類(lèi)FDA 分類(lèi)抗微生物藥抗微生物藥 A. 在孕婦中研究證實(shí) 無(wú)危險(xiǎn)性 B. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn) 性，但人類(lèi)研究資 料不充分，或?qū)?dòng) 物有毒性，但人類(lèi) 研究無(wú)危險(xiǎn)性 青霉素類(lèi)紅霉素兩性霉素 B甲硝唑扎那米韋 頭孢菌素類(lèi)阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因阿昔洛韋 青霉素類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑 制劑 克林霉素利福布丁吡喹酮乏昔洛韋 氨曲南磷霉素去羥肌苷 美羅培南達(dá)托霉素奈非那韋 厄他培南替比夫定 替諾福韋 C. 動(dòng)物研究顯示毒 性，人體研究資料 不充分，但用藥時(shí) 可能患者的受益大 于危險(xiǎn)性 亞胺培南/西司他丁氟康唑SMZ/TMP乙胺嘧啶金剛烷胺恩替卡韋 氯霉素伊曲康唑替硝唑阿苯達(dá)唑金剛乙胺齊多夫定 克拉霉素酮康唑氟喹諾酮類(lèi)甲苯達(dá)唑奧塞米韋扎西他濱 萬(wàn)古霉素泊沙康唑利奈唑胺氯喹更昔洛韋司他夫定 特拉萬(wàn)星氟胞嘧啶利福平甲氟喹膦甲酸阿巴卡韋 多黏菌素 E卡泊芬凈利福昔明噴他脒西多福韋奈韋拉平 阿尼芬凈異煙肼伊維菌素拉米夫定地拉韋定 米卡芬凈吡嗪酰胺蒿甲醚/本芴醇阿德福韋茚地那韋 卷曲霉素阿托伐醌 氨苯砜氯胍 D. 已證實(shí)對(duì)人類(lèi)有危 險(xiǎn)性，但仍可能受 益多 氨基糖苷類(lèi)伏立康唑 四環(huán)素類(lèi) 替加環(huán)素 X. 對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn) 性大于受益 奎寧沙利度胺 利巴韋林 注：1.妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類(lèi)，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)決定。A 類(lèi)：妊娠期患者可安 全使用；B 類(lèi)：有明確指征時(shí)慎用；C 類(lèi)：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D 類(lèi)：避免應(yīng)用，但在 確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察下慎用；X 類(lèi)：禁用。 2.妊娠期患者接受氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給 藥方案。 3.下列藥物未分類(lèi)，注明為：夫西地酸無(wú)發(fā)生問(wèn)題的報(bào)道，乙胺丁醇“安全” ，氯法齊明/環(huán)絲氨酸“避免用” ， 乙硫異煙胺“不使用” 。 11 附錄 1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用附錄 1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用 11 預(yù)防感染種類(lèi)預(yù)防感染種類(lèi)預(yù)防用藥對(duì)象預(yù)防用藥對(duì)象抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 風(fēng)濕性心臟病兒童患者 經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及 成人 芐星青霉素 青霉素 V 感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高?；颊?2， 在接受牙科或口腔操作 前 阿莫西林或氨芐西林； 青霉素過(guò)敏者用克林霉素 流行性腦脊髓膜炎流腦流行時(shí)托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切 接觸者，患者家庭中的兒童 利福平（孕婦不用） 環(huán)丙沙星（限成人） 頭孢曲松 流感嗜血桿菌腦膜炎患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4 歲兒童 有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中2 歲未經(jīng)免疫的 兒童 幼托機(jī)構(gòu)在 60 天內(nèi)發(fā)生 2 例以上患者，且 入托對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全 部工作人員預(yù)防用藥 利福平（孕婦不用） 脾切除后/功能無(wú)脾者菌 血癥 脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B 型流感嗜血桿 菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗 5 歲以下兒童： 每日阿莫西林或青霉素 V 口服，直到滿(mǎn) 5 歲 5 歲以上兒童： 每日青霉素口服， 至少 1 年 患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血的兒童（屬 于功能無(wú)脾） 根據(jù)年齡定期接種上述疫苗 5 歲以下兒童：每日青霉素 V 口服，直 到滿(mǎn) 5 歲 5 歲以上兒童：每日青霉素口服，有人 建議至少用藥至 18 歲 出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或 頭孢呋辛 青霉素過(guò)敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧芐 啶（SMZ/TMP）或克拉霉素 新生兒淋病奈瑟菌或衣 原體眼炎 每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼 肺孢菌病艾滋病患者 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm 3者 造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者 SMZ/TMP 百日咳主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老 體弱者 紅霉素 新生兒 B 組溶血性鏈球 菌（GBS）感染 孕婦有 GBS 菌尿癥 妊娠 3537 周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有 GBS 寄殖 孕婦有以下情況之一者：37 周早產(chǎn)；羊 膜早破18 小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫 38以 上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者 青霉素 G 氨芐西林 青霉素過(guò)敏但發(fā)生過(guò)敏性休克危險(xiǎn)性小 者：頭孢唑啉 青霉素過(guò)敏，有發(fā)生過(guò)敏性休克危險(xiǎn)性 者：克林霉素或紅霉素 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染實(shí)驗(yàn)室工作者不慎暴露于布魯菌 12 預(yù)防感染種類(lèi)預(yù)防感染種類(lèi)預(yù)防用藥對(duì)象預(yù)防用藥對(duì)象抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇 高危者（接觸量多）多西環(huán)素+利福平 低危者（接觸量少）每周 2 次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)開(kāi)始用藥， 方案同上 妊娠婦女SMZ/TMP利福平 實(shí)驗(yàn)室工作者暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或 SMZ/TMP 注：1瘧疾、甲型流感、巨細(xì)胞病毒感染、對(duì)乙型或丙型病毒性肝炎或 HIV 患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄 生蟲(chóng)或病毒感染時(shí)亦有預(yù)防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。 2高?；颊撸?進(jìn)行任何損傷牙齦組織、 牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者： （1）人工瓣膜； （2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史； （3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變； （4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正 的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g(shù)） ，通過(guò)導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前 6 個(gè)月，先心缺損修補(bǔ) 術(shù)植入補(bǔ)片后仍有殘留缺損及分流。 13 附錄 2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇附錄 2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇 1，21，2 手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別切口類(lèi)別可能的污染菌可能的污染菌抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇 腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素 3，MRSA 感染高發(fā)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素 腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口 咽部手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 屬，口咽部厭氧菌（如消 化鏈球菌） 第一、二代頭孢菌素 35甲硝唑，或 克林霉素+慶大霉素 腦脊液分流術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素 3，MRSA 感染高發(fā)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素 脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素 3 眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或 角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷） 、金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌 局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口 咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素 3 頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）金黃色葡萄球菌，鏈球菌 屬，口咽部厭氧菌（如消 化鏈球菌） 第一、二代頭孢菌素 35甲硝唑，或克 林霉素+慶大霉素 頜面外科（下頜骨折切開(kāi)復(fù)位或 內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手 術(shù)，正頜手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素 3 耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形 術(shù)，包括移植） 金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素 3 乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)， 有植入物如乳房重建術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素 3 胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌，肺炎鏈球 菌，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素 3 心血管手術(shù)（腹主動(dòng)脈重建、下 肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血 管手術(shù)植入人工假體或異物，心 臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器） 金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素 3，MRSA 感染高發(fā)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素 肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)、革蘭陰性桿菌， 厭氧菌 （如 脆弱擬桿菌） 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松 35甲 硝唑，或頭霉素類(lèi) 胃、十二指腸、小腸手術(shù)、革蘭陰性桿菌， 鏈球菌屬， 口咽部厭氧菌（如消化鏈 球菌） 第一、二代頭孢菌素 3，或頭霉素類(lèi) 結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)、革蘭陰性桿菌， 厭氧菌 （如 脆弱擬桿菌） 第一、二代頭孢菌素 35甲硝唑，或頭 霉素類(lèi)，或頭孢曲松 5甲硝唑 14 經(jīng)直腸前列腺活檢革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類(lèi) 4 泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng) 陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或 前列腺切除術(shù)、異體植入及取出， 切開(kāi)造口、支架的植入及取出） 及經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素 3，或氟喹諾酮類(lèi)4 泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素 3，或氨基糖苷類(lèi)+ 甲硝唑 有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù) 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿 菌 第一、二代頭孢菌素 3+氨基糖苷類(lèi)，或 萬(wàn)古霉素 經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù) 革蘭陰性桿菌， 腸球菌屬， B 組鏈球菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲 硝唑） 3，或頭霉素類(lèi) 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉 宮器） 革蘭陰性桿菌， 腸球菌屬， B 組鏈球菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素 35甲硝唑，或頭 霉素類(lèi) 羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù) 革蘭陰性桿菌， 腸球菌屬， B 組鏈球菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑 人工流產(chǎn)-刮宮術(shù) 引產(chǎn)術(shù) 革蘭陰性桿菌， 腸球菌屬， 鏈球菌，厭氧菌（如脆弱 擬桿菌） 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑，或多 西環(huán)素 會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù) 、革蘭陰性桿菌， 腸球菌屬， 鏈球菌屬，厭氧菌（如脆 弱擬桿菌） 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植 皮術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬， 革蘭陰性菌 第一、二代頭孢菌素 3 關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固 定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng) 用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素 3，MRSA 感染高發(fā)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素 外固定架植入術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素 3 截肢術(shù) 、金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬， 革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑 開(kāi)放骨折內(nèi)固定術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶 陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬， 革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑 注：1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。 2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類(lèi)切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì) -內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。 3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 4我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。 15 附錄 3特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議附錄 3特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議 診療操作名稱(chēng)診療操作名稱(chēng)預(yù)防用藥建議預(yù)防用藥建議推薦藥物推薦藥物 血管 （包括冠狀動(dòng)脈） 造影術(shù)、 成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi) 溶栓術(shù) 不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于 7 天內(nèi)再 次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管 或?qū)Ч芮食^(guò) 24 小時(shí)者， 則應(yīng)預(yù)防用 藥 第一代頭孢菌素 主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)高危患者建議使用 1 次第一代頭孢菌素 下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥 先天性心臟病封堵術(shù)建議使用 1 次第一代頭孢菌素 心臟射頻消融術(shù)建議使用 1 次第一代頭孢菌素 血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞 術(shù) 通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素 脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)第一代頭孢菌素 肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)第一、二代頭孢菌素甲硝唑 腎、肺或其他（除肝外）腫瘤 化療栓塞 不推薦預(yù)防用藥 子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥 食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí) 第一、二代頭孢菌素 頭孢菌素過(guò)敏患者可考慮氟喹諾酮類(lèi) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流 術(shù)（TIPS） 建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí) 氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術(shù)（包括射 頻、微波和冷凍等） 不推薦預(yù)防用藥 經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)及臭氧、激 光消融術(shù) 建議使用 第一、二代頭孢菌素 經(jīng) 內(nèi) 鏡 逆 行 胰 膽 管 造 影 （ERCP） 建議使用 1 次第二代頭孢菌素或頭孢曲松 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架 植入術(shù) 建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類(lèi) 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) （ESD） 一般不推薦預(yù)防用藥;如為感染高危 切除（大面積切除，術(shù)中穿孔等）建 議用藥時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí) 第一、二代頭孢菌素 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)第一、二代頭孢菌素 輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)術(shù)前尿液檢查無(wú)菌者，通常不需預(yù)防氟喹諾酮類(lèi)，或 SMZ/TMP， 16 診療操作名稱(chēng)診療操作名稱(chēng)預(yù)防用藥建議預(yù)防用藥建議推薦藥物推薦藥物 力學(xué)檢查； 震波碎石術(shù) 用藥。但對(duì)于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、 存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù) 防用藥 或第一、二代頭孢菌素， 或氨基糖苷類(lèi) 腹膜透析管植入術(shù)建議使用 1 次第一代頭孢菌素 隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入 術(shù) 不推薦預(yù)防用藥 淋巴管造影術(shù)建議使用 1 次第一代頭孢菌素 注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。 2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉， 第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 3.我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。 17 第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的宗旨，是根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的要求，通過(guò)科學(xué)化、 規(guī)范化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥，安全、有效、經(jīng)濟(jì)地治療 患者。 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗菌藥物臨床合 理應(yīng)用的管理制度。制度應(yīng)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和各臨床科室負(fù)責(zé)人在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé) 任，并將其作為醫(yī)院評(píng)審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo)，確保抗菌藥物臨床應(yīng)用管理得到 有效的行政支持。 （一）設(shè)立抗菌藥物管理工作組 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護(hù)理等多學(xué) 科專(zhuān)家組成抗菌藥物管理工作組，多部門(mén)、多學(xué)科共同合作，各部門(mén)職責(zé)、分工明確，并明確管理 工作的牽頭單位。 （二）建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括感染性疾病、藥學(xué)（尤其臨床藥學(xué)） 、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專(zhuān) 業(yè)人員組成的專(zhuān)業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨 床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)，為醫(yī)務(wù)人員和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。不 具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與鄰近醫(yī)院合作，通過(guò)聘請(qǐng)兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師，共享微生物診斷平 臺(tái)等措施，彌補(bǔ)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量的不足。 （三）制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用