女性骨盆骶前區(qū)血管和神經(jīng)的應(yīng)用解剖.doc

女性骨盆骶前區(qū)血管和神經(jīng)的應(yīng)用解剖張慶霞1,郎景和1,朱蘭1,王巍1,王乃利2,李文婷2作者單位:1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科(第一作者現(xiàn)在中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科),北京100730；2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)研究所人體形態(tài)學(xué)教研室摘要:目的探討骶前區(qū)的血管和神經(jīng)解剖特點(diǎn),為陰道骶骨固定術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法2007年6月至2008年1月在北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)10具國(guó)人成年女性尸體(防腐固定的7具和新鮮的3具)的骶前區(qū)血管和神經(jīng)進(jìn)行解剖、觀察和測(cè)量。結(jié)果9具(9/10)尸體的骶前血管和神經(jīng)分布有規(guī)律可循,每個(gè)椎體的盆面有一支橫行的骶前橫靜脈支連接著兩側(cè)的骶外側(cè)靜脈(或髂內(nèi)靜脈)與中線(xiàn)附近的骶正中靜脈,呈“樓梯”狀分布,位于骶前區(qū)中線(xiàn)上、距離骶骨岬3cm、邊長(zhǎng)也是3cm的正方形的四個(gè)頂點(diǎn)附近為相對(duì)無(wú)血管區(qū)。結(jié)論大部分尸體的骶前血管和神經(jīng)分布有規(guī)律可循,位于骶前區(qū)中線(xiàn)上、距離骶骨岬3cm、邊長(zhǎng)也是3cm的正方形的四個(gè)頂點(diǎn)附近為相對(duì)無(wú)血管區(qū)。為陰道骶骨固定術(shù)的適宜區(qū)域。關(guān)鍵詞:血管解剖；陰道骶骨固定術(shù)；骶前區(qū)中圖分類(lèi)號(hào):R71文獻(xiàn)標(biāo)志碼:ANeurovascularanatomyofpresacralregioninfemale.*ZHANGQing-xia,*LANGJing-he,*ZHULan,*WANGWei,WANGNai-li,LIWen-ting.*DepartmentofObstericsandGynecology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,ChinaAbstract:ObjectiveThepurposeofthisstudywastofurthercharacterizethevascularanatomyofthefemalepresacralregionandtoprovidethemorphologydataforsacrocolpopexy.MethodsDetaileddissectionsandrelatedmeasurementsofthepresacralregionwereperformedon10Chinesefemalecadavers(3unembalmedand7embalmedcadavers)atPe-kingUnionMedicalCollegeHospitalbetweenJune2007andJanuary2008ResultsThevascularpatternofthepresa-cralspacewasregularin9specimens(9/10).Therewasonecommunicatingveinconnectingthelateralsacralvein(ortheinternaliliacvein)andthemiddlesacralveinonthesurfaceofeachsacralvertebra.Thesecommunicatingvesselsareperpendiculartothemiddlesacralandlateralsacralveinsinastair-likefashion.Thecornersofasquarewithasideof3cm,centeredontheanterioraspectofthebodyofsacrum,werealmostallcontainedintheavascularareas,withtheuppersideofthissquareparalleltoalinepassingthroughthesacralpromontory,ata3cmdistancefromit.Conclu-sionThevascularpatternofthepresacralspaceisregularinmostofthespecimens.Amongtheavascularareasadjacenttoeachofthefourcornersofthe3cmsquareinthemedianpresacralregionatadistanceof3cmfromthesacralpromon-tory.Keywords:vascularanatomy；sacrocolpopexy；presacralspace1950年Shuguier和Scali首次報(bào)道了經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù),即將陰道殘端懸吊于骶前區(qū)的前縱韌帶上,現(xiàn)已被認(rèn)為是治療陰道穹窿脫垂最有效的術(shù)式。其最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是骶前靜脈破裂引起的大出血,術(shù)中大量出血、需要輸血的發(fā)生率約為44%1-2。所以熟練掌握骶前區(qū)的血管解剖特點(diǎn)顯得尤為重要。但目前以陰道骶骨固定術(shù)為目的的臨床應(yīng)用解剖研究較少,本研究旨在通過(guò)尸體解剖研究尋找骶前血管和神經(jīng)分布特點(diǎn),為陰道骶骨固定術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。1資料與方法11研究對(duì)象2007年6月至2008年1月選用福爾馬林防腐固定的成年女性尸體7具和死亡后不超過(guò)48h的新鮮成年女性尸體3具(由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)研究所人體形態(tài)學(xué)教研室提供),死亡原因?yàn)槿橄侔?、結(jié)腸癌、肺癌、老年癡呆、心衰、呼衰、心肌梗死各1例,白血病3例。所有尸體的骨盆及盆腔器官完好,無(wú)泌尿生殖道膨出表現(xiàn),無(wú)盆腔及會(huì)陰手術(shù)史,死亡年齡3893(712160)歲。12方法(1)標(biāo)本的預(yù)處理:平第4腰椎上緣橫斷軀體,小心保護(hù)主動(dòng)脈分叉以下血管,橫斷乙狀結(jié)腸,注意脈的平均寬度是19mm；而骶骨岬水平偏左及偏右的比例與Wieslander的研究結(jié)果不同,可能還是與上述原因有關(guān)。骶骨岬附近的前縱韌帶主要就是骶骨岬上緣L5、S1椎間盤(pán)前方的前縱韌帶,在這個(gè)水平椎間盤(pán)隨著骶骨岬有個(gè)較明顯的前凸,容易暴露和縫合；而且它與椎間盤(pán)的纖維環(huán)相融合,此處的韌帶抗拉力也最大5。但在這個(gè)由左髂總靜脈、右髂內(nèi)動(dòng)脈和骶骨岬下方的S1橫靜脈支圍成的較狹小的三角形區(qū)域里,還有粗細(xì)變化大、走行路徑不確定的1支骶正中動(dòng)脈和12支骶正中靜脈。因此,縫合固定網(wǎng)片時(shí)要注意不要損傷這些血管,尤其是左髂總靜脈。由于在活體中大靜脈血管充盈,骶骨岬中點(diǎn)與兩側(cè)血管的實(shí)際距離可能更小。所以打開(kāi)后腹膜暴露骶骨岬時(shí),切記骶骨岬中點(diǎn)頭側(cè)及左側(cè)最近的大血管均是左髂總靜脈,最近僅有15mm,一定觸摸到骶骨岬后在骶骨岬的中點(diǎn)打開(kāi)后腹膜,直視下避開(kāi)骶正中血管及骶1橫靜脈支進(jìn)行縫合。322第一至第四骶椎水平骶前橫靜脈支連接著兩側(cè)的骶外側(cè)血管(或直接是髂內(nèi)靜脈)與中線(xiàn)附近的骶正中血管,呈“樓梯”狀(stair-like),每個(gè)骶椎體的盆面有1支,位于骶椎的中上1/3處,這與朱明才等6的研究相符。本研究發(fā)現(xiàn)大部分尸體(9/10)的骶前血管區(qū)分布有規(guī)律可循:位于骶前區(qū)中線(xiàn)上、距離骶骨岬3cm、邊長(zhǎng)也是3cm的正方形的四個(gè)頂點(diǎn)附近為相對(duì)無(wú)血管區(qū)(或無(wú)重要血管的區(qū)域)。Baque等7所研究的10具尸體也均符合這個(gè)規(guī)律。張曉薇等8的研究也發(fā)現(xiàn)第一骶椎體盆腔面無(wú)血管區(qū)域最大,是陰道骶骨固定術(shù)相對(duì)安全的縫合固定區(qū)域。因第一骶前孔水平的相對(duì)無(wú)血管區(qū)面積較第二骶前孔水平大,韌帶的牢固性也較后者大,可沿著中線(xiàn)在骶骨岬下方3cm左右找到骶正中血管的兩側(cè)即為相對(duì)無(wú)血管區(qū)5。若該處血管變異大,可再往尾端走3cm左右選擇第二骶前孔水平,即第二、三椎體之間,此處需注意盡量勿傷到骶交感干及其外側(cè)的骶外側(cè)靜脈。骶外側(cè)靜脈在骶前孔內(nèi)側(cè)緣,由骶前孔外出的脊支靜脈匯成,并通過(guò)骶前橫靜脈支與骶正中靜脈相吻合。在陰道骶骨固定術(shù)中,從骶前間隙解剖暴露前縱韌帶時(shí),損傷骶前靜脈叢是骶前大出血的主要原因之一,因骶外側(cè)靜脈向后通過(guò)其脊支靜脈與椎內(nèi)靜脈叢相交通,加之椎靜脈系統(tǒng)無(wú)靜脈瓣膜,所以一旦損傷骶外側(cè)靜脈或骶前橫靜脈支,出血可來(lái)自整個(gè)椎靜脈系統(tǒng)。此外,骶前靜脈叢尚經(jīng)骶正中靜脈連接左髂總靜脈,以及經(jīng)骶前橫靜脈支、兩側(cè)骶外側(cè)靜脈連接髂內(nèi)靜脈的兩條途徑與下腔靜脈連接,且如本研究發(fā)現(xiàn)S2、S3橫靜脈支通常較粗,直徑可達(dá)3mm。因此,骶前靜脈叢損傷后,下腔靜脈系統(tǒng)的反向血流也可導(dǎo)致大量出血。所以近骶前孔處的骶外側(cè)靜脈及脊支靜脈附近是最危險(xiǎn)的區(qū)域。骶外側(cè)靜脈、脊支靜脈等均在骶交感干外側(cè)與之緊鄰,左右兩側(cè)的骶交感干在第二骶前孔水平與中線(xiàn)的平均距離分別是158mm和141mm。了解這個(gè)平均距離并以骶交感干為外側(cè)的界限以防止損傷骶前孔周?chē)难堋Ｖ芯€(xiàn)附近的骶正中血管因可偏左或偏右,故需直視下避開(kāi)該血管。第三、四骶椎水平的骶前靜脈叢豐富、變化多,更容易損傷引起出血,所以盡量不要選用。少數(shù)不遵循這個(gè)規(guī)律的個(gè)體中,縫合時(shí)要仔細(xì)解剖以避開(kāi)重要的血管。參考文獻(xiàn)1SuttonGP,AddisonWA,LivengoodCH,eta.lLife-threateninghemorrhagecomplicatingsacralcolpopexyJ.AmJObstetGyneco,l1981,140:836-8372NygaardIE,McCreeryR,BrubakerL,eta.lAbdominalsacrocolpopexy:acomprehensivereviewJ.ObstetGyneco,l2004,104:805-8233WieslanderCK,RahnDD,McIntireDD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