四肢主要動脈鈍性損傷的傷情特點分析.doc

四肢主要動脈鈍性損傷的傷情特點分析鄭燦鑌朱慶棠顧立強勞鎮(zhèn)國李平李智勇向劍平戚劍王洪剛王東秦本剛劉小林朱家愷作者單位：中山大學附屬第一醫(yī)院顯微創(chuàng)傷骨科通訊作者：朱慶棠通信地址：廣州市中山二路58號郵編510080電話mail：1【摘要】目的總結(jié)四肢主要動脈鈍性損傷的傷情特點，為制訂有針對性的診治方案提供依據(jù)。方法查閱我院1998年1月2009年6月收治的四肢主要動脈鈍性損傷患者的病歷資料，并以同期收治的銳性損傷患者作對照，分析四肢主要動脈鈍性損傷的傷情特點。結(jié)果本組共61例四肢主要動脈鈍性損傷患者，道路交通傷和重物壓砸傷者占91.80%，下肢損傷占73.77%，合并相應部位骨折、失血性休克及多系統(tǒng)損傷者分別占98.36%、24.59%和11.48；動脈完全斷裂、部分斷裂和血栓形成者分別占44.68%、6.38%和48.94%；45.65%的患者需行血管移植，總截肢率49.18%。而四肢動脈銳性損傷多由切割傷所致，上肢為主，多不合并嚴重的骨與軟組織損傷，修復相對簡單，并發(fā)癥少。結(jié)論四肢主要動脈鈍性損傷多由高能量損傷引起，下肢多見，絕大多數(shù)合并骨折和嚴重的軟組織損傷，傷情復雜，處理困難，并發(fā)癥發(fā)生率和截肢率較高，今后需在動脈損傷早期診斷和快速修復方面探索新方法。【關(guān)鍵詞】四肢；創(chuàng)傷和損傷；動脈；鈍性損傷；ClinicalFeaturesofBluntMajorArterialInjuryintheExtremityZHENGCan-bin,ZHUQing-tang,GULi-qiang,LAOZhen-guo,LIPing,LIZhi-yong,XIANGJian-ping,QIJian,WANGHong-gang,WANGDong,QINBen-gang,LIUXiao-lin,ZHUJia-kai.DepartmentofMicrosurgery1作者單位：中山大學附屬第一醫(yī)院顯微創(chuàng)傷骨科通訊作者：朱慶棠通信地址：廣州市中山二路58號郵編510080電話mail：andOrthopaedicTrauma,TheFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou,Guangdong510080,ChinaCorrespondingauthor:ZHUQing-tang.E-mail:MobilebstractObjectiveTosummarizetheclinicalfeaturesofbluntmajorarterialinjuryintheextremitysoastoprovidethebasicevidencesfordevelopingspecificmanagementstrategy.MethodsThepatientshavingmajorarterialinjuryintheextremityadmittedtotheFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversityfromJanuary,1998toJune,2009wereincludedinthisstudy.Basedonthemechanismofinjury,theyweredividedintoBluntInjuryGroup(BIG)andPenetratingInjuryGroup(PIG).Thechartswerereviewedandtheinformationregardingdemographics,clinicalcourseandearlyoutcomeswascollectedandanalyzed.ResultTherewere61casesinBIG.Themechanismofinjurywasdominantatroadtrafficinjury(34cases)andcrushinjury(22cases),accountingfor91.80%.Thelowerlimbinjuryaccountedfor73.77%.Thebluntmajorarterialinjurieswereusuallyassociatedwithfractures,hemorrhagicshockandmultiplyinjuries,accountingfor98.36%,24.59%and11.48%respectively.Vasculargraftingwasperformedin45.65%oftotalcaseswhounderwentvascularreconstruction.Theoverallamputationratewasupto49.18%.WhilethepatientsinPIGweremainlyinjuredbycut,themostcommoninjurysitewastheupperlimb,withoutsevereboneandsofttissueinjury.Treatmentwasrelativesimplewithfewcomplications.ConclusionBluntmajorarterialinjuryintheextremityisusuallycausedbyhighenergyinjuriesandthelowerlimbisofteninvolved.Itisoftenassociatedwithlongbonefractureandseveresofttissueinjury.Suchinjuryischaracteristicbycomplexlocalandgeneralconditionsandchallengeinmanagement,withhighriskofcomplicationandamputation.Thenovelresearchonearlydiagnosisandstraightforwardvascularrepairismandatory.Keywordsextremity；woundsandinjuries；vascularinjuries；bluntinjury；四肢血管損傷能否得到及時正確的診治常常關(guān)系到病人的安危、肢體的存活及功能恢復程度。根據(jù)致傷原因，四肢動脈損傷可分為銳性損傷和鈍性損傷。銳器（如針、刀、玻璃、彈片等）可造成動脈破裂或完全斷裂1。鈍性傷主要因牽拉、撞擊、重物壓榨、爆炸沖擊等所致，可造成血管痙攣、挫傷、撕裂，甚至完全斷裂。以往關(guān)于四肢血管損傷的文獻多集中在火器傷，但專門針對鈍性損傷的報道則很少2-4。鈍性暴力對周圍組織產(chǎn)生較高的破壞能量，不僅直接或間接導致血管損傷，還會破壞側(cè)支循環(huán)，同時可造成骨折和其它軟組織損傷，甚至合并其它部位嚴重損傷。在這種復雜的肢體創(chuàng)傷中，動脈損傷的臨床表現(xiàn)可不明顯，難以及時診斷，而且傷情復雜，處理困難，對肢體的危害更大5。本文的目的是總結(jié)出四肢主要動脈鈍性損傷的傷情特點，為今后制訂有針對性的診治方案提供依據(jù)。資料與方法1.1資料來源調(diào)閱我院1998年1月2009年6月收治的四肢主要動脈損傷患者的病歷資料。納入標準：(1)有明確的四肢急性外傷史；(2)依靠臨床體征、超聲、動脈造影或手術(shù)探查證實的四肢主要動脈損傷（除外腕、踝關(guān)節(jié)以遠的動脈損傷）。排除標準：(1)非機械外力致傷，如燒傷、電擊傷等；(2)因反復血管穿刺(如吸毒)引起的創(chuàng)傷性假性動脈瘤；(3)缺乏完整病案記錄，影響判斷者。根據(jù)受傷機制將病例分為鈍性損傷組和銳性損傷組。1.2收集內(nèi)容記錄患者一般資料（年齡、性別、損傷機制）、肢體損傷情況（血管、骨與軟組織損傷）、全身情況（主要合并傷、休克）、手術(shù)情況（手術(shù)時間、修復方式）、早期結(jié)局（早期并發(fā)癥、截肢、死亡）1.3統(tǒng)計方法計量資料采用(士S)表示，必要時轉(zhuǎn)換為分類變量，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示；兩組間資料均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用2檢驗，檢驗水準=0.05。結(jié)果2.1一般資料在我院1998年1月至2009年6月收治的2525例肢體創(chuàng)傷中，114例符合研究標準，占所有肢體創(chuàng)傷患者總數(shù)的4.51%。其中，男性100例，女性14例，男女比例為7：1，年齡281歲，平均3214歲，鈍性損傷61例，占53.51%，其余為銳性損傷。2.2損傷機制鈍性損傷組中道路交通傷34例，占55.74%，重物壓砸傷22例，占36.07%，墜落傷4例，占6.56%，其他1例，占1.64%。而銳性損傷組中切割傷占92.45%。2.3動脈損傷情況2.3.1動脈損傷部位鈍性損傷組中損傷部位集中在下肢，占72.13%。銳性損傷組損傷部位集中在上肢，占79.25%（表1）。表1四肢主要動脈損傷部位損傷血管鈍性損傷組銳性損傷組例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）肱動脈914.75815.09尺橈動脈813.113362.26股動脈1118.03916.98腘動脈1727.8711.89脛前后動脈1626.2323.772.3.2動脈損傷類型鈍性損傷組中行血管探查的共有47例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈完全斷裂21例，占44.68%，不完全斷裂3例，占6.38%，血栓形成23例，占48.94%；銳性損傷組中行血管探查者共52例，動脈完全斷裂45例，占86.54%，不完全斷裂7例，占13.46%(表2)。表2四肢主要動脈損傷類型項目鈍性損傷組銳性損傷組完全斷裂21*45*不完全斷裂37血栓形成230注：*P0.052.4局部與全身合并損傷61例鈍性損傷中60例（占98%）合并74處四肢骨折，其中12例為多發(fā)骨折，59處為開放骨折，7例合并顱腦、胸部或腹部損傷，15例出現(xiàn)失血性休克。銳性損傷組中26%的患者合并相應部位骨折，軟組織損傷較輕，4例伴有失血性休克，未見其他系統(tǒng)合并傷（表3）。表3合并損傷情況合并損傷鈍性損傷組銳性損傷組例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）四肢骨折6098.3611100開放性骨折488011100軟組織損傷5996.725282.25其他系統(tǒng)損傷711.4800失血性休克1524.5947.552.5動脈修復情況鈍性損傷組中15例行動脈結(jié)扎，其中14例為I期截肢病例，其余46例行血管修復手術(shù)，39.13%可直接吻合，而45.65%需要進行移植修復，包括自體靜脈移植14例，人造血管移植7例，另有9例僅行血管切開取血栓。銳性損傷組中86.79%的動脈可直接吻合，其余的需行靜脈移植（6例）或人造血管移植（1例）。鈍性損傷組行血管移植的比例與銳性損傷組比較有統(tǒng)計學差異。表4動脈損傷修復方式組別動脈修復方式血管吻合切開取栓靜脈移植人造血管移植鈍性損傷組169147銳性損傷組46061注：鈍性損傷組動脈移植修復率與銳性損傷組比較P0.012.6術(shù)后經(jīng)過鈍性損傷組中有38例（61.29%）術(shù)后出現(xiàn)軟組織壞死、感染，另有3例（4.92%）術(shù)后出現(xiàn)急性腎衰，3例（4.92%）術(shù)后出現(xiàn)血管破裂大出血，1例（1.64%）出現(xiàn)敗血癥。而銳性損傷組中未有發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥。鈍性損傷組中73.77的患者在住院期間需接受27次手術(shù)，平均2.731.49次，因組織壞死、感染而再次清創(chuàng)的占66.67，再次清創(chuàng)次數(shù)15次，平均1.770.97次。住院時間7171d，平均51.5937.53d，其中72.13%的患者住院時間超過1個月。銳性損傷組中有15.09的患者在住院期間需接受24次手術(shù)，平均1.060.74次，僅有2例因組織壞死、感染而再次行清創(chuàng)手術(shù)。平均住院天數(shù)為16.2116.78d。鈍性損傷組的住院手術(shù)次數(shù)和住院時間與銳性損傷組比較均有統(tǒng)計學差異（p0.05）。2.7早期結(jié)局兩組患者均無死亡，鈍性損傷組有14例行期截肢，16例保肢術(shù)成功后再行期截肢，總截肢率為49.18%。而銳性損傷組中僅1例患者需要截肢，兩組截肢率比較有顯著性差異（P0.01）。討論3.1四肢主要動脈鈍性損傷的受傷機制與損傷特點四肢動脈多有良好軟組織保護，肢體遭受鈍性暴力后也不容易發(fā)生動脈損傷。但在高能量損傷中，即使保護良好的動脈也會受累。本組病例中超過90%發(fā)生于高能量損傷，其中道路交通傷和重物壓砸傷分別占了55.74%和36.07%。在高能量損傷中，隨著暴力的加重和作用時間的延長，動脈損傷的程度可由痙攣進展為血管閉塞、斷裂，血流中斷，甚至造成肢體壞死。這與銳性損傷直接引起血管破裂或斷裂明顯不同。動脈鈍性損傷病變范圍較廣，在損傷區(qū)可表現(xiàn)為不同程度的損傷，從本組資料來看，血栓形成的比例最高，占了48.94%。動脈血栓形成是一個進行性發(fā)展的過程，與血管壁損傷程度、局部血流速度以及患者凝血系統(tǒng)狀態(tài)密切相關(guān)。如果動脈沒有完全斷裂，血管內(nèi)的血流不會立即中斷，此時損傷遠端的肢體仍有血供，肢體缺血的表現(xiàn)可以不明顯，甚至還有動脈搏動。而且，損傷局部的表現(xiàn)也不明顯，沒有大片皮下瘀斑、搏動性包塊或出血、震顫或血管雜音等動脈斷裂的典型表現(xiàn)。隨著血栓逐漸形成，血管慢慢閉塞，直至血流完全中斷，此時肢體缺血的表現(xiàn)才比較明顯。因此，如果對動脈損傷的警惕性不高，不及時做相關(guān)檢查或動態(tài)觀察，則很容易漏診。動脈損傷的好發(fā)部位與致傷事件中損傷高發(fā)部位相關(guān)。在本組病例中，73.77%的病例發(fā)生在下肢。這是因為在道路交通傷中下肢往往直接接觸高速撞擊物體，成為吸收能量的主要部位，故其血管鈍性損傷機率較大6。3.2四肢主要動脈鈍性損傷的合并損傷由于動脈有良好的彈性，而且大多都有豐富的軟組織保護，在肢體遭受高能量撞擊后也不容易發(fā)生直接損傷，因此單純的動脈鈍性損傷在臨床上較為少見，文獻上也只有個案報道7。高能量外力作用于肢體，往往引起嚴重的骨關(guān)節(jié)損傷。骨折或關(guān)節(jié)脫位發(fā)生后，肢體的剛性結(jié)構(gòu)被破壞，失去了對血管的保護作用，牽拉、扭轉(zhuǎn)應力可直接作用于血管，引起血管痙攣、內(nèi)膜、中膜斷裂，甚至血管部分或完全斷裂。而且，移位的骨折端也可直接壓迫或刺傷血管。因此，臨床所見的四肢動脈鈍性損傷，大多伴有骨關(guān)節(jié)損傷，其發(fā)生率為67.3%95%8-10，本組更高達98%。除了骨關(guān)節(jié)損傷外，皮膚、肌肉也難以幸免，肢體常出現(xiàn)皮膚挫裂、剝脫，肌肉壓挫、斷裂，甚至軟組織缺損，血管的保護結(jié)構(gòu)進一步被破壞。在本組動脈鈍性損傷病例中，85.25%伴有軟組織開放損傷。軟組織損傷使得傷情變得更復雜，處理更困難，而且相對于正常組織而言，損傷的肌肉皮膚軟組織對缺血的耐受性更差，動脈損傷后發(fā)生肌肉皮膚軟組織壞死、感染的風險更高。此外，在道路交通傷等高能量損傷事件中，不僅局部損傷重，多發(fā)傷也較常見。本組鈍性損傷病例中，有24.59%發(fā)生失血性休克，還有11.48%的病例合并顱腦、胸部或腹部損傷。其他學者也報道了類似情況，四肢主要動脈損傷者有2%7%合并其他臟器損傷，且多數(shù)是鈍性損傷11-13。重要臟器的合并傷使得整體處理更困難。由此可見，四肢動脈鈍性損傷大多數(shù)伴有骨關(guān)節(jié)和肌肉皮膚軟組織嚴重損傷，有些還合并顱腦和胸腹部損傷，無論是診斷還是處理，都是比較困難，漏診率和截肢率均較高，預后不良，功能障礙更嚴重14-16。Mullenix等17對1395例腘動脈損傷的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)鈍性損傷的截肢率（18%）是銳性損傷（9%）的一倍，且住院時間長，功能恢復差。3.3四肢動脈鈍性損傷的處理四肢動脈鈍性損傷傷情復雜，修復困難。此外，合并的局部與全身損傷使得整體處理更為困難。對于此類復雜損傷，首先要保命，其次才能考慮保肢。而要保肢，關(guān)鍵是要及時修復血管，但在臨床實踐中，卻很難實現(xiàn)在傷后68h內(nèi)復通血管。本組病例絕大部分由外院轉(zhuǎn)入，來診時肢體缺血時間已較長，而行保肢手術(shù)，還需經(jīng)充分的術(shù)前檢查與準備，對于有肢體缺血表現(xiàn)但不能肯定或排除動脈損傷者，行超聲或血管造影檢查，有休克者予抗休克治療，待患者全身情況穩(wěn)定后再進行手術(shù)。有開放傷口者，先行清創(chuàng)，并探查肢體損傷情況，然后進行骨折固定，在恢復骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)后，再行血管修復，在本組行血管修復者當中，45.65%的病例需要血管移植。按此診療常規(guī)進行處理，本組肢體缺血時間往往也比較長。而動脈損傷的延誤治療與肢體喪失兩者之間呈線性相關(guān)，肢體肌肉組織在缺血68小時后就可以發(fā)生變性、壞死，如同時合并有軟組織本身的損傷，則其耐受缺血的安全時限就更短暫18。即使初期保肢成功，肢體血循環(huán)得以恢復，但不少病例仍遺留較多問題，軟組織進行性壞死、感染很常見，需反復手術(shù)清創(chuàng)，本組中就有38例（61.29%）術(shù)后出現(xiàn)軟組織壞死、感染，個別病例還因出現(xiàn)急性腎功能衰竭或血管破裂大出血而不得不截肢。從本組資料來看，四肢主要鈍性動脈損傷病例多由高能量損傷引起，下肢多見，絕大多數(shù)合并骨折和嚴重的軟組織損傷，傷情復雜，處理困難，肢體缺血時間長，并發(fā)癥發(fā)生率和截肢率較高。療效不理想與原發(fā)損傷嚴重有密切關(guān)系，但原發(fā)損傷程度無法人為控制，因此需在一些可控因素上下功夫，盡最大努力盡快復通血管，縮短肢體缺血時間，對改善預后可能有很大幫助19。今后對動脈鈍性損傷的早期診斷和快速修復方面仍需要進一步研究20。參考文獻1DoodyO,GivenMF,LyonSM.Extremities-indicationsandtechniquesfortreatmentofextremityvascularinjuries.Injury,2008,39(11):1296.2NiteckiSS,KarramT,OferA,etal.Vascularinjuriesinanurbancombatsetting:experiencefromthe2006Lebanonwar.Vascular,2010,18(1):1-8.3DicpinigaitisPA,KovalKJ,TejwaniNC,etal.Gunshotwoundstotheextremities.BullNYUHospJtDis,2006,64(3-4):139-155.4McHenryTP,HolcombJB,AokiN,etal.Fractureswithmajorvascularinjuriesfromgunshotwounds:implicationsofsurgicalsequence.JTrauma,2002,53(4):717-721.5BakerWE,WassermannJ.Unsuspectedvasculartrauma:bluntarterialinjuries.EmergMedClinNorthAm,2004,22(4):1081-1098.6RuediTP,BuckleyRE,MoranCG.骨折治療的AO原則M.危杰,劉璠,吳新寶等，譯.2版.上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2010,57-86.7AvaroJP,BianceN,SavoiePH,etal.Isolatedcommonfemoralarteryinjurycausedbyblunttrauma.ActaChirBelg,2008,108(6):744-746.8RozyckiGS,TremblayLN,FelicianoDV,etal.Bluntvasculartraumaintheextremity:diagnosis,management,andoutcome.JTrauma,2003,55(5):823.9JieQ,YangL,ZhuQS,etal.Orthopedictraumaoflimbsassociatedwithvascularinjuries.ChinJTraumatol,2007,10(6):371-375.10MonizMP,OmbrellaroM