醫(yī)責(zé)險(xiǎn)承保方案.doc

江油市二級(jí)以下醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保方案介紹根據(jù)綿衛(wèi)發(fā)201573號(hào)綿陽(yáng)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于全面推行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)工作的通知文件精神開展的全市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作是按照政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、協(xié)商一致、平等共贏的原則進(jìn)行，按照“公正、公開、公平”的原則確定費(fèi)率。具有交費(fèi)低、保障高、賠付全三大特點(diǎn)?，F(xiàn)按要求將二級(jí)以下醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保方案介紹如下：一、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 （一）主險(xiǎn)在保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的保險(xiǎn)期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身?yè)p害，在本保險(xiǎn)期間內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，依照中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。 保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故發(fā)生后，事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意的法律費(fèi)用，包括事故鑒定費(fèi)、查勘費(fèi)、取證費(fèi)、仲裁或訴訟費(fèi)、案件受理費(fèi)、律師費(fèi)等，保險(xiǎn)人在約定的限額內(nèi)也負(fù)責(zé)賠償。 （二）附加險(xiǎn)（在投保主險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，投保人可以選擇投保以下附加險(xiǎn)） 附加險(xiǎn)一：附加醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的保險(xiǎn)期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，因下列情形造成患者人身?yè)p害，在本保險(xiǎn)期間內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，依照中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償： 1、在診療護(hù)理過程中由于病情或患者體質(zhì)特殊而發(fā)生的難以預(yù)料或在預(yù)料之中但難以防范的不良后果； 2、按照正常的技術(shù)規(guī)范操作，仍然發(fā)生難以避免的并發(fā)癥或者治療意外； 3、應(yīng)用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，仍然發(fā)生無法預(yù)料或難以防范的不良后果； 4、在危急情況下為搶救危重患者生命而采取的緊急措施所造成的不良后果。附加險(xiǎn)二：附加醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)單明細(xì)表列明的保險(xiǎn)期間及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人正式聘用或臨時(shí)聘請(qǐng)的醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，因產(chǎn)生醫(yī)患糾紛而遭受患方的故意傷害，造成其人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，依照中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。附加險(xiǎn)三：附加醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任：經(jīng)保險(xiǎn)合同雙方特別約定，且投保人已交納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)，在保險(xiǎn)單明細(xì)表列明的保險(xiǎn)期間及承保區(qū)域范圍內(nèi)，由于下列原因?qū)е碌谌撸ê颊撸┑娜松韨蜇?cái)產(chǎn)損失，依照中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共設(shè)施存在缺陷；2、被保險(xiǎn)人或其雇員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的公共設(shè)施管理不善或操作、維護(hù)不當(dāng)；3、被保險(xiǎn)人或其雇員的過失導(dǎo)致的火災(zāi)或爆炸；4、被保險(xiǎn)人或其雇員的過失導(dǎo)致被保險(xiǎn)人提供的食品引發(fā)食物中毒或其他食源性疾患。附加險(xiǎn)四：附加實(shí)習(xí)人員醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 保險(xiǎn)責(zé)任：茲經(jīng)保險(xiǎn)合同雙方同意，保險(xiǎn)合同承保的醫(yī)務(wù)人員包括在被保險(xiǎn)人處學(xué)習(xí)的研究生及其他參加實(shí)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)的人員，在其導(dǎo)師的指導(dǎo)下參與診療護(hù)理活動(dòng)。附加險(xiǎn)五：附加外請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)合同承保的醫(yī)務(wù)人員包括被保險(xiǎn)人外請(qǐng)的醫(yī)務(wù)人員，但外請(qǐng)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從事與其資格相符的診療護(hù)理活動(dòng)。外請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員釋義：指因診療護(hù)理工作需要，被保險(xiǎn)人正式批準(zhǔn)從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)進(jìn)行會(huì)診的具有相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員。二、醫(yī)療保險(xiǎn)（主險(xiǎn)）承保方案醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別保障方案保費(fèi)計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別每人基準(zhǔn)責(zé)任限額醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)基準(zhǔn)責(zé)任限額床位基準(zhǔn)保費(fèi)（元/床.年）投保床位數(shù)確定醫(yī)務(wù)人員基準(zhǔn)保費(fèi)（元/人.年）投保醫(yī)務(wù)人員的確定手術(shù)人次保費(fèi)（元/臺(tái)次）住院手術(shù)人次核定三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)42.5萬元380萬元291一律以醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核定的編制床位數(shù)投保。388全額記名投保具有合法、有效從業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員（含輔助科室的醫(yī)療技術(shù)人員），以上一年度末在冊(cè)人員數(shù)為準(zhǔn)。29以衛(wèi)生行政主管部門上一年度末統(tǒng)計(jì)數(shù)為準(zhǔn)，衛(wèi)生行政部門不能提供的由參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)37.5萬元332.5萬元29138826二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)32萬元182.5萬元242.5145.522.5二級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)32萬元182.5萬元242.5145.519.5非定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有床位）、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心32萬元87.5萬元20015017一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院32萬元87.5萬元10015013無床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所17萬元57.5萬元定額保費(fèi)500元/醫(yī)務(wù)人員，實(shí)收保險(xiǎn)費(fèi)低于2000元的按照2000元計(jì)收。1、責(zé)任限額是投保人與保險(xiǎn)人約定的最高賠償金額。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任限額主要包括：每人基準(zhǔn)責(zé)任限額；醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)基準(zhǔn)責(zé)任限額。2、精神損害每人責(zé)任限額為醫(yī)療責(zé)任每人責(zé)任限額的一定比例，除非特別約定，一般不超過保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的醫(yī)療責(zé)任每人責(zé)任限額的30%，并計(jì)算在醫(yī)療責(zé)任每人責(zé)任限額之內(nèi)。3、法律費(fèi)用包括尸體病理解剖費(fèi)、鑒定費(fèi)、查勘費(fèi)、取證費(fèi)、訴訟費(fèi)及律師費(fèi)等。法律費(fèi)用每次事故責(zé)任限額為醫(yī)療責(zé)任每人責(zé)任限額的10%，并在每人責(zé)任限額之外計(jì)算，免收保險(xiǎn)費(fèi)。續(xù)保調(diào)整系數(shù)綜合賠付率（A）續(xù)保調(diào)整系數(shù)A30%0.8030%A60%0.9060%A80%1.0080%A100%1.10100%A150%1.3A150%1.5 計(jì)算公式：上年度賠付率=（上年度已決賠款+上年度未決安件估損金額）/上年度實(shí)收保費(fèi)；續(xù)保年度實(shí)收保險(xiǎn)費(fèi)：醫(yī)療責(zé)任年度實(shí)收保險(xiǎn)費(fèi)=醫(yī)療責(zé)任年度基準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)續(xù)保調(diào)整系數(shù)。三、附加險(xiǎn)責(zé)任限額及保費(fèi)計(jì)算方式 （一）附加醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn) 責(zé)任限額：醫(yī)療意外責(zé)任每人賠償限額和累計(jì)賠償限額最高分別為主險(xiǎn)相應(yīng)的賠償限額的30%。 費(fèi)率：附加保險(xiǎn)費(fèi)為本保險(xiǎn)單明細(xì)表中基本保險(xiǎn)費(fèi)總計(jì)或調(diào)整后的保險(xiǎn)費(fèi)的35% （二）附加外請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 責(zé)任限額：同相應(yīng)崗位醫(yī)務(wù)人員責(zé)任限額 費(fèi)率：主險(xiǎn)中相應(yīng)崗位醫(yī)務(wù)人員基準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)的10% （三）附加實(shí)習(xí)人員醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款 責(zé)任限額：同相應(yīng)崗位醫(yī)務(wù)人員責(zé)任限額 費(fèi)率：主險(xiǎn)中相應(yīng)崗位醫(yī)務(wù)人員基準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)的6% （四）附加醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)（根據(jù)需求選其一）累計(jì)賠償限額/每次賠償限額（萬元）20/550/10100/20200/50保費(fèi)計(jì)收/元800200035006400 （五）附加醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責(zé)任保險(xiǎn)（根據(jù)需求選其一） 年度基本保險(xiǎn)費(fèi)是按照每人賠償限額為10萬元；年度累計(jì)每人賠償限額以10萬元為一檔增加，每增加一檔，增收基本保險(xiǎn)費(fèi)的20%（6元）；年度累計(jì)每人賠償限額最高不超過30萬。投保方式賠償限額（萬元）/每人10萬20萬30萬全部投保保費(fèi)計(jì)收/元30元36元42元四、保費(fèi)預(yù)算表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況、對(duì)應(yīng)級(jí)數(shù)的基數(shù)和保險(xiǎn)需求進(jìn)行填制，即可預(yù)算出交納保費(fèi)）( )醫(yī)院險(xiǎn)種險(xiǎn)種分類數(shù)量保費(fèi)基數(shù)（元）保費(fèi)小計(jì)(元)保費(fèi)合計(jì)（元）主險(xiǎn)床位醫(yī)務(wù)人員手術(shù)附加險(xiǎn)附加醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)主險(xiǎn)總保費(fèi)*35%附加醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責(zé)任保險(xiǎn)附加醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)附加實(shí)習(xí)人員醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款醫(yī)務(wù)人員保費(fèi)基數(shù)*6%附加外請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 醫(yī)務(wù)人員保費(fèi)基數(shù) *10%保費(fèi)總計(jì)五、理賠形式及程序（一）患方索賠金額在二萬以內(nèi)的可由甲方、乙方、患方三方協(xié)商處理，協(xié)商成功，并經(jīng)乙方確認(rèn)賠償金額且索賠資料齊全后，乙方按照保險(xiǎn)合同在3個(gè)工作日內(nèi)支付賠款； （二）患方索賠金額在二萬元及以上十萬元以下，甲乙方應(yīng)當(dāng)參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，對(duì)醫(yī)療責(zé)任不明的可以同“醫(yī)調(diào)委”等引導(dǎo)醫(yī)患雙方進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定，鑒定后參照相關(guān)法律法規(guī)及保險(xiǎn)合同約定計(jì)算出賠付金額，若達(dá)成賠償協(xié)議且索賠資料齊全，乙方按照保險(xiǎn)合同在7個(gè)工作日內(nèi)支付賠款；（三）患方索賠金額在十萬元及以上，甲乙方應(yīng)當(dāng)參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，原則上必須要組織醫(yī)患雙方進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)論，同“醫(yī)調(diào)委”等參照鑒定意見組織醫(yī)療糾紛調(diào)解，若達(dá)成調(diào)解協(xié)議且索賠資料齊全，乙方按照保險(xiǎn)合同在10個(gè)工作日內(nèi)支付賠款。 （四）為解決糾紛所需，乙方需要在簽訂最終賠償調(diào)解協(xié)議之前預(yù)先支付患方的賠償款。經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商，保險(xiǎn)人認(rèn)可，乙方可預(yù)先支付患方部分費(fèi)用，待最終賠償結(jié)論后據(jù)實(shí)同患方支付相應(yīng)的差額。 （五）乙方保險(xiǎn)理賠應(yīng)嚴(yán)格按照中標(biāo)文件要求的內(nèi)容執(zhí)行。依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法和最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋處理的，參照侵權(quán)責(zé)任法和最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋 相關(guān)規(guī)定進(jìn)行計(jì)算 。依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例處理的，參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行計(jì)算及評(píng)定傷殘等級(jí)。 傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)：參照道路交通事故受傷人員傷殘傷殘?jiān)u定（GB18667-2002）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。如果國(guó)家有新的法律、法規(guī)，按照新的法律、法規(guī)執(zhí)行。（六）對(duì)于首次在乙方投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的業(yè)務(wù)不給予追溯期，對(duì)于連續(xù)承保的業(yè)務(wù)追溯期最長(zhǎng)不超過3年，若中間脫保，追溯期重新計(jì)算。追溯期保單理賠需要滿足兩個(gè)先提條件1）被保險(xiǎn)人或受害人首次索賠要發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi) 2）保險(xiǎn)事故要發(fā)生在追溯期起期至保險(xiǎn)止期之間 6、 投保資料準(zhǔn)備 1、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（加蓋公章） 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（加蓋公章） 3、投保醫(yī)務(wù)人員清單（加蓋公章） 4、以衛(wèi)生行政部門主管部門上一年度末統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)的住院