2016年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案.doc

西安市第五醫(yī)院 陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 2016年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案 為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細則、國家中管局大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細則及西安市衛(wèi)生局2015年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細則的要求，特制定我院 2016年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。一、目的通過科學(xué)的精細化醫(yī)療質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量再上新臺階。二、健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)質(zhì)控科，李貴安科長負責(zé)日常工作。主任委員：張新昀副主任委員：張 杰 姚 智 劉立平 顏偉生 委 員：李貴安 雷劍紅 張巧娟 孫 磊 王 鈾 姚 明 侯媛媛 王 辛 胡金蘭 胡美漪 李 榮 張秋萍 陳慶平 劉英純 杜娟麗 張 薇 王 利 宋欣麗 張俊莉 黨賽利 肖李冰 魯 琪 洪 舟 李軍琪 李偉妮 吳 勇 徐 磊 劉小玲 杜英俊 羅改瑩 （二）醫(yī)療質(zhì)量控制科科 長：李貴安 干 事：左紅寧 馬佩茹 肖文娟 曹紅衛(wèi) 陳鴻筠 王爽 師慕 湯校榮 武曉芳工作職責(zé)：1. 接受主管院長的領(lǐng)導(dǎo)，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)。 2.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，確定考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標，每月進行檢查與績效掛鉤。3.制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報；4.通過編寫醫(yī)療質(zhì)量季刊，對醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點醫(yī)療指標、滿意度調(diào)查等進行通報；5.制定臨床路徑實施方案并付諸實施，不斷擴大路徑覆蓋面，績效占1分，不斷促進路徑文書的規(guī)范化；6.制定三甲復(fù)審實施方案，按時匯總自查結(jié)果，及時匯報院領(lǐng)導(dǎo)；7.完善病案管理制度，定期對病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時性進行檢查、分析、總結(jié)，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成病例的歸檔、裝訂、登記、入袋、上架、復(fù)印等工作；8.半年召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會例會及與醫(yī)技科室溝通會，建立長效溝通聯(lián)絡(luò)機制，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進；（三）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的的第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士4人組成。2、對科室質(zhì)控本、醫(yī)師排班本、醫(yī)師交接班本、疑難危重病例討本、死亡病例討論本按時規(guī)范記錄；發(fā)現(xiàn)缺陷及時查找原因進行整改。3、對核心制度及十項安全目標執(zhí)行情況定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并積極改進。4、臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂改進措施并付諸實施。5、在國家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本專業(yè)、本科室特點及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運，每年進行優(yōu)化和完善和應(yīng)用。嚴格按照診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范進行診療活動。 6、按照“住院病歷質(zhì)量評價用表”及2010年國家中管局、衛(wèi)生部中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、及國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細則的要求，認真檢查每一份出院病歷（包括住院證）。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評價用表”上評分并簽字。病案首頁“質(zhì)控醫(yī)師”、“質(zhì)控護士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認。認真填寫“病歷質(zhì)控表”、“病歷質(zhì)控月小結(jié)表”，對本科病歷上月存在的問題，醫(yī)療指標未達標的原因進行分析，提出整改措施。 （四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理 各級醫(yī)師的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。各級醫(yī)師職責(zé)如下：1門診醫(yī)師 嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。 詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確，有西中醫(yī)診斷。 合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 具體用藥在病歷中記載。 藥物用法、用量、療程和配伍合理。 處方書寫合格。 住院證項目填填全,診斷按照ICD-10規(guī)范書寫；須有中西醫(yī)雙重診斷。 2病房住院醫(yī)師 .病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 .按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術(shù)前完成）。 .嚴格按照衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范及病歷書寫基本規(guī)范及三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則要求，完整、規(guī)范、按時書寫住院病歷。 .24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。.按診療常規(guī)及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準簽字確認；應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 .手術(shù)科室圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。 3病房主治醫(yī)師 .及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。 .主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 .新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。 .及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。 .待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 .按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 .主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時，職責(zé)同住院醫(yī)師。 4病房主任（副主任）醫(yī)師 .組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 .指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 .科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。 .疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診，會診須有中醫(yī)參與。 .指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估等圍手術(shù)期醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 .審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷、死亡討論記錄。三、2016年質(zhì)控科工作重點(一）加強醫(yī)療環(huán)節(jié)重點質(zhì)控 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）要求，制定“2016年醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強對手術(shù)臨床科室(圍手術(shù)期)、非手術(shù)臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點環(huán)節(jié)部門的醫(yī)療質(zhì)量管理，檢查結(jié)果全院通報。（二） 病歷質(zhì)控每周抽查運行病歷1次，主要查看其時效性，二周通報一次；按照“住院病歷質(zhì)量評價標準”檢查歸檔病案，質(zhì)控覆蓋占出院病案30%-40%。按照“住院病歷質(zhì)量評價用表”100分逐條檢查，重點質(zhì)控死亡病例、手術(shù)病例、住院時間30天病例、住院費用30000元的病例、擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天病例、住院醫(yī)師病例，對存在的問題以“病歷整改通知書”形式限期整改；對科室病歷質(zhì)量進行評價，分析、績效。 (三)醫(yī)療指標質(zhì)控出院病歷5天歸檔；平均住院日；擇期手術(shù)術(shù)前住院日；住院大于30天；費用大于3萬；住院病歷甲級率、丙級率；（四）醫(yī)療質(zhì)量期刊繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質(zhì)量期刊一期，對醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題、醫(yī)療質(zhì)量管理常識、滿意度調(diào)查等進行全院通報。為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進機會。(五）加強臨床、醫(yī)技科室績效考核。臨床科室10分、醫(yī)技科室24分。（六）三甲復(fù)審制定三甲復(fù)審實施方案，定期收集各科室部門自查報告進行梳理、匯總,及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，督促落實。4、 制定考核標準及質(zhì)量指標按照國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細則、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則、國家大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細則及西安市衛(wèi)生局2015年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細則的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標準及質(zhì)量指標。 （一）臨床科室（10分）內(nèi)容檢查方法分值1、質(zhì)控本每月檢查未規(guī)范按時記錄扣0.2-0.5分1分2、使用中藥辯證（飲片、注射劑、中成藥）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，用中藥無中醫(yī)辯證扣0.05分/份；1分3、疑難危重病例討論中醫(yī)參與度每月抽查科室疑難危重病例1-2份，無中醫(yī)參與扣0.1分/份；1分4、病歷規(guī)范書寫每周抽查運行病歷1次，二周通報一次；質(zhì)控出院病例30%：90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙級病例扣0.5分；1分5、路徑病歷規(guī)范不符合路經(jīng)病例要求扣0.05分/份1分6、平均住院日超1天扣0.2分；1分7、病歷按時歸檔5天1份未按時歸檔扣0.05分；1分8、上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)藥診療活動每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無駐科中醫(yī)師5要素扣0.05分/份；1分9、中西醫(yī)結(jié)合治療率每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無中醫(yī)治療方法參與扣0.05分/份；1分10、 入出院病情評估(風(fēng)濕各病-RA/OA/AS/SLE）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，入出院無病情評估扣0.05分/份；1分11.無嚴重合并癥的擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天大于3天無合適理由扣0.05分/份；（僅限手術(shù)科室）1分獎：1.參與醫(yī)院重大檢查活動并得到好評的科室，獎勵0.2-0.5分；2.連續(xù)三個月5天歸檔率100%獎0.5分;2.連續(xù)三個月平均住院日達標的科室0.5分;平均住院日：以2015年各科室的平均住院日為基礎(chǔ)，制定2016年平均住院日，原則：2016年較2015年有下降趨勢。2015年全院平均住院日14.6天，各科平均住院日如下：科別2015年平均住院日（d）2016年平均住院日要求（d）內(nèi)科一病區(qū)13.312內(nèi)科二病區(qū)11.412內(nèi)科三病區(qū)11.011內(nèi)科四病區(qū)5.87內(nèi)科五病區(qū)13.414風(fēng)濕病科一病17.618風(fēng)濕病科二病區(qū)16.918風(fēng)濕病科三病區(qū)16.718風(fēng)濕病科五病區(qū)18.918風(fēng)濕病科六病區(qū)17.818風(fēng)濕病科七病區(qū)17.218風(fēng)濕病科八病區(qū)18.418骨質(zhì)疏松科20.718外科 12.312骨科15.215婦產(chǎn)科6.06 （二）檢驗科（24分）醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)控指標考核方法分值1.提供24小時急診檢驗服務(wù)。抽檢5份急診項目在規(guī)定時間內(nèi)完成4分2.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度抽查10張檢驗報告單6分3.有明確的實驗室全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與流程的書面文書無不得分2分4.對實驗室開展的檢驗項目進行性能評估（定性及定量）有性能評估的相關(guān)記錄及結(jié)果判斷。無不得分；6分5、成立質(zhì)量安全小組，制定管理計劃和質(zhì)控指標，開展質(zhì)量管理工作。無指標、未開展質(zhì)量管理工作不得分；6分（三）病理科（24分）醫(yī)學(xué)病理質(zhì)控指標考核方法分值1、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。無不得分；6分2.病理診斷報告準時、規(guī)范、文字準確、字跡清楚、有嚴格審核制度。抽查10張報告單6分3.落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。無不得分6分4.有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。無不得分6分(四)醫(yī)學(xué)影像科（放射、功能、MIR、CT）（24分）質(zhì)控指標考核方法分值1、提供24小時急診影像服務(wù)。6分2.每月進行圖像質(zhì)量評價活動，有評價結(jié)果與持續(xù)改進措施的紀錄。查紀錄6分3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。抽查報告單；2個制度落實情況。6分4.每月對影像診斷與臨床診斷符合率、陽性率統(tǒng)計。無不得分6分（五）麻醉科（10分） 麻醉質(zhì)控指標分值1、履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。1分2、執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷/麻醉單中。1分3、設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)。2分4、每季度對麻醉效果回顧總結(jié)分析并提出改進意見。1分5、每季度對麻醉并發(fā)癥進行統(tǒng)計（發(fā)生率升降）、分析、制定相應(yīng)的預(yù)防措施到位；1分6、每季度對“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度、手術(shù)前后訪視制度”執(zhí)行情況的分析、總結(jié)和持續(xù)改進措施。4分 （六）輸血科分值1、加強輸血病例的檢查、通報。6分2、制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6分3、開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6分4、落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。6分（七）藥學(xué)部（24分） 藥事管理質(zhì)控指標分值1、存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實。6分2、有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對中西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。6分3、醫(yī)院對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全指標（j見附件），科室能定期開展評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進效果的記錄。6分4、定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測結(jié)果。6分 五、建立病歷質(zhì)量控制與評價組織組成：李貴安、王 爽、左紅寧、陳鴻韻、龔雪蓮、柴旭斌、張 潔余軍杰、袁 琳、劉 煥、王 健、劉 丹、李曉明、張 倩徐鵬剛、陳愛琳、成 潔、徐 陽、李震寰、劉新美 職責(zé)：1、參與醫(yī)院病歷質(zhì)控及病例展覽的病歷檢查工作。 2、負責(zé)本科室病歷的質(zhì)量控制工作。 3、傳達醫(yī)院病歷質(zhì)控的要求，反饋對病案管理的意見或建議。 4、定期參加例會以評價、研究、討論病歷質(zhì)量管理中的問題。 六、考核辦法按照考核標準及質(zhì)量指標每月進行檢查、績效考核，臨床科室10分，醫(yī)技科室24分；申請3分獎勵權(quán)限（待批）。 質(zhì)控科 二一六年二月三日星期三 附： 藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理考核指標(質(zhì)控指標) 根據(jù)藥品管理法醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法和醫(yī)院工作質(zhì)量管理考核等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實際，制定以下質(zhì)量與安全管理考核指標： 1調(diào)劑工作：各項工作均符合要求 （1）門診處方總數(shù)復(fù)核率100%. （2）門診處方合格率95(抽查100張?zhí)幏?。 （3）住院處方復(fù)核率90%，處方雙簽字率90%。 （4）處方劃價準確率98%，誤差處方平均金額0.10%。 （5）發(fā)藥出門差錯率1/10000。 （6）中藥飲品誤差5%。 （7）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。 （8）無偽劣藥品和”四無”藥品（廠牌、國家批準文號、生產(chǎn)批號、有效期）。 （9）建立各種管理制度。 （10）藥品質(zhì)量嚴格把關(guān)，標簽、標識清晰。 （11）抗菌藥的金額占總藥品金額的2030%?？咕幨褂寐剩鹤≡?0%、門急診40%；普通門診20%，每月滾動通報促使臨床持續(xù)性改進。 （12）藥品收入占總收入比例45%。 2.藥庫管理指標 （1）主渠道進藥，常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購和藥品物價政策。 （2）嚴格執(zhí)行采購、驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。 （3）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴格按特殊藥