術(shù)后認知障礙課件.ppt

術(shù)后認知功能障礙,病例1,王清佑，男，77歲，體重85kg，身高1.58m,術(shù)前診斷：腰椎管狹窄癥，擬經(jīng)后路行L3-4,L4-5.L5-S1開窗減壓髓核摘除術(shù)，既往史：有高血壓，冠心病，糖尿病，腔隙性腦梗塞史，6年前因竇緩安置心臟起搏器，1年前更換1次，目前無明顯喘累，血糖血壓控制可，無外傷手術(shù)史，無過敏史實驗室檢查:血常規(guī)：Hb123g/l肝功腎功電解質(zhì)正常，胸片：主動脈型心影，肺功能中度減退，心電圖：1。房室傳導(dǎo)阻滯，室早，DDD房室順序起搏,血氣分析:PO265mmhg，SPO293%，心臟彩超，EF64%,入室后,血壓134/75mmhg,脈率74次/分,呼吸18次/分,脈搏血氧飽和度94%，行靜脈穿刺后，開始全麻誘導(dǎo)，長托寧0.5mg地塞米松10mg,瞇唑安定3mg,芬太尼0.2mg,異丙酚50mg依托咪酯12mg,順阿曲庫銨15mg,行氣管插管，插管順利，加固ID7.0mm，然后以潮氣量5-8ml/h,呼吸頻率14次/分，吸呼比1:2行機械通氣，呼吸末co2監(jiān)測,同時用異丙酚5-8ml/h，瑞芬太尼0.05ug/kg/min泵注，七氟醚吸入1%,間斷推注順阿曲庫銨維持。行右橈動脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測,手術(shù)歷時4小時,血壓維持在80-120/50-80mmhg,心率60-70次/分，指血糖8.9，兩次血氣分析基本正常，術(shù)中失血500ml，輸血400ml，長源雪安1500ml，平衡液1500ml，NS100ml總量3500ml，尿量400ml。麻醉用藥量異丙酚630mg順阿曲庫胺33mg七氟醚40ml瑞芬太尼0.9mg芬太尼0.35mg,手術(shù)結(jié)束后即停麻醉藥,呼吸肌力意識恢復(fù)拔氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)，置電子泵送ICU，術(shù)后1天回病房，術(shù)后4天，出現(xiàn)幻聽幻視，請神內(nèi)科會診無異常，請我科會診考慮術(shù)后認知功能障礙，用咪唑安定，異丙酚處理1天后好轉(zhuǎn),病例2,李耀芳，女，78歲，體重55kg，身高1.50m,術(shù)前診斷：肛管直腸癌，擬乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，既往史：無明顯心肺疾病史，無外傷手術(shù)史，無過敏史實驗室檢查:血常規(guī)肝功腎功電解質(zhì)正常，胸片心電圖正常,入室,血壓150/80mmhg,脈率70次/分,呼吸18次/分,脈搏血氧飽和度94%，行深靜脈穿刺后，開始全麻誘導(dǎo)，長托寧0.5mg地塞米松10mg,瞇唑安定2mg,芬太尼0.2mg,異丙酚50mg依托咪酯120mg,順阿曲庫銨9mg,行氣管插管，插管順利，加固ID7.0mm，然后以潮氣量5-8ml/h,呼吸頻率14次/分，吸呼比1:2行機械通氣，呼吸末co2監(jiān)測,同時用異丙酚5-8ml/h，瑞芬太尼0.05ug/kg/min泵注，七氟醚吸入1%,推注順阿曲庫銨1mg維持。,手術(shù)歷時1小時,血壓維持在80-120/50-80mmhg,心率60-70次/分，長源雪安500ml，平衡液500ml，NS100ml總量1100ml，尿量200ml。麻醉用藥量異丙酚200mg順阿曲庫胺8mg七氟醚30ml瑞芬太尼0.3mg手術(shù)結(jié)束時肌注氟哌利多2mg即停麻醉藥,呼吸肌力意識恢復(fù)，氟馬西尼0.5mg，新斯的明0.5mg拔氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)，置電子泵回病房，術(shù)后3天，出現(xiàn)亂動，請我科會診考慮術(shù)后認知功能障礙，用咪唑安定，異丙酚處理1天后好轉(zhuǎn),例3,周云富，男，81歲，體重45kg，身高1.70m,術(shù)前診斷：腹部包塊，擬剖腹探查，包塊切除術(shù)，既往史：無特殊，無外傷手術(shù)史，無過敏史實驗室檢查:血常規(guī)，肝功腎功電解質(zhì)正常，胸片：心電圖：少量房早，短陣房速,10：00am入室,血壓110/60mmhg,脈率60次/分,呼吸18次/分,脈搏血氧飽和度98%，行深靜脈穿刺后，開始全麻誘導(dǎo)，長托寧1mg地塞米松10mg,瞇唑安定2mg,芬太尼0.2mg,異丙酚30mg依托咪酯10mg,順阿曲庫銨10mg,行氣管插管，插管順利，加固ID7.0mm，然后以潮氣量5-8ml/h,呼吸頻率14次/分，吸呼比1:2行機械通氣，呼吸末co2監(jiān)測,同時用異丙酚5-8ml/h，瑞芬太尼0.05ug/kg/min泵注，七氟醚吸入1%,推注順阿曲庫銨2mg維持。,手術(shù)歷時1小時,血壓維持在80-120/50-80mmhg,心率60-70次/分，長源雪安500ml，平衡液1000ml，總量1500ml，尿量200ml。麻醉用藥量異丙酚330mg順阿曲庫胺22mg七氟醚20ml瑞芬太尼0.7mg芬太尼0.35手術(shù)結(jié)束時即停麻醉藥,呼吸肌力意識恢復(fù)氟馬西尼0.5mg，拔氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)，置電子泵回病房，術(shù)后2天，出現(xiàn)亂動，請我科會診考慮術(shù)后認知功能障礙，用咪唑安定，異丙酚處理后出現(xiàn)短陣房速用西地蘭后好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)ICU,討論,定義影響因素診斷治療預(yù)防,定義,術(shù)后認知功能障礙就是麻醉手術(shù)后的認知功能，獨立能力和技巧改變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、性格改變、學(xué)習(xí)記憶能力下降等也有人把它歸類于術(shù)后精神功能障礙，定義于無精神異常的病人受圍術(shù)期各種因素的影響，出現(xiàn)術(shù)后大腦功能活動紊亂，導(dǎo)致認識、行為和意志等精神活動不同程度的障礙。,認知功能障礙有其明確的診斷標準，術(shù)后認知功能發(fā)生變化但是變化沒有達到認知功能障礙診斷標準的病例就不能包含在術(shù)后認知功能障礙的定義范疇，卻可以歸類于為術(shù)后精神功能障礙的范疇,對POCD的發(fā)病機制至今還不清楚目前認為，術(shù)后認知功能障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由于手術(shù)和麻醉誘發(fā)，多種因素聯(lián)合作用所致的神經(jīng)功能減退。,影響因素,術(shù)前因素術(shù)前有一定程度認知功能受損的老年人麻醉術(shù)后更易出現(xiàn)POCD。有心肌梗死和腦卒中史的老年病人POCD發(fā)生率顯著增加。術(shù)前應(yīng)用地西泮、咪達唑侖等可影響記憶量表(韋氏)的測量結(jié)果?？鼓憠A能藥物如阿托品可使數(shù)字回憶能力明顯降低，出現(xiàn)明顯的短時失憶。并且隨著年齡的增長，病人對抗膽堿能藥物的敏感性也增加，這可能造成老年人的認知功能更易受術(shù)前藥物的影響。,麻醉因素,一項對老年患者實施全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的研究顯示，POCD與全麻或局部麻醉無關(guān)。Rasmassen等對440名年齡大于60歲行非心臟手術(shù)的老年患者進行研究表明，全麻與局麻患者術(shù)后3個月POCD的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。另一項研究比較硬膜外麻醉與全麻對老年患者術(shù)后POCD發(fā)生的情況，無論是近期(1周)還是遠期(6個月)均無顯著差異。,全身麻醉藥物包括靜脈麻醉藥物與吸入麻醉藥物對認知功能的影響是肯定的。其機制可能與作用于中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體系統(tǒng)，促使部分神經(jīng)細胞凋亡；改變神經(jīng)細胞蛋白質(zhì)表達；以及對已存在和新形成空間記憶功能的長期損壞作用有關(guān)。咪唑安定與異氟醚聯(lián)合使用會造成大鼠大腦部分區(qū)域神經(jīng)細胞的凋亡，從而影響成年后的學(xué)習(xí)記憶、認知功能。實驗表明丙泊酚與氯胺酮均對學(xué)習(xí)記憶功能產(chǎn)生影響。,七氟醚和地氟醚對學(xué)習(xí)記憶功能的影響漸被重視，蛋白質(zhì)組分析發(fā)現(xiàn)短期使用地氟醚能夠較長時間的改變大鼠腦細胞內(nèi)部分蛋白質(zhì)表達。Silbert等在小劑量芬太尼(10g/kg)與大劑量芬太尼(50g/kg)對術(shù)后認知功能影響的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周，3個月，12個月兩組間神經(jīng)功能檢測結(jié)果的均值無差別。因此，麻醉鎮(zhèn)痛藥是否與POCD有關(guān)，需待進一步研究,2019/12/15,20,可編輯,手術(shù)因素,手術(shù)對POCD有顯著影響。有對照研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)大小、手術(shù)類型均與POCD有關(guān)。心血管手術(shù)后POCD的發(fā)生率僅次于神經(jīng)外科手術(shù)，關(guān)于POCD發(fā)生率的臨床報道并不一致。,近來國外資料顯示，老年病人POCD發(fā)生率:主動脈瘤手術(shù)病人為46心內(nèi)直視手術(shù)為777肝、肺移植術(shù)為50骨科大手術(shù)可達1341上腹部手術(shù)為717非心臟手術(shù)的患者，有25在術(shù)后1周后出現(xiàn)POCD，10出現(xiàn)在術(shù)后3個月。多見于全身麻醉的患者，尤其是體外循環(huán)直視下行心臟手術(shù)患者頗為常見，發(fā)生率高達83。POCD曾被認為是心臟手術(shù)特有的一種并發(fā)癥，但近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，其在非心臟手術(shù)的老年患者中發(fā)生率也較高。POCD可發(fā)生在術(shù)后的數(shù)天至數(shù)周。,病理生理因素,術(shù)中低血壓與腦血栓/腦低灌注均可使腦組織供血不足，腦細胞發(fā)生缺血缺氧性損害.低溫、低氧血癥、PH改變、兒茶酚胺、高血糖、體外循環(huán)時隨著時間的延長，血液的有形成分破壞增加，灌注中的微凝物質(zhì)在數(shù)量和大小上進行性增加，灌注中空氣和顆粒栓塞的可能性增加。,研究證實，體外循環(huán)手術(shù)尤其是冠狀動脈搭橋，POCD的發(fā)生率比其它手術(shù)高許多倍。一項對冠脈搭橋停跳和不停跳手術(shù)的對比研究顯示，不停跳組患者在術(shù)后第3個月的認知功能要明顯好于停跳組，然而在第12個月，兩組患者無明顯區(qū)別。越來越多的資料顯示，常溫不停跳心臟手術(shù)、搏動性體外循環(huán)手術(shù)，以及降低復(fù)溫速率，POCD發(fā)生率顯著降低。骨科大手術(shù)POCD發(fā)生率也相當高，可能與脂肪栓塞有關(guān)。有研究顯示，酸血癥引起的血管擴張可增加腦血管微血栓形成的機會，與術(shù)后POCD的發(fā)生密切相關(guān)。另有研究表明，行頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)的老年患者，術(shù)后有80患者的認知功能明顯下降，這主要與手術(shù)期間腦血流量明顯降低有關(guān)。,術(shù)后鎮(zhèn)痛與POCD,術(shù)后疼痛也是POCD的危險因素。一項對24名6184歲行腰椎麻醉手術(shù)的病例調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后第1天的疼痛程度影響某些神經(jīng)心理測試結(jié)果。但迄今有關(guān)術(shù)后鎮(zhèn)痛(PCA)對POCD影響的研究很少。理論上，由于硬膜外鎮(zhèn)痛藥物直接作用于神經(jīng)根周圍，與靜脈鎮(zhèn)痛相比，達到相同的鎮(zhèn)痛效果所需藥物劑量及濃度較小，由此導(dǎo)致的并發(fā)癥也較少，但兩種麻醉術(shù)后認知功能降低的程度相似,高齡,許多研究證實，隨著年齡的增加POCD的發(fā)生率顯著增加,尤其在年齡大于70歲的老年人。年齡大于65歲老年病人POCD發(fā)生率是年輕人的210倍。年齡大于75歲老年病人POCD發(fā)生率比年齡在6575歲的病人高3倍。老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及血流動力學(xué)調(diào)控能力下降。老年人腎臟清除藥物的能力下降，肝臟的解毒能力減弱，身體的脂肪組織所占體重的比例也隨年齡增加而逐漸增加，從而增加脂溶性藥物的分布容積和消除半衰期，延長藥物的作用時間。所有這些生理學(xué)變化，加上外科手術(shù)本身的創(chuàng)傷和身心的疲勞都會導(dǎo)致老年人POCD的發(fā)生,基因,Lelis等研究顯示載脂蛋白E(ApoE4)與老年性癡呆有密切的關(guān)系。一些學(xué)者認為ApoE4與POCD顯著相關(guān)，可作為強有力的預(yù)警指標。流行病學(xué)調(diào)查顯示攜帶ApoE4基因的健康老年人更容易發(fā)生增齡性認知下降。而有研究表明ApoE4基因與冠狀動脈旁路移植手術(shù)病人發(fā)生POCD無直接關(guān)系。另外，膽囊收縮素(CCK)基因突變與術(shù)后精神狀態(tài)的改變也有關(guān)系。,其它,創(chuàng)傷、營養(yǎng)缺乏(如B族維生素)、焦慮或/和抑郁、受教育程度較低、二次手術(shù)、術(shù)后感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等，也是POCD的可能誘因。,麻醉深度,目前被廣泛應(yīng)用的術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測是腦電雙頻指數(shù)（）。腦電雙頻指數(shù)為時，為腦電等電位，為完全清醒狀態(tài)。有研究表明當BIS的平均值在54+9之間時，腦的平均代謝率下降46%；當BIS的平均值在37+6之間時，腦的平均代謝率下降60%。由此，就引出了BIS的高低是否會影響術(shù)后認知功能的恢復(fù)這個疑問。EhabFarag等人對74名年齡超過50歲的擇期手術(shù)（如子宮切除或其他下腹部手術(shù)）患者的研究發(fā)現(xiàn)，深麻醉，BIS平均值在36-43之間較平均值之間，術(shù)后4-6周認知功能的恢復(fù)較好，尤其是在信息處理能力這方面。,診斷,POCD的診斷標準包括以下幾條：學(xué)習(xí)和記憶功能明顯減退；執(zhí)行功能紊亂(計劃、組織、協(xié)調(diào)、總結(jié)等)；注意力下降和反應(yīng)遲鈍；語言功能下降。,目前尚無專門用于POCD的神經(jīng)心理學(xué)測試，這也是POCD發(fā)生率報道不一的主要原因之一。通常需要通過神經(jīng)心理學(xué)測試，評估腦功能的各個方面，如解決問題的能力、信息加工的速度、靈活性和記憶力等。最多用的測試是韋氏記憶量表和簡易精神狀態(tài)量表(MMSE),也有作者選用瑞文測驗、明尼蘇達多項人格調(diào)查表(MMPI)、津醫(yī)精神運動量表(JPB)等。,此外，利用結(jié)構(gòu)和功能性的神經(jīng)影像學(xué)對認知功能障礙患者進行縱向研究也日益受到重視，正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）已發(fā)現(xiàn)雙側(cè)顳葉對稱性血流或代謝的改變與早期老年癡呆患者認知損害的模式相關(guān)。利用PET測定腦葡萄糖代謝和進行過認知功能檢查的20名輕度認知功能障礙患者追蹤觀察，結(jié)果表明9名患者在發(fā)病前已經(jīng)出現(xiàn)左側(cè)顳葉和頂葉的葡萄糖代謝降低。Chernov等對65名全身麻醉下冠脈搭橋術(shù)患者應(yīng)用PET檢查，結(jié)果顯示腦血流動力學(xué)改變參與了術(shù)后認知功能改變。神經(jīng)影像學(xué)檢查尤其是核磁共振技術(shù)是鑒別認知功能改變的客觀手段之一，但是目前神經(jīng)影像學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用于麻醉手術(shù)后認知功能改變研究報道不多，神經(jīng)影像學(xué)檢查技術(shù)到底能不能對麻醉手術(shù)后認知功能改變進行預(yù)測和診斷，還需要進一步的研究來探討其可行性。,國內(nèi)應(yīng)用診斷術(shù)后認知功能障礙的方法是簡易精神狀態(tài)量表（MMSE），國內(nèi)一些研究將MMSE值下降超過2診斷為術(shù)后認知功能障礙。但是MMSE是臨床上用來進行篩選癡呆的實驗，只能起篩選作用，且干擾因素較多，檢測結(jié)果受文化程度，年齡的影響較大。它最好被用用于排出術(shù)前已經(jīng)存在認知功能障礙的研究對象。目前國內(nèi)對POCD的研究中廣泛使用的一種診斷方法是“1SD標準”法。具體的計算方法和診斷標準是：分別計算實驗組所有患者各項神經(jīng)精神測驗項目的術(shù)前測驗值得標準差。每位患者以本人的術(shù)前測驗值作為對照，術(shù)后測驗值與其相比降低大于或等于1個標準差的，判斷患者存在單項測驗術(shù)后認知功能減退。一名患者術(shù)后有2個或2個以上的測驗項目出現(xiàn)功能減退，認為該患者發(fā)生了術(shù)后認知功能障礙。,下面介紹一下近年來由ISPOD推薦的“Z計分”綜合評分法。具體計算方法是：分別計算所有患者每項測試的術(shù)后測驗值與術(shù)前值得差，以此差值除以正常人群該項測驗參考之的標準差，即得到該患者每項測驗的“Z計分”。將每位患者的所有測驗項目的“Z計分”相加，以此總和除以正常人群這些測驗項目“Z計分”總和的標準差，即得到測試組患者所有測驗項目的組合“Z計分”。術(shù)后認知功能障礙的診斷標準為：一位患者術(shù)后有2個或2個以上的單項測驗的“Z計分”大于或等于2，或者所有測驗項目的組合“Z計分”大于或等于2，認為該患者發(fā)生了術(shù)后認知功能障礙。兩種方法相比較：“1SD標準”反映的是某個人群中個體間的變異性，不同的研究得出的術(shù)前測試結(jié)果的標準差可能不同，致使不同研究間比較起來十分困難?！癦計分”的優(yōu)勢是，他提供了一種測量與參考之相比的偏移大小的方法，數(shù)字前的“+”或“-”號科表示偏移的方向，避免了“封頂效應(yīng)”的影響。,預(yù)防,應(yīng)密切注意術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個環(huán)節(jié)。術(shù)前準備應(yīng)做到：糾正病人術(shù)前存在的生理紊亂，使病人各器官功能保持最佳狀態(tài)；對病人進行心理安慰，消除病人術(shù)前焦慮；選擇適宜的手術(shù)方式，如在條件允許下，對有些心臟手術(shù)可采用常溫心臟不停跳或搏動性體外循環(huán)；選擇適宜的麻醉藥和麻醉方式，選擇對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響小的藥，盡量消除應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前對老年人進行簡單的神經(jīng)心理測試有助于識別高危病人，從而通過加強圍手術(shù)期管理