四川大學華西醫(yī)院病理科會診申請單_第1頁
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文檔簡介

028-85422702四川大學華西醫(yī)院病理科（病理會診中心）外院病理切片（或蠟塊）會診申請單本欄由華西會診中心填寫：切片收到日期 年 月 日 華西會診病理編號：以下由申請會診單位填寫。請務必字跡清晰，填寫清楚。姓名年齡性別婚否籍貫職業(yè)病人通訊地址：郵編聯系電話原病理切片號：共 張申請醫(yī)院科室病歷摘要（包括臨床主要檢查及手術所見）：送檢切片之大標本肉眼觀察：切片的取材部位特別要求注意事項或會診目的提供會診切片的原病理診斷：注：若在其他醫(yī)院進行過會診，請?zhí)峁┰\斷。診斷醫(yī)生（簽名）原診斷單位電話：傳 真：醫(yī)院郵編：申請會診者聲明：上述資料真實、可靠，已盡可能全面，無故意隱瞞或誤導情況。申請會診者（簽名）申請會診日期： 年 月 日注意：1、正式送來的會診病例，發(fā)給書面會診病理診斷報告。會診切片和申請單作為我科檔案保存，未帶石蠟組織塊者不退還。2、若會診切片制片欠佳，需重新切片，或需要做特殊染色、免疫組化染色等，請同時將會診切片、申請單和石蠟塊一起帶來，以避免病人或家屬不必要的來回往返。我們用后的石蠟塊將交給病人或家屬歸還原單位。病 理 會 診 記 錄（本頁供華西醫(yī)院病理會診中心使用）會診切片原號碼及張數（請注明切片張數及每一張切片的病理號，包括副號）收片人簽名： 年 月 日鏡下檢查或會診記錄：會診切片病理診斷：會診醫(yī)生（簽名）： 診斷日

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