社區(qū)殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案.doc

.附件3：編號(hào)：殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案 （20102015年）姓名 省 地、市 區(qū)、縣（市） 街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn) 社區(qū)、村全國(guó)殘疾人康復(fù)工作辦公室編制目 錄1、 使用說(shuō)明2、 康復(fù)需求調(diào)查表3、 康復(fù)服務(wù)記錄4、 康復(fù)服務(wù)評(píng)估使 用 說(shuō) 明殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”，既是我國(guó)政府提出的奮斗目標(biāo)，也是殘疾人的迫切需求。在基層使用統(tǒng)一規(guī)范、適合各類殘疾人的康復(fù)服務(wù)檔案，是掌握殘疾人康復(fù)需求，提供有針對(duì)性服務(wù)，確?？祻?fù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是科學(xué)推進(jìn)社區(qū)康復(fù)工作的重要措施之一。依據(jù)中國(guó)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的要求，各地應(yīng)為有康復(fù)需求的殘疾人普遍建立康復(fù)服務(wù)檔案。為此，全國(guó)殘疾人康復(fù)工作辦公室組織有關(guān)成員單位和中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)相關(guān)專家，并征求了地方意見(jiàn)，編制了“殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案”（2006年-2010年）。該檔案包括：康復(fù)需求調(diào)查表、康復(fù)服務(wù)記錄、康復(fù)服務(wù)評(píng)估三個(gè)部分，現(xiàn)就使用及填寫(xiě)方法說(shuō)明如下：一、康復(fù)需求調(diào)查表此表由社區(qū)居民委員會(huì)、村民委員會(huì)在康復(fù)需求調(diào)查的基礎(chǔ)上負(fù)責(zé)組織填寫(xiě)，保存在社區(qū)居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或委托的社區(qū)康復(fù)站。其內(nèi)容包括殘疾人及其家庭的基本情況和各類殘疾人的基本康復(fù)需求。填寫(xiě)人員根據(jù)殘疾人的實(shí)際情況在相應(yīng)的中劃或填寫(xiě)文字?！捌渌枨蟆睓谥刑顚?xiě)本表未包括的康復(fù)需求內(nèi)容。二、康復(fù)服務(wù)記錄康復(fù)服務(wù)記錄由提供康復(fù)服務(wù)的人員于每次服務(wù)后如實(shí)填寫(xiě)?！胺?wù)情況”主要填寫(xiě)提供服務(wù)的項(xiàng)目、方式、康復(fù)進(jìn)展情況及下一步康復(fù)服務(wù)計(jì)劃等。服務(wù)人員于每次服務(wù)后簽名，并交回社區(qū)居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或委托的社區(qū)康復(fù)站。三、康復(fù)服務(wù)評(píng)估康復(fù)服務(wù)評(píng)估于每年第四季度進(jìn)行。內(nèi)容包括“殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度”、“服務(wù)效果評(píng)估”和“下年度康復(fù)服務(wù)建議”三方面?！皻埣踩丝祻?fù)服務(wù)滿意程度”由殘疾人或其監(jiān)護(hù)人在相應(yīng)劃并簽名；“服務(wù)效果評(píng)估”和“下年度康復(fù)服務(wù)建議”由評(píng)估負(fù)責(zé)人分別在相應(yīng)劃和文字描述；評(píng)估后由評(píng)估負(fù)責(zé)人簽名并交回社區(qū)居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或委托的社區(qū)康復(fù)站。姓 名性別男 女出生日期年 月 日民族監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人關(guān)系配偶 父母 兄弟姐妹祖父母 鄰里 其它 聯(lián)系電話家庭住址殘疾人證有 無(wú)婚姻狀況未婚 已婚 離異 喪偶職 業(yè)就業(yè) 未就業(yè) 務(wù)農(nóng)文化程度文盲 小學(xué) 初中 高中（專） 大學(xué)（專） 大學(xué)以上主要生活來(lái)源個(gè)人所得 家庭供養(yǎng) 不定期社會(huì)救助享受最低生活保障（城市） 享受五保供養(yǎng)（農(nóng)村） 醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 享受農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其它醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用全部自理 生活自理程度完全自理 需他人部分幫助 完全依賴他人幫助主要?dú)埣惨暳Γ?（盲 低視力 ）聽(tīng)力： 言語(yǔ)： （失語(yǔ) 發(fā)音障礙 其他）肢體： （偏癱 截癱 腦癱 截/缺肢 兒麻后遺癥 關(guān)節(jié)疾患 畸形 其他）智力： 精神： 殘疾等級(jí)一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) 未評(píng)定致殘?jiān)蛑職堅(jiān)颍?遺傳 先天 疾病 藥物中毒 創(chuàng)傷或意外損傷 有害環(huán)境 原因不明 圍產(chǎn)期因素 接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等） 噪聲 其他致殘時(shí)間： 年 月 (精神病首次發(fā)病時(shí)間： 年 月)康復(fù)需求康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療診斷 殘疾評(píng)定 白內(nèi)障復(fù)明手術(shù) 人工耳蝸植入 肢體矯治手術(shù) 理療 傳統(tǒng)醫(yī)療 醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理精神病服藥 家庭病床 住院 轉(zhuǎn)診功能訓(xùn)練視 力： 盲人定向行走訓(xùn)練 日常生活技能訓(xùn)練 社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練低視力視功能訓(xùn)練 其它聽(tīng)力語(yǔ)言： 聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力訓(xùn)練 言語(yǔ)矯治 雙語(yǔ)訓(xùn)練 手語(yǔ)指導(dǎo) 其它肢 體： 運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練 生活自理訓(xùn)練 社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練 其它智 力： 運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練 感知能力訓(xùn)練 認(rèn)知能力訓(xùn)練 其它生活自理能力訓(xùn)練 語(yǔ)言交流訓(xùn)練 社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練 其它精 神： 工（農(nóng)）療 社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練 作業(yè)治療 娛（體）療 其它輔助器具視 力： 助視器 盲杖 盲人書(shū)寫(xiě)用具 盲人報(bào)時(shí)用具 聽(tīng)力語(yǔ)言：助聽(tīng)器 人工耳蝸 語(yǔ)言訓(xùn)練器具 會(huì)話交流用具智 力： 認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 肢 體： 生活自助器具 輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅、手搖三輪車(chē)等代步工具 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書(shū)寫(xiě)器具 操作電腦輔助器具 裝配假肢 裝配矯形器 其它器具 精 神： 文體用品 其它服務(wù)：購(gòu)買(mǎi) 租借 咨詢 信息 維修服務(wù) 家居環(huán)境無(wú)障礙改造指導(dǎo)制作輔助器心理服務(wù)心理咨詢 心理治療 家庭成員心理支持 其它知識(shí)普及培訓(xùn)殘疾人 培訓(xùn)親友 家長(zhǎng)學(xué)校 普及讀物知識(shí)講座 公益活動(dòng) 社會(huì)宣傳 其它轉(zhuǎn)介服務(wù)康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練 輔助器具 心理服務(wù) 信息服務(wù) 知識(shí)普及 文化教育 職業(yè)培訓(xùn) 勞動(dòng)就業(yè) 生活保障 家庭無(wú)障礙改造 參與社會(huì)生活 其它其它需求填寫(xiě)日期： 年 月 日 填寫(xiě)人：康復(fù)需求調(diào)查表部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除！康 復(fù) 服 務(wù) 記 錄服務(wù)日期服 務(wù) 情 況服務(wù)人員年 月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日年月 日（可另加頁(yè)）康 復(fù) 服 務(wù) 評(píng) 估2006年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良 一般 較差下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評(píng)估人（簽名）：2007年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良 一般 較差下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評(píng)估人（簽名）：2008年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良 一般 較差下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評(píng)估人（簽名）：2009年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿意程度：非常滿意 滿意 不滿意 殘疾人或監(jiān)護(hù)