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心電圖檢查 劉克清 第六章心電圖檢查 學(xué)習(xí)目標(biāo) 1 說出心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的連接方法2 記住心電圖的測量方法和正常參考值3 了解常見異常心電圖特征表現(xiàn) 第1節(jié)心電圖基礎(chǔ) 一 心電產(chǎn)生原理心肌細(xì)胞的生物電變化是由細(xì)胞膜對其兩側(cè)的帶電離子的選擇性通透及各種離子的定向流動引起的 表現(xiàn)為細(xì)胞膜內(nèi)外的電位變化 二 除極波與復(fù)極波的形成 除極波 心肌細(xì)胞某處受刺激后 已除極部位膜外帶負(fù)電荷 鄰近未除極部位的細(xì)胞膜外仍帶正電荷 兩者形成一對電偶 正電荷 電源 在前 負(fù)電荷 電穴 在后 隨著除極向前推進(jìn) 電流從未除極部位流向已除極部位 直至整個心肌細(xì)胞除極完畢 復(fù)極波 復(fù)極開始后 其過程與除極過程方向一致 但此時是負(fù)電荷 電穴 在前 正電荷 電源 在后 故復(fù)極波方向與除極波相反 心室除極由心內(nèi)膜面開始向心外膜面進(jìn)行 而復(fù)極由心外膜面向心內(nèi)膜面進(jìn)行 故除極波主波方向與復(fù)極波方向相同 三 心電向量概念心肌細(xì)胞在除極或復(fù)極過程所產(chǎn)生的電位幅度既有大小又有方向 稱為心電向量 每個心肌細(xì)胞激動時都產(chǎn)生一個小的心電向量 全部心肌細(xì)胞心電向量可綜合為一個大的心電向量 稱綜合心電向量 第2節(jié)心電圖導(dǎo)聯(lián) 一 常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)目前臨床上普遍使用的是國際通用導(dǎo)聯(lián)體系 稱為常規(guī)12個導(dǎo)聯(lián)體系 包含 3個標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián) 3個加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) 6個胸導(dǎo)聯(lián) 一 肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVR aVL aVF 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式 V1 胸骨右緣第4肋間V2 胸骨左緣第4肋間V3 V2與V4連線的中點(diǎn)V4 左鎖骨中線與第5肋間相交處V5 左腋前線V4水平處V6 左腋中線V4水平處 二 胸導(dǎo)聯(lián) 二 其它心電圖導(dǎo)聯(lián)1 附加導(dǎo)聯(lián)在診斷后壁心肌梗死 小兒心電圖和疑有右心病變時 根據(jù)需要 可選用附加導(dǎo)聯(lián) 2 心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)有兩類 導(dǎo)聯(lián)名稱正極 探查電極 V7左腋后線V4水平處V8左肩胛線V4水平處V9左脊旁線V4水平處V3RV1與V4R連線的中點(diǎn)V4R右鎖骨中線與第5肋間相交處V5R右腋前線V4水平處 二 心前區(qū)其他導(dǎo)聯(lián) 第3節(jié)正常心電圖 一 典型心電圖典型心電圖包括以下波 段與間期 如圖 1 P波 為心房除極波 代表心房除極的電位和時間 2 P R間期 從P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)間的水平距離 代表心房除極開始至心室除極開始所需時間 3 QRS波群 為心室除極波 代表心室除極的電位和時間4 S T段 從QRS波群止點(diǎn)至T波起點(diǎn)的線段 代表心室除極結(jié)束后緩慢復(fù)極的一段時間 5 T波 為心室復(fù)極波 代表心室肌快速復(fù)極的電位變化 6 Q T間期 從QRS波群起點(diǎn)至T波止點(diǎn) 代表心室除極開始至復(fù)極結(jié)束所需總時間 7 U波 產(chǎn)生機(jī)制尚不清 可能為心室激動的 后繼電位 二 心電圖的測量 1 心電圖記錄紙 縱向距離 代表電壓若1mV定準(zhǔn)電壓 1cm 則每小格 0 1mV橫向距離 代表時間若走紙速度 25mm s 則每小格 0 04s 每大格 0 2s 二 心電圖的測量2 心電圖各波 段及時間的測量原則 1 各波振幅的測量 正向波 從水平線的上緣垂直地測量到該波的頂點(diǎn)負(fù)向波 從水平線的下緣垂直地測量到波的底端測量P波振幅 P波起始前的水平線測量QRS波群 ST段 T波和u波振幅 QRS起始部的水平 二 心電圖的測量 2 各波段時距的測量 從該波段起始部的內(nèi)緣測量至該波段終末部的內(nèi)緣 測量P波和QRS波時 選擇波幅最寬的導(dǎo)聯(lián) 測量PR間期時 選擇P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián) 測量QT間期時 選擇QT間期最長的導(dǎo)聯(lián) 二 心電圖的測量3 心率的計算 1 心律齊時的心率測量測一個RR間距的秒數(shù) 然后被60除 可求得心室率 2 心律不齊時的心率測量測量5個以上連續(xù)的RR間距 然后用60除以其平均值 求得每分鐘心室率數(shù)30大格 共6s 內(nèi)的QRS波群或P波的個數(shù) 乘以10 即為每分鐘心室率或心房率 二 心電圖的測量4 平均心電軸的測量 1 測量方法 目測法 是根據(jù) 導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向來判斷心電軸有無偏移的方法 I導(dǎo)聯(lián)主波向上 導(dǎo)聯(lián)主波向上 心電軸不偏 I導(dǎo)聯(lián)主波向上 導(dǎo)聯(lián)主波向下 心電軸左偏 I導(dǎo)聯(lián)主波向下 導(dǎo)聯(lián)主波向上 心電軸右偏 目測法 查表法三 正常心電圖的波形特點(diǎn)和正常范圍1 P波 2 P R間期 正常成人為0 12 0 20s3 QRS波群 1 波形命名 2 時間 3 電壓及形態(tài) 4 Q波時限 0 04s 振幅 同導(dǎo)聯(lián)R波的1 4 4 ST段 ST段多位于基線 一般將T P段作為基線 上 可有輕微偏移 5 T波 T波升肢緩而降肢陡 方向與同導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向一致 振幅應(yīng)不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1 10 6 U波 U波在胸導(dǎo)聯(lián)較明顯 方向與T波一致 不高于同導(dǎo)聯(lián)T波 7 Q T間期 Q T間期的長短與心率有關(guān) 心率越快 Q T間期越短 反之則延長 一般為0 32 0 44s 因Q T間期受心率影響較大 故常用校正的Q T間期 Q Tc Q T R R 四 心電圖的分析步驟1 先將心電圖瀏覽一遍 檢查有無偽差 如交流電干擾 肌顫等 定準(zhǔn)電壓是否準(zhǔn)確等 2 確定主導(dǎo)心律 如果有竇性P波 P 直立 PaVR倒置 P R間期 0 12s基本可確定為竇性心律 檢查有無異位節(jié)律 3 計算心率 4 分析P波的時間 電壓 方向 形態(tài)等 5 測P R間期 一般測 導(dǎo)聯(lián) 6 測QRS波群的時間 電壓 觀察有無病理性Q波 7 檢查ST段有無偏移 8 觀察T波的方向及電壓 檢查U波 9 測心電軸 Q T間期 10 作出心電圖診斷 第4節(jié)異常心電圖 一 房室肥大 1 心房肥大以P波的形態(tài) 時間 電壓的改變?yōu)橹?1 左房肥大 P波時間 0 12s 呈雙峰波 峰距 0 04sV1導(dǎo)聯(lián)的P波多呈雙向 二尖瓣型P波 一 房室肥大 1 心房肥大以P波的形態(tài) 時間 電壓的改變?yōu)橹?2 右房肥大 肢導(dǎo)聯(lián)P波呈高尖狀 電壓 0 25mVV1 V2導(dǎo)聯(lián)P波多直立 電壓 0 15mVP波時間多正常 肺型P波 一 房室肥大 2 心室肥大 1 左室肥大 1 胸導(dǎo)聯(lián)RV5或RV6 2 5mVRV5 SV1 4 0mV 男性 RV5 SV1 3 5mV 女性 2 肢體導(dǎo)聯(lián)RaVL 1 2mVRaVF 2 0mVRI 1 5mV 一 房室肥大 2 心室肥大 2 右室肥大RV1 1 0mV或RV1 SV1 1RV1 SV5 1 2mVRaVR 0 5mV或RaVR SaVR 1VATV1 0 03s 二 心肌缺血 心肌缺血時引起心肌能量代謝障礙 而心室復(fù)極是需要消耗能量的 因而代表心室復(fù)極的ST T會發(fā)生改變 ST段下移 ST段下移 三 心肌梗死 1 心肌梗死的基本圖形 1 缺血型改變 早期T波高聳 很快轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向 倒置 形成 冠狀T波 2 損傷型改變 損傷區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 并與T波融合為弓背向上的單向曲線 3 壞死型改變 梗死區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波 三 心肌梗死 1 心肌梗死的基本圖形 急性前壁心肌梗死 2 心肌梗死的分期與心電圖的演變 1 超急性期 發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時 出現(xiàn)T波高聳和ST段斜型抬高 但無病理性Q波 2 急性期 發(fā)病數(shù)小時至數(shù)天 出現(xiàn)病理性Q波 ST段弓背向上抬高 可呈單向曲線 3 亞急性期 發(fā)病數(shù)周至數(shù)月 抬高的ST段逐漸回復(fù)至基線 倒置的T波逐漸變淺或直立 少數(shù)人不能恢復(fù) 病理性Q波仍然存在 4 陳舊期 發(fā)病數(shù)月至數(shù)年 倒置的T波已恢復(fù)正?；蜷L期存在 多遺留有病理性Q波 3 心肌梗死的定位心肌梗死后 梗死區(qū)的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型心電圖改變 因此可根據(jù)典型圖形 異常Q波或QS波 出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 進(jìn)行定位診斷 前間隔V1V2V3前壁V3V4V5前側(cè)壁IIIV4V5V6高側(cè)壁IaVL廣泛前壁V1V2V3V4V5下壁IIIIIaVF正后壁V7V8V9 四 常見心律失常 心律失常 cardiacarrhythmias 是指心臟激動的起源或 和 傳導(dǎo)出現(xiàn)異常 一般分為激動起源異常和傳導(dǎo)異常 1 竇性心律失常正常竇性心律必須滿足以下條件 有竇性P波 P波在 aVF導(dǎo)聯(lián)直立 aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 P R間期0 12 0 20s 成人心率每分鐘60 100次 節(jié)律較規(guī)則 P P間距相差 0 12s 四 常見心律失常 1 竇性心律失常 導(dǎo)聯(lián) 竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性心律頻率 100次 min 成年人 竇性心律頻率 60次 min 2 期前收縮 過早搏動 竇房結(jié)以外的異位起博點(diǎn)自律性增高 提前發(fā)出激動引起的心臟搏動稱期前收縮 prematurebeat 是臨床最常見的心律失常 根據(jù)異位起博點(diǎn)的部位可分為房性 交界區(qū)性和室性期前收縮 其中最常見的是室性心律失常 房性期前收縮 室性期前收縮 提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群 時間 0 12sQRS波群前無P波T波方向與QRS主波方向相反代償間歇完全 提前出現(xiàn)變異的P 波P R間期 0 12s提早出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)正常代償間歇多不完全 3 陣發(fā)性心動過速連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上期前收縮稱陣發(fā)性心動過速 其特點(diǎn)是突然發(fā)作 突然停止 發(fā)作時心率一般在160 220次 分 持續(xù)數(shù)秒 數(shù)分鐘至數(shù)小時 少數(shù)可持續(xù)數(shù)天 數(shù)周甚至數(shù)月 與期前收縮一樣分為房性 交界性和室性三種 因房性和交界性有時在心電圖上難以分辨 統(tǒng)稱為室上性心動過速 頻率 160 250次 min 律齊QRS波群形態(tài)基本正常發(fā)作時 可伴有繼發(fā)性ST T改變 室上性陣發(fā)性心動過速 陣發(fā)性室性心動過速 心室率為140 220次 min 律可稍不齊QRS波群寬大畸形 時間 0 12s多無P波可伴有繼發(fā)性ST T改變 4 撲動與顫動撲動與顫動是頻率比陣發(fā)性心動過速更快的異位節(jié)律 心房撲動 P波消失 代之以波幅一致 間距勻齊的F波 250 350次 min心室律 規(guī)則或不規(guī)則 QRS波群 正常 心房顫動 P波消失 代之以大小 形態(tài) 間距均不等f波 350 600次 min心室律 絕對不齊 QRS波群 基本正常 心室撲動 P QRS與T波消失 代之以連續(xù) 快速 較勻齊的大振幅波頻率 200 250次 min 心室顫動 P QRS與T波消失 代之以形態(tài) 節(jié)律極不規(guī)則的連續(xù)的小振幅波 頻率 250 500次 min 5 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯是指激動由心房傳導(dǎo)到心室的過程中出現(xiàn)了阻礙 造成傳導(dǎo)延緩或中斷 是最常見的一種傳導(dǎo)阻滯 根據(jù)阻滯程度分為三度 一度房室傳導(dǎo)阻滯 P R間期延長 PR間期 0 20s無QRS波群脫落 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期逐漸延長 直至發(fā)生QRS脫漏QRS波群正常 二度 型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期固定不變 可正常亦可延長 部分P波后無QRS波群QRS波群正常 三度房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS波群無關(guān) PP間距與RR間距保持恒定心房率 心室率 五 電解質(zhì)紊亂 藥物對心電圖的影響 1 高血鉀高血鉀的心電圖特點(diǎn)為T波高尖 基底部變窄 雙肢對稱 稱 帳蓬T 隨著血鉀進(jìn)一步增高 還可出現(xiàn)P波降低甚至消失 QRS波群增寬 心律失常 如心室撲動 顫動等 心室停搏 2 低血鉀低血鉀的心電圖特點(diǎn)為U波增高 甚至與T波融合在一起 稱 T U融合 Q T間期延長 有時為Q U間期 ST段下移 T波低平或倒置 各種心律失常 高血鉀 低血鉀 3 洋地黃對心電圖的影響洋地黃作用 是服用洋地黃后的心電圖改變 并不意味有洋地黃中毒 心電圖改變?yōu)橐訰波為主的導(dǎo)聯(lián)上 T波低平 雙向或倒置 ST段呈斜型下移 ST T融合呈 魚鉤樣改變 Q T間期縮短 洋地黃效應(yīng) 小結(jié)心電圖是一門經(jīng)驗科學(xué) 重在實(shí)踐 初學(xué)者首先要掌握心電圖的導(dǎo)聯(lián)連接方式 各波段 間期的正常值和所代表的意義 才能識別正常心電圖 竇性心律失常 期前收縮 陣發(fā)性心動過速 心房 心室的撲動與顫動 心肌缺血 心肌梗死和房室肥大是常見異常心電圖 應(yīng)作重點(diǎn)學(xué)習(xí) 盡管心電圖在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛 但對于診斷心臟疾病也不是萬能的 如對心臟病不能作出病因和功能診斷 因此應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析 目標(biāo)檢測一 填空題1 心房除極產(chǎn)生波 心室除極產(chǎn)生波 心室復(fù)極產(chǎn)生波 2 P R間期代表激動從傳導(dǎo)至所需的時間 3 竇性心律時 導(dǎo)聯(lián)P波方向為 aVR導(dǎo)聯(lián)P波方向為 4 寫出下列導(dǎo)聯(lián)R波最高值 aVR aVL aVF V1 V5 5 一度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征為 二 單項選擇題1 當(dāng)走紙速度為25mm s時 每小格代表 A 0 01sB 0 02sC 0 03sD 0 04sE 0 05s2 正極置于左鎖骨中線第五肋間的導(dǎo)聯(lián)是 A V1B V2C V3D V4E V53 心電軸正常變動范圍為 A 0 90 B 0 110 C 0 30 D 0 90 E 0 110 4 P R間期延長見于 A 第一度房室傳導(dǎo)阻滯B 第二度莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯C 第二度莫氏 型房室傳導(dǎo)阻滯D 第三度房室傳導(dǎo)阻滯E 右