腦梗死護(hù)理診斷.ppt

腦梗死護(hù)理診斷及護(hù)理措施廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)科林淑惠 護(hù)理診斷1 軀體移動(dòng)障礙2 吞咽障礙3 語(yǔ)言溝通障礙4 焦慮 1 軀體移動(dòng)障礙與肢體癱瘓有關(guān)措施 1 生活護(hù)理 保持床單位整潔 干燥 無(wú)渣屑 減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激 協(xié)助定時(shí)翻身 排背 按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位 每天全身溫水摖拭1 2次 促進(jìn)肢體血液循環(huán) 增進(jìn)睡眠 注意口腔衛(wèi)生 保持口腔清潔 協(xié)助病人洗漱 進(jìn)食 如廁 沐浴和穿脫衣服等 增進(jìn)舒適感和滿足病人的基本生活需要 2 運(yùn)動(dòng)障礙的病人要防止跌倒 確保安全 床鋪要有保護(hù)性床欄 走廊 廁所要有扶手 以方便病人起坐 扶行 地面要保持平整干燥 防濕 防滑 去除門檻 呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭隨手可及處 上肢肌力下降的病人不要自行打開(kāi)水或用熱水瓶倒水 防止?fàn)C傷 行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者 選用三角手仗等合適的輔助工具 并有人陪護(hù) 防止受傷 教學(xué)內(nèi)容 概念分類腦血栓形成腦栓塞 腔隙性腦梗塞 腦分水嶺梗塞 概念 腦梗死 cerebralinfarctionCI 系各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷 局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損 腦血栓形成 一 概念八 護(hù)理評(píng)估二 病因和發(fā)病機(jī)制九 常用護(hù)理診斷三 病理和病理生理十 護(hù)理目標(biāo)四 臨床表現(xiàn)十一 護(hù)理措施五 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查十二 護(hù)理評(píng)價(jià)六 診斷要點(diǎn)十三 其他護(hù)理診斷七 治療要點(diǎn)十四 保健指導(dǎo) 一 概念 腦血栓形成 cerebralthrombosis 即動(dòng)脈血栓性腦梗死 是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓 造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷 局部組織發(fā)生缺血 缺氧 壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征 二 病因與發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊脫落 管壁潰瘍 plt粘附 血栓 促進(jìn)管腔狹窄 血壓下降 血流緩慢 脫水 三 病理與病理生理 病理分期 梗死后 超早期 1 6h 急性期 6 24h 壞死期 24 48h 軟化期 3d 3W 恢復(fù)期 3 4W后 三 病理與病理生理 病理生理缺血半影區(qū) 半暗帶 IP 梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的部分血流灌注區(qū) 治療時(shí)間窗 卒中發(fā)生后最有效的治療時(shí)間 6h之內(nèi) 四 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓 糖尿病者 安靜或休息狀態(tài)發(fā)病 部分有前驅(qū)癥狀 肢體麻木 無(wú)力等 起病緩慢 癥狀在數(shù)小時(shí)到3天達(dá)高峰 多無(wú)頭痛 嘔吐 昏迷等全腦癥狀 四 臨床表現(xiàn) 臨床類型完全型卒中 completestroke 進(jìn)展型卒中 progressivestroke 緩慢進(jìn)展型卒中 大塊梗死型卒中 大面積梗死 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 四 臨床表現(xiàn) 特別提示 因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見(jiàn)表現(xiàn)為 失語(yǔ) 偏癱 偏身感覺(jué)障礙 五 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 頭顱CT24 48h后出現(xiàn)低密度影像 腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈炎 狹窄和閉塞部位 血生化血糖 血脂 血流變等 腦血栓形成所致低密度影像 五 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腦脊液非必檢項(xiàng)目 外觀正?；蜓?出血性梗死 壓力正常或增高 大面積梗死 六 診斷要點(diǎn) 50歲以上高血壓 糖尿病 高血脂 高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位癥狀而無(wú)全腦癥狀頭顱CT呈低密度影像 七 治療要點(diǎn) 急性期 溶栓時(shí)間 發(fā)病后6h以內(nèi) 藥物 尿激酶 鏈激酶 t PA 年齡 75歲 無(wú)明顯意識(shí)障礙 發(fā)病 6h 癱瘓肢體肌力 3級(jí) 排除TIA CT排除腦出血而低密度影尚未出現(xiàn) 無(wú)出血性疾病或出血素質(zhì) 七 治療要點(diǎn) 急性期 調(diào)整血壓高血壓 收縮壓 220mmHg 卡托普利維持血壓于180 100mmHg 低血壓 生脈飲 參脈注射液等適當(dāng)升血壓 七 治療要點(diǎn) 急性期 控制腦水腫腦水腫高峰期為病后48h 5d 20 甘露醇 10 復(fù)方甘油 速尿 白蛋白 重者予20 甘露醇 地塞米松10mg靜脈點(diǎn)滴 七 治療要點(diǎn) 急性期 改善微循環(huán)低分子右旋糖酐 急性期 抗凝肝素 華法令 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 以防出血 七 治療要點(diǎn) 急性期 血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)間 發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后 常用藥物 尼莫地平 尼卡地平 鹽酸氟桂嗪 西比靈 引起問(wèn)題 加重腦水腫 降低病變區(qū)血流量 七 治療要點(diǎn) 急性期 高壓氧促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成 反盜血 增強(qiáng)腦組織有氧代謝 急性期 抗血小板聚集腸溶阿司匹林 雙嘧達(dá)莫 七 治療要點(diǎn) 急性期 腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿 腦活素 心腦通 都可喜等 丹參 川芎嗪 脈絡(luò)寧 黃芪 急性期 手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù) 顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)及開(kāi)顱減壓術(shù)等 七 治療要點(diǎn) 恢復(fù)期促進(jìn)康復(fù) 按摩 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 針灸 理療 功能訓(xùn)練 預(yù)防性用藥 腸溶阿司匹林 尼莫地平 維生素E 八 護(hù)理評(píng)估 病史病因和誘因 主要及其伴隨癥狀 高危因素 身體評(píng)估生命體征 意識(shí)和精神狀態(tài) 肌力和肌張力 語(yǔ)言功能等 輔助檢查血糖 血脂 血流變 頭顱CT等 九 常用護(hù)理診斷 軀體移動(dòng)障礙與神經(jīng)細(xì)胞損害有關(guān) 吞咽障礙與肢體癱瘓和認(rèn)知障礙有關(guān) 語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān) 十 護(hù)理目標(biāo) 病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài) 十 護(hù)理目標(biāo) 病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài) 十三 其他護(hù)理診斷 焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān) 有廢用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān) 知識(shí)缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識(shí) 十四 保健指導(dǎo) 積極治療原發(fā)病控制高危因素調(diào)節(jié)飲食緩慢變換體位適度體育活動(dòng)康復(fù)治療知識(shí)和自我護(hù)理的方法 腦栓塞 一 概念 腦栓塞 crerbralembolism 各種栓子 固體 氣體 隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙 又稱栓塞性腦梗死 enbolisinfarction 占腦梗死的15 二 病因 心源性 最常見(jiàn) 60 75 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫 感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死 非心源性粥樣斑塊 脂肪栓 氣栓 菌栓 癌栓 來(lái)源不明約30 腦栓塞不能確定病因 三 病理 與腦血栓形成基本相同但具有以下特點(diǎn)梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫 同時(shí)有其他部位 肺 脾 腎 栓塞表現(xiàn) 腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重 合并出血性梗死的機(jī)率高 30 左右 四 臨床表現(xiàn) 見(jiàn)于各年齡組多于活動(dòng)中發(fā)病且常無(wú)前驅(qū)癥狀起病急 癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰偏癱 失語(yǔ) 偏身感覺(jué)障礙和意識(shí)障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn) 五 輔助檢查 頭顱CT栓塞后24 48h出現(xiàn)低密度影像 腦脊液壓力正?；蛟龈?大面積 外觀正?；蜓?出血性 心電圖原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn) 六 診斷要點(diǎn) 突發(fā)偏癱一過(guò)性意識(shí)障礙其他部位栓塞史心臟病史 七 治療要點(diǎn) 與腦血栓形成基本相同但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)及早溶栓并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 感染性栓塞禁行溶栓或抗凝 長(zhǎng)期抗凝或抗血小板聚集治療 5